Stabilna choroba wieńcowa – nowe zalecenia ESC 2013. Stefan Grajek Poznań.

Prezentacja na temat: "Stabilna choroba wieńcowa – nowe zalecenia ESC 2013. Stefan Grajek Poznań."— Zapis prezentacji:

1 Stabilna choroba wieńcowa – nowe zalecenia ESC 2013. Stefan Grajek Poznań

2 Przeżycie w grupie leczonej zachowawczo (CASS) 90% 90% Nie stosowano OMT, u 75% chorych EF powyżej 50% Populacja 1975 -1979 Mayo Registry (2010) DES w stabilnej chorobie wieńcowej. Śmiertelność wewnatrzszpitalna 0,1%, Sukces zabiegu 97%. Śmiertelność po 4 latach 10% Przeżywalność w obu grupach ( CABG vs MT) niemal identyczna Wniosek ; CABG w grupie MT tylko w przypadku zaostrzenia obj. klinicznych Rokowanie w stabilnej chorobie wieńcowej

3 Śmiertelność całkowita Śmiertelność sercowa Zawał serca Rewaskularyzacja Pursanani et al. Circulation 2012 ANALIZOWANE ZDARZENIA KLINICZNEANALIZOWANE ZDARZENIA KLINICZNE NIE RÓŻNICOWAŁY ISTOTNIE PCI I OMTNIE RÓŻNICOWAŁY ISTOTNIE PCI I OMT DOLEGLIWOŚCI DŁAWICOWE BYŁY DOLEGLIWOŚCI DŁAWICOWE BYŁY ISTOTNIE RZADSZE W GRUPIE PCI ISTOTNIE RZADSZE W GRUPIE PCI

4 Arch Inter Med. 2012 Mortality Non fatal MI Revascularization Persistent angina NS

5 OR95% CIP Value Death0.900.71-1.160.42 Nonfatal MI1.240.99-1.560.06 Repeat Revascularization 0.640.35-1.170.14 Angina0.910.57-1.440.67 Meta-analysis: PCI Adds No Benefit to Medical Therapy in Patients with Proven Ischemia Friday, December 06, 2013 TCT Sterigopoulos K., Boden P., et al. JAMA Int Med.2014 in press Table 1. Clinical Outcomes: PCI Plus Medical Therapy vs. Medical Therapy Alone MASS II Hambrecht et al COURAGE BARI 2D FAME 2 N = 2016 vs. 2048 5 lat obserwacji We wszystkich badaniach: Statyny, ACE-I, BB-blokery

6 Coronary Heart Disease vs Ischemic Heart disease Marzilli M et al. JACC 2012

7 Czynniki decydujące o wyborze leczenia Objawy kliniczne; CCS 0-IV Objawy kliniczne; CCS 0-IV Leczenie farmakologiczne; rutynowe vs optymalne Leczenie farmakologiczne; rutynowe vs optymalne Ocena ryzyka rocznej śmiertelności sercowo- naczyniowej: małe ( 3%). Test wysiłkowy, SPECT, ECHO Ocena ryzyka rocznej śmiertelności sercowo- naczyniowej: małe ( 3%). Test wysiłkowy, SPECT, ECHO Ocena zmian naczyniowych w koronarografii Ocena zmian naczyniowych w koronarografii

8 Eur Heart J 2013

9 Śmiertelność 30 dniowa Powikłania krwotoczne Joyal CF et al. Am J Cardiol 2012 Metaanaliza :porównanie dostępu przez tętnicę promieniową vs udową. promieniową vs udową.

10 Comparison with subject with normal CK-MB. 1,7% 2,7% 7,4% Elevation CK-MB > ULN 1-3x 3-5x >5x Risk of one year mortality. Ioannidis J et al.. JACC 2003;42:1406 Meta-analyssis over 23 000 subjects with (Meta-analyssis over 23 000 subjects with stable angina)

11 CCSIII,CCSIV Wysokie ryzyko >3%/rok Niedokrwienie > 10-15% LM3VD Prox. LAD Eur Heart J 2013 Zakrzepica w stencie, konieczność DAPT Uszkodzenie dużych tętnic, zator/udar, niewydolność nerek

12 N = 397 073 37,6% Stenotic diameter > 70% 31,5%24,6%43,9% BezobjawówObjawynietypowe CCS I II Objawy kliniczne American College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry. Chorzy z podejrzeniem choroby niedokrwiennej. Patel et al. NEJM 2010 Objawy kliniczne 60 - 70% 60 - 70%

