63% pacjentów krytycznie chorych jest niedożywiona Leczenie żywieniowe 63% pacjentów krytycznie chorych jest niedożywiona Pacjenci oddziałów OIOM najczęściej wymagają interwencji żywieniowej W tej grupie znajdują się chorzy po dużych urazach, wypadkach komunikacyjnych, po dużych operacjach z powikłaniami Z ciężkimi stanami zapalnymi.

Odpowiedź metaboliczna na uraz, posocznicę, nowotwór Katabolizm białka (260g AA/24h = 1 kg masy mięśniowej) Produkcja cytokin prozapalnych IL 1, IL 6, TNF (nadregulacja ) Zaburzenia obrotu i metabolizmu glukozy (insulinooporność) Zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej

Cel leczenia żywieniowego w OIT Ograniczenie negatywnego bilansu azotowego, energetycznego i utraty masy mięśniowej Podtrzymanie czynności życiowo ważnych narządów i układów Przyspieszenie procesu zdrowienia Modyfikacja procesów metabolicznych (glutamina, omega 3)

NRS 2002 1. Ocena wstępna 1. BMI < 20,5? tak nie 2. Utrata masy ciała w ciągu ostatnich 3 m-cy? 3. Zmniejszone przyjmowanie pokarmów w ostatnim tygodniu? 4. Ciężka choroba? (np. wymagająca intensywnej terapii?) jeżeli przynajmniej 1 odpowiedź „tak” → należy przejść do części 2 jeżeli wszystkie odpowiedzi „nie” (NRS 2002 = 0p.) → ponowna ocena za tydzień

A. Pogorszenie stanu odżywienia NRS 2002 2. Ocena szczegółowa A. Pogorszenie stanu odżywienia B. Nasilenie choroby Lekkie 1 ↓ m. c. > 5 % w ciągu 3 miesięcy lub spożycie pokarmu 50-75% w tygodniu przed przyjęciem Np. złamanie uda, choroby przewlekłe (zwłaszcza powikłane) – marskość wątroby, POChP, cukrzyca , hemodializa, nowotwory, radioterapia Średnie 2 ↓ m. c. > 5 % w ciągu 2 miesięcy lub BMI 18,5 – 20,5 lub spożycie pokarmu 25-50% w tygodniu przed przyjęciem Duże operacje brzuszne, choroby zapalne jelit, pooperacyjna niewydolność nerek, przetoki, niedrożność, Udar mózgu Chorzy w wieku podeszłym – leczenie przewlekłe, Chemioterapia/choroby hematologiczne Ciężkie 3 ↓ m. c. > 5 % w ciągu 1 miesiąca lub BMI <18,5 lub spożycie pokarmu 0-25% w tygodniu przed przyjęciem Uraz głowy, przeszczep szpiku, pacjenci krytycznie chorzy, ciężkie OZT, posocznica, ciężkie oparzenia , Chory w oddziale Intensywnej Terapii SUMA A+B: < 3 – rozważ postępowanie zachowawcze, powtórz badanie za tydzień ≥ 3 – wskazane leczenie żywieniowe

Kiedy EN kiedy PN? Na podstawie: Standardów żywienia poza- i dojelitowego 2005

Zapotrzebowanie na substancje odżywcze w OIT Białko – 1,3-1,5 g /kg idealnej mc. (0,19-0,32 g N) Kalorie – 20 do 25 kcal /kg idealnej m.c. Glukoza – min 2 g/kg m.c. max 4g/kg m.c. Tłuszcze – 0,7-1,5 g /kg m.c.

Sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego krótkotrwałe żywienie 4 - 6 tygodni Wskazania rozpoczynanie żywienia i/lub żywienie krótkotrwałe Odbarczanie żołądka Rodzaje zgłębników Standardowe Wielokanałowe Materiał Poliuretan Silikon Zgłębniki Do długotrwałego żywienia kilka miesięcy do kilku lat Wskazanie Choroby neurologiczne (udar) Choroby onkologiczne Żywienie dzieci Rodzaje Do pierwszego założenia Wymienniki Materiał PEG, FKJ: Poliuretan Gastrotube, Button: Sylikon Dostęp przezskórny

Materiał PVC Silikon Poliuretan Robią się sztywne po 2-3 dniach używania: ryzyko powstawania odleżyn, ryzyko zakażeń  tylko w wyjątkowych przypadkach(np. diagnostyka) Delikatny materiał, wygodniejsza dla pacjenta ale stwarzają ryzyko zakażeń (drożdże) Największa średnica wewnętrzna, najmniej podatne na zatkania i zakażenia. Wytrzymałe.

Rodzaje zgłębników Standardowe Zgłębniki nosowo-żołądkowe lub nosowo-dwunastnicze Freka® Tubes Freka® SIL Wielokanałowe SZgłębnik do jednoczesnego żywienia i odbarczania (OIT/OZT) Freka® Easy In

Freka® Tube Cecha Korzyści Wykonane z poliuretanu Z prowadnicą Odporny na zagięcia Zakończony oliwką Trzy znaczniki RGT Przezroczysty materiał Nadruk na sondzie Najlepszy materiał do żywienia dojelitowego Proste zakładanie Nie zatykają się, niskie ryzyko okluzji Minimalizuje ryzyko zagięcia Dobra widoczność na prześwietleniach Ułatwiona kontrola przepływu diety Pozwala na identyfikację kodu, długości, rozmiaru Zakładanie: Metoda push

Freka® SIL Cecha Korzyści Wykonane z silikonu Z prowadnicą Trzy znaczniki RGT Nadruk na sondzie Miękki materiał, wygoda dla pacjenta Proste zakładanie Dobra widoczność na prześwietleniach Pozwala na identyfikację kodu, długości, rozmiaru Zakładanie: Metoda push

Freka® EasyIn Cecha Korzyści Dwukanałowa Znaczniki RGT Zgłębnik zewnętrzny wykonany z poliuretanu o średnicy 16 FR Zgłębnik wewnętrzny wykonany z silikony o średnicy 8 FR i długości 270 cm Znaczniki RGT Nadruk na sondzie Umożliwia jednoczesne żywienie do jelita cienkiego i odbarczania żołądka Dobra widoczność na prześwietleniach Pozwala na identyfikację kodu, długości, rozmiaru Zakładanie: Metoda push

Dostęp przezskórny Brak ryzyka „odleżyn” na śluzówce nosa i gardła Mniejsze ryzyko przemieszczenia Ułatwiona higiena Komfort pacjenta (np. nie ma wpływu na mowę) Lepsza opieka i łatwiejszy dostęp Względy wizualne

Dostęp przezskórny Zakładane przy pomocy lub pod kontrolą endoskopu Zakładane chirurgicznie Do pierwszego założenia dostępu Do wymiany założonego PEG Jejunostomia Freka PEG FR15 FR 20 Freka Intestinal Tube FR 9 Freka PEXACT FR 15 Freka Button FR 15 Freka Gastrotube FR 15 Freka FCJ FR 9

Freka® Pexact Charakterystyka Wskazania: długotrwałe żywienie, w szczególności: Zwężenia i niedrożność przewodu pokarmowego Unikanie przenoszenia komórek nowotworowych Operacje w obrębie głowy i szyi Innowacyjna metoda zakładania Wykonane z silikonu Usunięcie i wymiana bez endoskopu Mniejsze ryzyko zakażeń przy zakładaniu Zakładanie: metoda push Specyfikacja PEG balonikowy FR 15 Urządzenie umożliwiające zakładanie Akcesoroa: skalpel, strzykawka Luer 5 ml

Freka® Gastrotube Charakterystyka Wskazania: Wymiana PEG bez wykorzystania endoskopu Wykonany z silikonu PEG balonikowy – zakładanie tylko do zagojonego dostępu Zastosowanie: do 6-9 miesięcy Zakładanie – metoda push Specygikacja Rozmiar: FR 15 Znacznik RTG

