Pobierz prezentację
Pobieranie prezentacji. Proszę czekać
OpublikowałJustyna Szczepaniak Został zmieniony 8 lat temu
1
Leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe u kobiet w ciąży Czy korzyści przeważają nad ryzykiem? Wiktor Kuliczkowski Klinika Kardiologii Uniwersytecki Szpital Kliniczny Wrocław
2
Skala problemu W uprzemysłowionych krajach Zachodu 0,2– 4,0% wszystkich ciąż jest powikłanych chorobami układu sercowo-naczyniowego Ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo- naczyniowego wzrasta z wiekiem kobiet i obecnością czynników ryzyka Choroba serca matki jest główną przyczyną śmierci kobiet w ciąży Weiss B.M. i wsp. Am. J. Obstet. Gynecol.1998; 179: 1643–1653.
3
Czynniki ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych u matki Skala ryzyka według badania CARPREG ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych 0 pkt – 5% 1 pkt – 27% >1 pkt – 75% Siu S.C. i wsp. Circulation 2001
4
Matczyne czynniki ryzyka powikłań noworodkowych Wyjściowa klasa NYHA>II lub sinica Zwężenie wypływu z lewej komory Palenie w ciąży Ciąża mnoga Stosowanie doustnych antykoagulantów w ciąży Mechaniczna proteza zastawkowa
5
Zmiany układu krzepnięcia w ciąży ↑ stężenie czynników krzepnięcia ↑ stężenie fibrynogenu ↑ aktywność płytek ↓ aktywność fibrynolityczna ↑ gotowość zakrzepowa ↑ ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych
6
Leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe u kobiet w ciąży Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Choroba wieńcowa i ostre zespoły wieńcowe Protezy zastawkowe Migotanie przedsionków Nadciśnienie płucne Wrodzone/nabyte wady serca
7
Leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe w ciąży LekiKategoria FDA Przenikanie przez łożysko Przenikanie do mleka matki Działania niepożądane ASABTakNieNieznany wpływ teratogenny UFHBNie Osteoporoza, małopłytkowość LMWHBNie Osteoporoza, małopłytkowość KlopidogrelCNieznane Brak informacji na temat stosowania w ciąży AcenokumarolDTak Embriopatia, krwawienia WarfarynaDTakTak (10%)Embriopatia, krwawienia
8
Kardiologia Polska 2011
9
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ZChZZ) Częstość występowania 0,05-0,20% wszystkich ciąż Zatorowość płucna - 1,56 zgonu / 100.000 ciężarnych Najczęstsza bezpośrednia przyczyna zgonu matek Łączna śmiertelność w ZChZZ - 3,5% U połowy kobiet stwierdza się trombofilię lub dodatni wywiad w przeszłości
10
Stratyfikacja ryzyka ZChZZ
11
Postępowanie Lek z wyboru LMWH – dawka dostosowana do masy ciała Ryzyko nawrotu do 12,4% bez leczenia do 2,4% z leczeniem
12
Ostra zakrzepica żył głębokich LMWH – dostosowane do masy ciała w dawkach terapeutycznych
13
Zatorowość płucna ESC 2009
14
Zatorowość płucna D-Dimer + test uciskowy + UKG Leczenie zatorowości niewysokiego ryzyka LMWH (anty-Xa 4-6 godzin po podaniu 0,6-1,2jm/ml) UFH (podwyższenie APTT o 1,5-2,5 x) Ryzyko nawrotu 1,15% Ryzyko krwawienia 1,98% Leczenie zatorowości wysokiego ryzyka Tromboliza Krwawienie 8% Utrata ciąży 6% Przedwczesne urodzenia 6%
15
Choroba wieńcowa i ostre zespoły wieńcowe Nie istnieją dowody na zwiększone ryzyko powstawania wrodzonych malformacji, upośledzenia umysłowego, ograniczenia wzrostu lub utraty ciąży w przypadku dawki promieniowania dla płodu nieprzekraczającego 50 mGy
16
Choroba wieńcowa i ostre zespoły wieńcowe OZW w ciąży 3-6/100.000 Standardowe czynniki ryzyka oraz Stan przedrzucawkowy Rzucawka Trombofilia Infekcje w połogu Ciężkie krwawienie po porodzie Śmiertelność 5-10% Najczęstsza przyczyna – rozwarstwienie naczynia Najczęstsza lokalizacja - LAD
17
Circulation 2014
18
PCI LAD + 3 stenty
19
Postępowanie w OZW w ciąży
20
