Kobieta w ciąży z zaburzeniami rytmu serca – czy strach ma wielkie oczy? dr n. med. Katarzyna Mitręga Katedra Kardiologii,Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii.

Prezentacja na temat: "Kobieta w ciąży z zaburzeniami rytmu serca – czy strach ma wielkie oczy? dr n. med. Katarzyna Mitręga Katedra Kardiologii,Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii."— Zapis prezentacji:

1 Kobieta w ciąży z zaburzeniami rytmu serca – czy strach ma wielkie oczy? dr n. med. Katarzyna Mitręga Katedra Kardiologii,Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii SUM Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

2 Czy płeć odgrywa rolę w arytmologii ?

3 Gender w arytmologii Kobiety cechuje... Podstawowa czynność serca Czas powrotu rytmu zatokowego (SNRT) QTc Zespół LQT, indukowany lekami TdP SCD Nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT)

4 Zmiany adaptacyjne towarzyszące ciąży Ciąża – zmiany hemodynamiczne Objętość krążącej krwi (40%) Stężenie katecholamin Wrażliwość receptorów adrenergicznych rzut serca 2x Naprężenie mięśniówki komór/przedsionków Objętości końcowoskurczowe

5 Gender w arytmologii ? HORMONY???

6 Zmiany adaptacyjne towarzyszące ciąży Ciąża – zmiany hormonalne Estrogen β-gonadotropina kosmówkowa Zmiana aktywności kanałów jonowych (Ca i Na)

7 EKG w ciąży PP PQ QRSQT

8 EKG w ciąży Rotacja serca (powiększona macica) Zmiana osi QRS (lewogram) Rozciągnięcie ścian/katecholaminy Przedwczesne pobudzenia nadkomorowe i komorowe

9 Czy ciążą jest pro-arytmiczna? Prawdopodobnie TAK, ale Objawy Nasilenie (objawowość?) niegroźnych arytmii Objawowości w WPW (?), AVNRT (?), RVOT (?)

10 Objawy arytmii u ciężarnych Osłabienie Niepokój Duszność Zawroty głowy Bóle w klatce piersiowej Zasłabnięcie Utrata przytomności Kołatanie serca/palpitacje

11 Objawy arytmii u ciężarnych Kołatanie serca – jedna z najczęstszych przyczyn wizyty u lekarza 110 objawowych ciężarnych 52 kontrola SVPDs VPDs VPDs/24h >50 VPDs/h 56%58% 59%50% 3.200678 22% 2% Tylko 10% objawowych epizodów było skorelowanych z obecnością arytmii w holterze (w większości sinus tachy) Shotan A, AmJCardiol 1997

12 Diagnostyka arytmii u ciężarnych Objawowość ? (skala EHRA) Rodzaj arytmii? Obecność/stopień uszkodzenia/wada serca?

13 Diagnostyka arytmii u ciężarnych Wywiad (rodzaj, nasilenie objawów), bad fizykalne EKG (WPW, QT, Brugada, inne) UKG (morfologia/funkcja serca) Holter EKG, 12-odpr Holter, 7-dniowy Holter, event-Holter Implantable-loop recorder? Test wysiłkowy ? (mały wysiłek, monitorowanie HR płodu) Inwazyjne EPS? (inwazyjne, promieniowanie)

14 Leczenie ciężarnych z arytmią Obserwacja Farmakoterapia Inwazyjne

15 Leczenie ciężarnych z arytmią Obserwacja – zdecydowana większość Upewnienie ciężarnej o braku zagrożenia Unikanie stymulantów (kofeina, alkohol, nikotyna) Manewry wzmagające napięcie n. X (SVT - WPW/AVNRT)

16 Leczenie ciężarnych z arytmią Farmakoterapia Większość leków przeciwskazana!!!!

17 Leczenie ciężarnych z arytmią Farmakoterapia Znajdują zastosowanie: BBA (Propranolol, Metoprolol, Sotalol), Digoxin, Adenozyna, Lidokaina, Flekainid

18 Leczenie ciężarnych z arytmią Farmakoterapia – jeśli nie można jej uniknąć: włącz lek najpóźniej jak się da (największa teratogenność - pierwsze 8 tygodni) stosuj najmniejszą efektywną dawkę monitoruj często EKG i stężenie leku w ciąży na stężenie w osoczu wpływa: wzrost ukrwienia nerek/klirensu nerkowego zwiększenie objętości krwi krążącej szybszy metabolizm wątrobowy zwiększona reabsorpcja jelitowa