Freka® Button Charakterystyka Wskazania: wygodna i dyskretna alternatywa do PEGa. Wykonane z silikonu PEG balonikowy – zakładanie tylko do zagojonego dostępu Zastosowanie: do 6-9 miesięcy Zakładanie – metoda push Specyfikacja FR 15 Dostępne rozmiary: 2,0; 4,0 cm Przejrzysty materiał Adaptor umożliwiające podłączenie zestawu do podaży diet „pod kątem”

Białko stanowi główny składnik diet Diety peptydowe i aminokwasowe wchłaniają się w obrębie 70 cm j. cienkiego Diety zawierające pełne białko (polimeryczne, polipeptydowe) wchłaniają się w obrębie co najmniej 100 cm j.cienkiego

Fresebuin Original Niskosodowa Możliwość podawania >8h z opakowania 500 ml Oparta na białkach mleka i sojowych Bezpieczne opakowanie Easybag Niska osmolarność 220 mOsm/l Dodatek omega 3 kwasów tłuszczowych Dostępna w wersji smakowej i bezsmakowej

Fresubin 2 kcal HP Niskosodowa Wysoka zawartość MCT Bardzo wysoka zawartość białka 10g/100 ml Bezpieczne opakowanie Easybag 2 kcal w 1 ml Wysoka zawartość omega 3 kwasów tłuszczowych Dostępna w wersji bezbłonnikowej i z błonnikiem

Fresubin HP Energy Zalecana w niedożywieniu i wyniszczeniu , ostrym zapaleniu trzustki i niewydolności oddechowej Kompletna dieta do żywienia dojelitowego, wysokokaloryczna, bogatobiałkowa, zawierająca białko kazeinowe i serwatkowe, tłuszcze MCT/LCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, bezresztkowa, w opakowaniu miękkim o objętości 500 lub 1000 ml. białko 7,5 g/100 ml 20% tłuszcze (60% MCT / 40% LCT) 5,8 g/100 ml 35% węglowodany 17,0 g/100 ml 45% gęstość kaloryczna : 1,5 kcal / ml osmolarność : 300 mosmol / l

Survimed OPD dla pacjentów z zespołem złego wchłaniania Kompletna dieta do żywienia dojelitowego, oligopeptydowa, zawierająca hydrolizat serwatki, ponad 50% tłuszczy MCT i ω-3 kwasy tłuszczowe, normokaloryczna, bezresztkowa, w worku o objętości 500 ml. Energia 100 kcal/100 ml Białko 4,5 g/100 ml 18% Węglowodany 14,3 g/100 ml 57% TłuszczeLCT/MCT 2,8g/100 ml 25% Osmolarność 300 mosmol/l

Wpływ hiperglikemii na śmiertelność Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:978-82

Wysokokaloryczna, bogatobiałkowa, bogatoresztkowa dieta dla pacjentów z cukrzycą, zaburzeniami tolerancji glukozy lub hiperglikemią 100 ml dostarcza: 150 kcal 13,1 g węglowodanów (35% energii) 7,5 g białka (20% energii) 7 g tłuszczu (42% energii) 2,3 g błonnika

Diben 1,5 kcal Zmodyfikowana pod względem zawartości i rodzaju węglowodanów (zawiera izomaltulozę). IG 22 Wysokokaloryczna – jedyna dieta dla pacjentów cukrzycowych dostarczająca 1500 kcal w w 1000 ml Bogatobiałkowa – 20% energii pochodzenia białkowego Bogatoresztkowa z wysoką zawartością błonnika rozpuszczalnego – aby maksymalnie spowolnić wzrost glikemii

Pompa do żywienia dojelitowego

Amika – Charakterystyka Pompa do żywienia dojelitowego, do stosowania w warunkach szpitalnych i domowych Waga: 610 g Czas pracy – zasilanie bateryjne: 24h (125 ml/h) Czas ładowania baterii: 6 h Dokładność przepływu: max. 10% Zakres przepływu: 1÷600 ml/h Zakres ustawień dawki: 1-5000 ml Historia podawania Historia alarmów Tryb pracy nocnej nocny

