Niedoczynność tarczycy u kobiety ciężarnej .                                       Marta Jonas Zakład Badawczo-Leczniczy Endokrynologii Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN

Częstość niedoczynności tarczycy Colorado Thyroid Study, 2000

Niedoczynność tarczycy w ciąży Jawna 0.3% - 0.5% ciąż Subkliniczna 2% - 3% ciąż p/ciała p/tarczycowe u 5-12% kobiet w okresie rozrodczym

Niedoczynność tarczycy a zagrożenie ciąży- aspekt matki MATKA Częstość % Type of Hypo First author, year (Ref) niedokrwistość Increased 31 % jawna Davis, 1988 (197) Krwotok okołoporodowy 4 % Subklin. Leung, 1993 (198) 19 % Zaburzenia czyn. serca n. a. Stan przerzucawkowy 15 % 22 % 44 % Mizgala, 1991 (199) Odklejenie łożyska

Ok. 60-70% →

Niedoczynność tarczycy a zagrożenie ciąży- aspekt dziecka PŁÓD-NOWORODEK częstość % Typ hypo First author, year (Ref) O.R.: Odds Ratio; R.R.: Relative Risks.   Stres okołoporodowy (Fetal distress in labour) increased 14 % Jawna HO Wasserstrum, 1995 (200) Niedojrzałość płodu/niska masa urodzeniowa 31 % 9 % 22 % 13 % R.R. : 1.8 O.R. : 3.6 jawna subklin. Jawna Subklin. Davis, 1988 (197) Leung, 1993 (198) Abalovich 2002 (196) Casey, 2005 (201) Idris, 2005 (202) Położenie pośladkowe Cięcie cesarskie O.R. : 4.7 29 % Early hypo-T4 Pop, 2004 (203) Opóźniony wzrost wewnątrzmaciczny n. a. Blazer, 2003 (204) Malformacje 4 % 6 % Śmierć płodu 12 % 3 % 8 % Allan, 2000 (175) Śmiertelność okołoporodowa 9-20 % Montoro, 1981 (205)

Niedoczynność tarczycy matki w czasie ciąży a rozwój psychoneurologiczny potomstwa ’70 XX w.- obniżony iloraz inteligencji 1999r., Haddow- obniżenie IQ o 7 pkt. 8-latków urodzonych przez matki z niedoczynnością tarczycy w I poł. ciąży w porównaniu z gr. kontrolną (zdrowe matki i matki leczone tyroksyną); 3x częściej IQ <2 SD 1999, 2003, Pop- gorszy rozwój psychomotoryczny dzieci 10 mies., 1- i 2-latków matek z hypotyroksynemią; brak zaburzeń u dzieci matek z rozpoznaniem HO we wczesnej ciąży, leczonych L-tyroksyną→ przedłużąjąca się HO prowadzi do rozwoju zaburzeń 2004r, Rovet- badanie 5-latków, których matki leczone L-tyroksyną miały TSH 5-7 mIU/l w ciąży: Inteligencja odwrotnie proporcjonalna do TSH w III trym. Nierównomierny rozkład zaburzeń psycho-motorycznych

Ciężarna, u której HO nie była rozpoznana przed końcem I trym. powinna zostać poinformowana o możliwym wystąpieniu zaburzeń w rozwoju intelektualnym i poznawczym dziecka. Nie stanowi to wskazania do przerwania ciąży. Położnik prowadzący ciążę powinien dostarczać bieżącej informacji na temat ryzyka wystąpienia zaburzeń w rozwoju dziecka

oznaczenie całkowitej T4 Uwaga! Zakres wartości prawidłowych w ciąży różni się od wartości pozaciążowych- proponowane zwiększenie norm 1,5x oznaczenie fT4 Uwaga! Zakres wartości prawidłowych w ciąży różni się od wartości pozaciążowych, ale brak konsensusu

Niedoczynność tarczycy obniża płodność, ale 34% kobiet w hypotyreozie zachodzi w ciążę bez leczenia (11% z jawną HO, 89% z subkliniczną HO)

Przyczyny niedoczynności tarczycy w czasie ciąży autoimmunologiczna- choroba Hashimoto niedobór jodu niedoczynność pooperacyjna lub po terapii jodem promieniotwórczym 4. pochodzenia podwzgórzowego i przysadkowego Zalecenia: leczenie farmakologiczne Dawka L-tyroksyny normalizująca poziom TSH w dolnym przedziale zakresu prawidłowego (< 2,5 mIU/l)

Autoimmunologiczne przyczyny niedoczynności tarczycy- częstość występowania p/ciał p/tarczycowych w zależności od poziomu TSH

Choroba Hashimoto Z powodu zmniejszonej rezerwy tarczycowej: Poziom aTPO i/lub aTG CIĄŻA Z powodu zmniejszonej rezerwy tarczycowej: Kobiety aTPO (+) i/lub aTG (+) w eutyreozie we wczesnej ciąży mogą rozwinąć subkliniczną lub jawną hypotyreozę w ciągu trwania ciąży Kobiety z subkliniczną hypotyreozą mogą rozwinąć jawną HO kontrola czynności tarczycy

Wartości TSH i FT4 w czasie ciąży w gr. A (TPOAb+ leczone LT4), Kobiety w ciąży aTPO (+) Wartości TSH i FT4 w czasie ciąży w gr. A (TPOAb+ leczone LT4), gr. B (TPOAb+) i gr. C (TPOAb-) Kobiety w ciąży aTPO (+) Negro, R. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2587-2591

