Narkotyczne leki przeciwbólowe Marta Skowrońska marta.ms@simplusnet.pl

Ból Nocycepcja - odbieranie, przetwarzanie, przewodzenie, modulowanie, reagowanie na bodźce uszkadzające. Nocyceptory - wolne zakończenia włókien nerwowych. Powierzchnia ciała, mięśnie, stawy, krezka, otrzewna, ukł. moczowy.

MECHANIZMY POWSTAWANIA BÓLU Ból nocyceptywny – tzw. „ból kliniczny” lub „normalny”. Dzieli się na: ból trzewny ból somatyczny Ból psychogenny – ból o nieustalonej etiologii, związany z procesem myślenia, stanem emocjonalnym, zaburzeniami psychicznymi, osobowością. Ból neuropatyczny - powstaje w wyniku uszkodzenia nerwów obwodowych, korzeni tylnych rdzenia kręgowego, samego rdzenia i niektórych okolic mózgu prowadzący do zmian w całym układzie nerwowym.

Receptory unimodalne i polimodalne. Jony H, K, adrenalina, histamina, serotonina, bradykinina-bezpośrednia aktywacja Prostaglandyny, substancja P- obniżenie progu pobudliwości.

Receptory opioidowe Typu mi, delta, kappa Sklonowano podtypy receptorów.

Endogenne ligandy dla receptorów opioidowych POMC (proopiomelanokortyna) Endorfiny, ACTH, MSH, LPH Proenkefalina enkefaliny Prodynorfina dynorfiny A i B

Leki o powinowactwie do receptorów opioidowych Agoniści - np. morfina Agoniści o słabych właściwościach antagonistycznych - np. pentazocyna Antagoniści o słabych właściwościach agonistycznych (odwracają działanie 1 grupy) - np. nalorfina antagoniści (odwracają działanie 1 i 2 grupy) - np. nalokson

Leki typu morfiny Działanie ośrodkowe: Swoiste działanie przeciwbólowe (szczególnie bóle tępe, przewlekłe) Działanie przeciw – lękowe, uspokajające (senność, zaburzenia koncentracji, zmniejszenie aktywności fizycznej) Działanie euforyzujące

Depresja ośrodka oddechowego Działanie p/c kaszlowe Działanie wymiotne Obniżenie progu drgawkowego Zwężenie źrenic

Działanie obwodowe Wzrost napięcia mięśni gładkich Zwiększenie uwalniania histaminy Hamują czynność skurczową macicy - przedłużają poród, depresja oddechowa u noworodków (wyj. petidyna, pentazocyna)

Farmakokinetyka Wchłania się z przewodu pokarmowego - znaczne różnice osobnicze Czas rozpoczęcia działania oraz długość działania zależą od drogi podania: iv- 20-30min/ 2h sc,im- 60-90min/ 4-5h Słabo przenika do OUN, gromadzi się w narządach miąższowych

Sprzęgana w wątrobie z kwasem glukuronowym- przy długotrwałej terapii powstaje 6-glukonian (zamiast 3-glukonianu) o działaniu p/c bólowym

Działania niepożądane Osłabienie czynności oddechowej Nudności, wymioty Zaburzenia nastroju Zaparcia Wzrost ciśnienia w drogach żółciowych Objawy alergiczne Osłabienie czynności skurczowej macicy

Przeciwwskazania Ciąża i poród Upośledzona wydolność oddechowa Niewydolność wątroby Kolka nerkowa i żółciowa (ewentualnie z papaweryną) Choroby jelit- np. biegunka w CU

Interakcje Z lekami uspokajającymi i nasennymi Z neuroleptykami - nasilenie działania przeciwbólowego - neuroleptoanalgezja

Pochodne morfinanu- syntetyczne leki typu morfiny Leworfanol Równoważna dawka przy podaniu pozajelitowym -2mg Dekstrorfan - p/c kaszlowy, nie działa p/c bólowo stosowana jest jego pochodna dekstrometorfan (podawany doustnie, nie powoduje zależności)

Pochodne piperydyny- syntetyczne leki typu morfiny Petidyna - ośrodkowe działanie zbliżone do morfiny (dawka równoważna 80-100mg przy podaniu pozajelitowym) Obwodowe działanie- inne wynikające z właściwości cholinolitycznych Słabiej kurczy mięśnie gładkie Nie ma działała p/c biegunkowo Brak wpływu na czynność skurczową macicy Słabsze działanie p/c kaszlowe Nie zwęża źrenic