Leczenie OZW w ciąży ASA 300mg / 75mg Klopidogrel 600mg / 75 mg Stent metalowy (BMS) Jak najkrótsze stosowanie klopidogrelu Około zabiegowo - UFH
21
Protezy zastawkowe Konieczność stosowania leków przeciwzakrzepowych zwiększa ryzyko śmiertelności i chorobowości matki i dziecka
22
Ryzyko matki Ryzyko skrzeplin na zastawce mechanicznej i śmiertelność 3,9% (OAC) – śmiertelność 2% 9,2% (OAC+UFH) – śmiertelność 4% 33% (UFH) – śmiertelność 15% 9% (LMWH przy anty-Xa 0,8-1,2 j/ml) Brak dowodów na przewagę UFH/LMWH nad OAC w I trymestrze Żadna LMWH nie została zarejestrowana do stosowania w ciąży u kobiet z mechanicznymi zastawkami serca
23
Ryzyko położnicze i ryzyko dziecka OAC przechodzą przez łożysko i powodują embriopatię (0,6-10%) gdy stosowane w I trymestrze Ryzyko ↓ warfaryna < 5mg/dobę Ryzyko ↑ warfaryna > 5mg/dobę
24
Postępowanie Nie zaleca się stosowania UFH/LMWH przez całą ciążę II & III trymestr OAC INR co tydzień I trymestr UFH APTT 2x>normy LMWH anty-Xa 4-6 godzin po dawce 0,8-1,2 j/ml LMWH - cotygodniowe modyfikowanie dawki względem masy ciała i poziomu anty-Xa OAC przez całą ciążę gdy Warfaryna < 5 mg/dobę Acenokumarol < 2 mg/dobę
26
Migotanie przedsionków związane z wadą zastawkową Wysokie ryzyko zatorowości LMWH - I & III trymestr OAC - II trymestr INR 2,0-2,5
27
Migotanie przedsionków niezwiązane z wadą zastawkową ESC 2012
28
Migotanie przedsionków niezwiązane z wadą zastawkową Skala CHA 2 DS 2 -VASc Skala HAS-BLED ESC 2012
29
Migotanie przedsionków niezwiązane z wadą zastawkową LMWH – I & III trymestr OAC – II trymestr ASA i/lub klopidogrel - niezalecane
30
Nadciśnienie płucne Wrodzone i nabyte wady serca Nadciśnienie płucne Zespół Eisenmengera Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej Zwężenie zastawki mitralnej
31
Nadciśnienie płucne Pierwotne nadciśnienie płucne Nadciśnienie płucne związane z chorobą lewego serca Nadciśnienie płucne związane z chorobą płuc Nadciśnienie płucne zakrzepowo-zatorowe
32
Nadciśnienie płucne Śmiertelność matek 17-33% Przeżywalność noworodków 87-89%
33
Nadciśnienie płucne Kontynuować leczenie przeciwzakrzepowe jeśli było rozpoczęte przed zajściem w ciążę Indywidualna ocena pacjentki Raczej tak w pierwotnym nadciśnieniu płucnym i nadciśnieniu płucnym zakrzepowo-zatorowym
34
Nadciśnienie płucne W pierwszej kolejności LMWH UFH W dalszej kolejności OAC
35
Zespół Eisenmengera Śmiertelność matek 20-50% Prawdopodobieństwo urodzenia żywego płodu <12% gdy saturacja krwi <85%
36
Zespół Eisenmengera Podwyższone ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych Indywidualnie dobrane leczenie przeciwzakrzepowe
37
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej Powikłania zakrzepowo-zatorowe do 5% przypadków Częstsze zaburzenia rytmu u pacjentek z późną/brakiem korekcji wady i >30r.ż. W przypadku dłuższego unieruchomienia wskazana profilaktyka zakrzepicy - LMWH
38
Zwężenie zastawki mitralnej Migotanie przedsionków występuje u <15% pacjentek Śmiertelność <3% Leczenie przeciwzakrzepowe Umiarkowane i ciężkie zwężenie zastawki mitralnej z samo kontrastowaniem krwi w lewym przedsionku Migotanie przedsionków (utrwalone, napadowe) Powiększenie lewego przedsionka Niewydolność serca
39
Podsumowanie Choroby serca w ciąży niosą zwiększone ryzyko dla matki i dziecka Leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe w ciąży niesie zwiększone ryzyko dla matki i dziecka Korzyści z leczenia przeważają nad ryzykiem zaniechania leczenia przeciwkrzepliwego w większości przypadków Obecne zalecenia oparte na opinii ekspertów dają jedynie wskazówki co do możliwego postępowania W ostatecznej decyzji niezbędna jest indywidualna ocena pacjentki przez ginekologa i kardiologa
Podobne prezentacje
© 2024 SlidePlayer.pl Inc.
All rights reserved.