Amika System wizualnych alarmów Dwa rodzaje plecaków Duży, czytelny wyświetlacz Dodatkowe opcje historia podawania historia alarmów tryb nocny

Jak żywić krytycznie chorych ? Michael Schumacher przebywający w śpiączce po ciężkim wypadku na nartach schudł o 30 kilogramów Zaobserwowano znaczne niedożywienie (waga 30 kg), przy wzroście ok 165

Dlaczego EN w OIT jest często niewystarczające ? Niewydolność przewodu pokarmowego (około 60% pacjentów) Zahamowanie perystaltyki Wzmożona sekrecja Niewiedza o szybko zwiększającym się zapotrzebowaniu na białko i energię Lęk przed zespołem nadmiernego odżywienia

Dlaczego SPN ? Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial Claudia Paula Heidegger MD a, Prof Mette M Berger MD d, Séverine Graf BSc a b, Walter Zingg MD c, Patrice Darmon MD b, Prof Michael C Costanza PhD e, Ronan Thibault MD b, Prof Claude Pichard MD Individually optimised energy supplementation with SPN starting 4 days after ICU admission could reduce nosocomial infections and should be considered as a strategy to improve clinical outcome in patients in the ICU for whom EN is insufficient.

Uzupełniające PN krytycznie chorych (Suplementar Parenteral Nutricion) Leczenie żywieniowe pacjentów OIT jest częścią standardowej opieki Żywienie dojelitowe jest metodą pierwszego wyboru Duży odsetek chorych otrzymuje < 60% zapotrzebowania energetycznego w 3 dobie Nietolerancja pokarmowa Ryzyko aspiracji płynu do układu oddechowego Rzeczywiste zapotrzebowanie w czwartej dobie to około 25 – 30 kcal / kg m.c. / dobę Stosowanie wyłącznie EN prowadzi do niewystarczającej podaży białka i energii Niedożywienie Powikłania niedożywienia

The Lancet – Badanie SPN 2012 Pacjenci OIT - 3 doba, EN < 60% zapotrzebowania energetycznego Czas pobytu w OIT > 5 dni, przeżycie > 7 dni Zapotrzebowanie energetyczne w 3 dobie 25-30 kcal/kg m.c./dobę lub wyliczone na podstawie kalorymetrii pośredniej Dwie grupy pacjentów : Tylko EN ( dostarczono średnio 20 kcal/kg m.c./dobę) 153 osoby SPN ( dostarczono średnio 28 kcal/kg m.c./dobę) 152 osoby Grupa EN – zakażenia 38% między 9 i 28 dobą Grupa SPN – zakażenia 27% między 9 i 28 dobą

Taktyka działania - SPN

Odsetek pacjentów bez zakażeń

Redukcja infekcji szpitalnych Zmniejszenie zużycia antybiotyków SPN - Wnioski Redukcja infekcji szpitalnych Zmniejszenie zużycia antybiotyków Skrócenie czasu wentylacji mechanicznej SPN rozpoczęte w 4 dobie na OIT powinno być rozpatrywane jako strategia działania celem poprawy wyników leczenia chorych dla których EN jest nie wystarczające

Żywić stosownie do potrzeb Przez ponad 2 miesiące przybór masy wyniósł 13 kg. Siła mięśniowa oraz wydolność oddechowa wzrastała z dnia na dzień, podjęto decyzję o dekaniulacji, którą wykonano w domu chorego.

Niewydolność narządowa Niewydolność wątroby / stan po przeszczepie wątroby Roztwory aminokwasów bogate w AA rozgałęzione i z ograniczoną zawartością AA aromatycznych (encefalopatia oporna na leczenie) Ostra niewydolność nerek i terapia nerkozastępcza Białko 1,8-2,5 g/kg m.c./dobę Energia 20-30 kcal/kg m.c./dobę