13 98,6% 50,4% 38,0% 11,6% ACS Poprawność zastosowania PCI w chorobie niedokrwiennej. niedokrwiennej. Właściwe Niejasne Niewłaściwe 72 911 54 988 16 838 72 911 54 988 16 838 Właściwe 355 417 355 417 Przewlekła choroba niedokrwienna 144 737 Chan P. et al. JAMA 2011 National Cardiovascular Data Registry NCDR

14 13,2% 13,2% 33,5% 53,8% 66,8% Objawy CCS I Bez dolegliwości 35,6% 90,7% 71,6% 100,0% Nieinwazyjne testy Pośrednie ryzyko Niskie ryzyko Niejasne wskazania zastosowania PCI Niewłaściwe zastosowanie PCI Chan P. et al. JAMA 2011

15 32,2% 42,3% 83,5% 95,8% 95,8% Niejasne wskazania zastosowania PCI Niewłaściwe zastosowanie PCI Chan P. et al. JAMA 2011 57,9% 62,5% 90,7% 93,9% Leczenie Jeden lek Bez leków Naczynia wieńcowe Dwa naczynia Jedno naczynie 1.Bezobjawowi lub skąpoobjawowi. 2.Małe lub pośrednie ryzyko w testach nieinwazyjnych. testach nieinwazyjnych. 3.Nie leczeni lub leczeni nieodpowiednio. 4.Choroba jednego lub dwóch naczyń.

16 Sizable Reduction in PCI Use, Geographic Variation for Stable Disease After COURAGE Table 1. Age- and Sex-Adjusted Rates of PCI by Utilization Tertile Over Time Rate Per 1,000 Residents > 40 Years 20062008% ChangeP Value Stable Disease Lowest Middle Highest 1.18 0.55 1.09 1.96 0.89 0.46 0.97 1.27 -25% -18% -11% -35% < 0.001 0.003 0.041 < 0.001 ACS Lowest Middle Highest 1.35 0.91 1.38 1.80 1.23 0.82 1.37 1.52 -9% -10% -1% -16% < 0.001 0.001 0.859 < 0.001 Friday, December 27, 2013 TCT Mohan A., Fazel R., et al. Cir Cardiovasc Qual Outcomes 2013 on-line Rejestr USA 7 stanów, 526 szpitali Stabilna - 272 659, ACS - 333 196 Zmiany regionalne dla stabilnej choroby około 25% dla ACS bez większych zmian

17

18 PCI lub CABG u chorych z stabilna chorobą wiecową ESC 2013

19 Serruys P et al. JACC Interv 2012 Klasyfikacja chorych z chorobą niedokrwienna do rewaskularyzacji.

20 Algorytm wyboru rodzaju rewaskularyzacji u chorych stabilną chorobą wieńcową obejmującą pień lewej tętnicy i/lub chorobę trzech naczyń obejmującą pień lewej tętnicy i/lub chorobę trzech naczyń Serruys P et al. JACC Interv 2012 ?

21 Leczenie stabilnej choroby wieńcowej zawsze rozpoczynamy od agresywnego leczenia farmakologicznego. od agresywnego leczenia farmakologicznego. Skuteczność rewaskularyzacji CABG i/lub PCI mierzona przeżywalnością (rokowanie ) wzrasta ze stopniem zmian w tętnicach wieńcowych i rozległością współistniejacego niedokrwienia mięśnia sercowego Kluczowe znaczenie dla właściwej kwalifikacji chorych do rewaskularyzacji ma: odpowiedni moment w naturalnym przebiegu choroby odpowiedni moment w naturalnym przebiegu choroby (Objawy dławicowe, ocena ryzyka zgonu ), (Objawy dławicowe, ocena ryzyka zgonu ), właściwa ocena zmian naczyniowych i niedokrwienia mięśnia sercowego właściwa ocena zmian naczyniowych i niedokrwienia mięśnia sercowego właściwy wybór metody rewaskularyzacyjnej właściwy wybór metody rewaskularyzacyjnej Kongres PTK Wrocław 2013/

22 ↑29% stosowani a statyn

23 Medication Baseline1 Yr3 Yr5 YrBaseline1 Yr3 Yr5 Yr ACE inhibitor58%64% 66%60%62% ARB4%9%12%11%5%10%13%16% Statin86%93% 89%95%92%93% Other antilipid8%23%39%49%8%25%38%54% Aspirin96%95% 94% Beta - blocker85% 84%85%89% 86% Calcium chanel blocker40% 43%42%43%49%50%52% Nitrates*62%53%47%40%72%67%61%57% Angina free**12%66%72%74%13%58%67%72% n=2287 Optymalne leczenie farmakologiczne vs PCI *Wszystkie różnice istotne**Różnice istotne tylko w 1 i 3 roku choroba naczyń (%) : 1- 31 vs 30 2 - 39 vs 39 3 - 30 vs 31. cholesterol, RR, BMI - ns Boden W.E. et all NEJM 2007;356 PCI group (n=1149)Medical therapy group(n=1149) 94% - stent 95% indukowane niedokrwienie, CCS I lub II, 23% CCS III EF 60% vs 60%