Zasady leczenia substytucyjnego L-tyroksyną kobiet w ciąży (1) Zwiększenie dawki L-tyroksyny o 30-50% w porównaniu do dawki sprzed ciąży już od 4-8 HBD lub bezpośrednio przed zapłodnieniem lub natychmiast po potwierdzeniu ciąży (wzrost TBG wskutek hiperestrogenizmu,  przesączania kłębuszkowego,  objętości dystrybucji HT,  transport i metabolizm przezłożyskowy matczynej T4). Kobiety bez rezerwy tarczycowej (po tyroidektomii, po radioablacji, z agenezją tarczycy) będą wymagać większego zwiększenia dawki L-tyroksyny niż kobiety z chor. Hashimoto TSH 5-10 mIU/l - zwiększenie dawki L-T4 o 25-50 µg/dobę TSH 10-20 mIU/l - zwiększenie dawki L-T4 o 50-75 µg/dobę TSH >20 mIU/l - zwiększenie dawki LT4 o 75-100 µg/dobę

Zasady leczenia L-tyroksyną kobiet w ciąży (2) Dawka początkowa powinna wynosić 100-150 µg L-T4/dobę ( w zależności od wagi kobiety) lub powinna być stopniowo zwiększana, aby uzyskać 2,0-2,4 µg/kg m.c./dobę W przypadku ciężkiej niedoczynności tarczycy przez pierwszych kilka dni substytucji dawka L-tyroksyny powinna być zwiększona 2x w stosunku do oczekiwanego zapotrzebowania Kontrola TSH i FT4 po 4 tyg. Docelowa wartość TSH< 2,5 mIU/l w I trym. lub TSH < 3 mIU/l w II i III trym. !!! Kontrola czynności tarczycy po jej normalizacji co 6-8 tyg. Jeśli czynność tarczycy nadal nieprawidłowa należy zmodyfikować dawkę L-tyroksyny i powtórzyć badania hormonalne (TSH, FT4) po 30 dniach

Leczenie L-tyroksyną po porodzie Większość kobiet wymaga zmniejszenia dawki L-tyroksyny w ciągu 2-4 tyg. po porodzie U kobiet aTPO(+) i/lub aTG (+) zapotrzebowanie na L-tyroksynę może różnić się od zapotrzebowania sprzed ciąży U kobiet z autoimmunologiczną chorobą tarczycy (aTPO+, aTG +) należy kontrolować czynność tarczycy przez minimum 6 mies. po porodzie ( ryzyko poporodowego zapalenia tarczycy)

Czy u kobiet w ciąży należy rutynowo badać czynność tarczycy? REKOMENDACJE Obecnie brak wystarczających dowodów, aby wszystkie zdrowe kobiety w okresie prokreacyjnym objąć programem badań przesiewowych w kierunku zaburzeń czynności tarczycy ale rozbieżności wśród ekspertów powodują, że taka praktyka stosowana jest w wielu rejonach świata

Zalecenia oznaczenia poziomu tyreotropiny (TSH) u kobiet planujących ciążę i kobiet w ciąży: Wole Stwierdzona wcześniej niedoczynność lub nadczynność tarczycy lub objawy sugerujące hypo- lub hypertyreozę Pozytywny poziom przeciwciał p/tarczycowych (aTPO, aTG) Kobiety po strumektomii lub lobektomii Cukrzyca t.1 Indywidualny lub rodzinny wywiad chorób autoimmunologicznych tarczycy (poporodowe zapalenie tarczycy) Inne choroby autoimmunologiczne w wywiadzie Wcześniejsze napromienianie terapeutyczne głowy lub szyi Poronienie, poród przedwczesny w wywiadzie Niepłodność

Autoimmunologiczne choroby tarczycy a poronienia Czy u kobiet w okresie poprzedzającym prokreację należy rutynowo badać przeciwciała p/tarczycowe? REKOMENDACJE Obecnie nie istnieją wystarczające powody, aby kobiety w okresie prokreacyjnym objąć programem badań przesiewowych w kierunku AITD

Istnieje związek pomiędzy obecnością przeciwciał p/tarczycowych a częstością poronień

Na czym polega związek pomiędzy przeciwciałami p/tarczycowymi a poronieniami? Subtelne zaburzenia czynności tarczycy? L-tyroksyna? Współistnienie innej chor. autoimmunologicznej? Ig iv? aTPO aTG Bezpośredni wpływ przeciwciał? Ig iv ? Inne czynniki nieimmunologiczne np. wiek? ?

Jak postępować z pacjentkami z AITD aTPO (+) i/lub aTG (+) Eutyreoza TSH<2,5 mIU/l Obserwacja Rozważyć L-T4 Leczenie L-T4 Kontrola TSH docelowe TSH<2,5 docelowe TSH<2,5 AITD (+) Eutyreoza TSH>2,5 mIU/l AITD (+) Subkliniczna hipotyreoza

PODSUMOWANIE Hormony tarczycy matki są niezbędne do prawidłowego rozwoju płodu Kobiety z grup ryzyka należy objąć ścisłą kontrolą Niedoczynność tarczycy matki (nawet subkliniczna) może mieć negatywny wpływ na rozwój płodu i dziecka Niedoczynność tarczycy matki (również subkliniczną) należy niezwłocznie leczyć odpowiednimi dawkami L-tyroksyny

Dziękuję za uwagę