19 Leczenie ciężarnych z arytmią Ablacja Ablacje SVT wykonać przed ciążą Kazuistyka w ciąży Jedynie w bardzo objawowych/ niestabilnych, nawracających, opornych na leki arytmiach Jeżeli ablacja niezbędna – wykonać w II trymestrze Stosować pulsowe promieniowanie RTG z osłonami na brzuch

20 Leczenie ciężarnych z arytmią Implantowalny defibrylator-kardiowerter (ICD) Rozrusznik serca Kazuistyka w ciąży Jedynie w złośliwych (zagrażających życiu) arytmiach komorowych/zaburzeniach przewodnictwa Jeżeli implantacja niezbędna – wykonać w II trymestrze Stosować pulsowe promieniowanie RTG z osłonami na brzuch (implantacja elektrod pod kontrolą UKG?)

21 Pacjentka z ICD/PM planuje zajść/zachodzi w ciążę ICD lub rozrusznik serca NIE stanowią przeciwskazania do zajścia w ciążę!!! ICD lub rozrusznik serca NIE stanowią przeciwskazania do PSN!!! ICD – PSN – kontrola, nie przeprogramowywać cięcie cesarskie – wyłączyć detekcję arytmii, terapie antyarytmiczne (kardiomonitor,kardiolog) PM u zależnych od stymulacji PSN – kontrola, nie przeprogramowywać cięcie cesarskie – tryb asynchroniczny

22 Najczęstsze rodzaje arytmii

23 SVT (AVNRT/WPW) Występowanie w ciąży? Ciąża może nasilać objawy Tawan et al, Am J Card 1993: 34% wzrost ryzyka SVT de novo 29% zaostrzenie epizodów SVT

24 SVT (AVNRT/WPW) Postępowanie Zabiegi wzmagające napięcie n. X Adenozyna i.v. (bezpieczna w II i III trym brak danych w I trym) Propranonol lub Metoprolol i.v. (Verapamil - BP) Kardiowersja

25 SVT (AVNRT/WPW) Postępowanie przewlekle Obserwacja, chyba że epizody SVT bardzo częste bardzo źle tolerowane niestabilne hemodynamicznie B-bloker, Digoxin Sotalol, Flekainid, Propafenon Ablacja RF Jawna prekscytacja

26 Trzepotanie/migotanie przedsionków Rzadko występuje w ciąży Zwykle u pacjentek z: wrodzoną wadą serca hypertyreoidyzmem wadą zastawkową

27 Trzepotanie/migotanie przedsionków Postępowanie B-Bloker lub Digoxin w celu kontroli częstości Kontrola rytmu – kardiowersja (ale wtedy do 48h) Jeśli antykoagulacja – Heparyna (UHF/LMWH) VKA – teratogenne (zwłaszcza do 13 tyg) krwawienia do OUN płodu (INR płodu może być INR matki)

28 Arytmie komorowe Zwykle idiopatyczne i łagodne Jeżeli złośliwe, zwykle u pacjentek z: Kardiomiopatią okołoporodową Kardiomiopatią przerostową Chorobą wieńcową Chorobą reumatyczną (stenoza aortalna) Wrodzoną wadą serca LQT, ARVD UKG (strukturalnie zdrowe serce?) EKG (choroba „elektryczna”?)

29 Arytmie komorowe Łagodne arytmie komorowe Najczęściej RVOT (LBBB+oś w dół)

30 Arytmie komorowe Łagodne arytmie komorowe RVOT – postępowanie Zwykle nie leczymy Jeśli bardzo częste i bardzo objawowe – B-bloker, Werapamil

31 Arytmie komorowe Złośliwe arytmie komorowe Postępowanie Kardiowersja (50-100J 360-400J) – NIESTABILNE/STABILNE Sotalol i.v. – STABILNE (ew. Procainamid, Ajmalina) Nie używamy Cordarone!!! (chyba że nie ma innej możliwości) Profilaktyka – B-bloker Sotalol, Flekainid, Propafenon Implantacja ICD !!!! (jeśli brak odwracalnej przyczyny)

32 Czy faktycznie, strach ma wielkie oczy?

33 Wnioski Palpitacje są częstą dolegliwością w ciąży, ale zwykle nie są związane z istotną arytmią Ciąża predysponuje do nasilenia pewnych typów arytmii Zdecydowana większość z nich jest łagodna i nie wymaga terapii Większość leków jest przeciwskazana w ciąży (najbezpieczniejsze – B-bloker, Digoxin) Groźne arytmie występują skrajnie rzadko – ale po ich stwierdzeniu nie można zaniechać terapii!!!!

34 Dziękuję za uwagę