24 Wpływ długotrwałego leczenia na wybrane cele terapeutyczne Treatment Targets Baseline 60 Months PCI +OMT OMT OMT SBP131 ± 0.77130 ± 0.66 124 ± 0.81 122 ± 0.92 DBP74 ± 0.33 70 ± 0.8170 ± 0.65 Total Cholesterol mg/dL 172 ± 1.37177 ± 1.41 143 ± 1.74 140 ± 1.64 LDL mg/dL 100 ± 1.17102 ± 1.22 71 ± 1.3372 ± 1.21 HDL mg/dL 39 ± 0.3939 ± 0.3741 ± 0.6741 ± 0.75 TG mg/dL 143 ± 2.96149 ± 3.03 123 ± 4.13 131 ± 4.70 BMI Kg/M² 28.7 ± 0.1828.9 ± 0.17 29.2 ± 0.34 29.5 ± 0.31 Moderate Activity (5x/week) 25% 42%36%

25 Wyniki procedur angiograficznych PCI was attempted on 1,688 lesions (in 1,077 patients), of whom 1,006 received at least 1 stent 590 patients (59%) received 1 stent and 416 (41%) received 2 or more stents 83 ± 14% 31 ± 34% 1.9 ± 8%Stenosis diameter was reduced from a mean of 83 ± 14% to 31 ± 34% in the 244 non-stented lesions, and from 82 ± 12% to 1.9 ± 8% in the 1,444 stented lesions 93% 89%Angiographic success (<20% residual stenosis by visual assessment) post-PCI was 93% and clinical success was 89% post-PCI.

26 Odpowiednia diagnostyka, agresywne i konsekwentne leczenie farmakologiczne może uchronić około 2/3 chorych z przewlekłą chorobą niedokrwienną przed koniecznością rewaskularyzacji.

27

28 Leczenie stabilnej choroby wieńcowej zawsze rozpoczynamy od agresywnego leczenia farmakologicznego. od agresywnego leczenia farmakologicznego. Skuteczność rewaskularyzacji CABG i/lub PCI mierzona przeżywalnością (rokowanie ) wzrasta ze stopniem zmian w tętnicach wieńcowych i rozległością współistniejacego niedokrwienia mięśnia sercowego Kluczowe znaczenie dla właściwej kwalifikacji chorych do rewaskularyzacji ma: odpowiedni moment w naturalnym przebiegu choroby odpowiedni moment w naturalnym przebiegu choroby (Objawy dławicowe, ocena ryzyka zgonu ), (Objawy dławicowe, ocena ryzyka zgonu ), właściwa ocena zmian naczyniowych i niedokrwienia mięśnia sercowego właściwa ocena zmian naczyniowych i niedokrwienia mięśnia sercowego właściwy wybór metody rewaskularyzacyjnej właściwy wybór metody rewaskularyzacyjnej Odpowiednia diagnostyka, agresywne i konsekwentne leczenie farmakologiczne może uchronić około 2/3 chorych z przewlekłą chorobą niedokrwienną przed koniecznością rewaskularyzacji. Kongres PTK Wrocław 2011

29 Stefan Grajek.................................................. Prezenter:.....Stefan Grajek..................................................  Oświadczam, że mam następujący(e) konflikt(y) interesów do ujawnienia:  Kontrakty badawcze: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….  Konsultacje: …SERVIER, ASTRA-ZENECA, BAYER, PFIZER, ABBOT BOEHRINGER – INGELHEIM, MERCK, BERLIN-CHEMIE  Zatrudnienie w firmie farmaceutycznej/sprzętowej: ……………………… ………………………………………………………………………………………………………....  Jestem właścicielm udziałów/akcji firmy medycznej: ……………………. ….………………………………………………………………………………………………………  Jestem właścicielem firmy medycznej: …………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….  Inne: …………………………………………………………………………………………………  Oświadczam, że nie mam żadnego potencjalnego konfliktu interesów do ujawnienia Deklaracja potencjalnego konfliktu interesów (w stosunku do obecnej prezentacji)

30 Każdego chorego ze stabilną chorobą niedokrwienną kieruję do koronarografii. Debata; Stefan Grajek Czy ? Nie – nie każdego