Wskazania i działania niepożądane Bezbólowe prowadzenie porodu Kolka żółciowa i nerkowa Dz. niepożądane związane z przedawkowaniem - jak morfina Kumulacja może sprowokować napad drgawkowy

Difenoksylat i Loperamid Słabo wchłaniają się z przewodu pokarmowego Nie mają działania ośrodkowego w dawkach terapeutycznych Stosowane jako leki zapierające Loperamid podlega krążeniu wątrobowo-jelitowemu- mniejsze ryzyko ośrodkowych działań niepożądanych

Fentanyl i jego analogii Syntetyczny opioid Pochodna piperydyny Dawka równoważna - 80-100x mniejsza niż dawka morfiny (lepiej przenika przez barierę k-m) Powinowactwo głównie do receptorów mi Działanie p/c bólowe po podaniu pozajelitowym pojawia się: iv-2min/30min; im-7-15min/1-2h; plaster - stężenie stopniowo się zwiększa przez 12-24h

Nie powoduje uwalniania histaminy - brak wpływu na układ krążenia Powoduje sztywność mięśniową Działanie fentanylu jest odwracane przez nalokson

Analogi fentanylu Alfentanyl Sufentanyl Lofentanyl Remifentanyl

Pochodne hepanonu- syntetyczne leki typu morfiny Metadon - dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego Lek p/c bólowy Stosowany w terapii zależności morfinowej Normetadon - lek p/c kaszlowy Lewometadyl - można podawać co 3 dni (terapia uzależnień)

Propoksyfen - p/c bólowy lek do stosowania doustnego Lewopropoksyfen lek p/c kaszlowy

Tramadol Agonista receptorów mi, delta i kappa Hamuje wychwyt zwrotny NA i DA Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego Początek działania p 15-30min/3-4h

Leki agoantagonistyczne Pochodne benzmorfanu Pochodne fenantrenu

Pentazocyna Agonista- receptory kappa- p/c bólowo i sedatywnie Częściowy agonista mi Słaby analgetyk opioidowy Antagonista receptorów delta Zwiększa wydzielanie katecholamin, duże dawki-działanie inotropowe ujemne

Po podaniu p.o. ulega efektowi pierwszego przejścia i biodostępność wynosi 20% Podana pozajelitowo- działanie p/c bólowe utrzymuje się 3 h. Nie hamuje czynności porodowej i słabiej przenika przez łożysko Objawy psychomimetyczne, efekt pułapowy

Nalbufina - pozajelitowy lek p/c bólowy; działanie po 15 min - do 6 h; dawka równoważna 10 mg Butorfanol - dawka równoważna 2 mg; podawany pozajelitowo Meptazinol Dezocyna

Buprenorfina Częściowy agonista mi (mniejsza aktywność wewnętrzna przy większym powinowactwie niż morfina) i delta, antagonista kappa Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego i błony śluzowej jamy ustnej Dawka równoważna 0,15 mg Działanie p/c bólowe rozpoczyna się po 30 min od podania im- 6-7h-powolna dysocjacja z receptora

Dawka pułapowa dla depresji oddechowej - 0,2 mg Nie daje objawów psychomimetycznych Nie ma działania euforyzującego Znosi dz. euforyzujące morfiny, nie daje zespołu abstynencyjnego

Leki antagonistyczne ze składową agonistyczną Nalorfina Lewalorfan Nie wykorzystuje się tego działania - zaburzenia psychomimetyczne Działanie antagonistyczne – znosi działania niepożądane morfiny Może sprowokować ciężki zespół odstawienny u osób uzależnionych

Antagoniści receptorów opioidowych Nalokson Nalmefen Naltrekson

Nalokson Nie wchłania się po podaniu p.o. Jest lekiem z wyboru przy zatruciach mieszanych Wykorzystywany w depresji oddechowej u noworodków

TRÓJSTOPNIOWA DRABINA ANALGETYCZNA (WHO 1986r.) Silny narkotyk + nienarkotyczny lek przeciwbólowy +/- lek wspomagający Jeśli nie ma ulgi lub ból narasta Słaby narkotyk + nienarkotyczny lek przeciwbólowy +/- lek wspomagający Jeśli nie ma ulgi lub ból narasta Nienarkotyczny lek przeciwbólowy +/- lek wspomagający

TRÓJSTOPNIOWA DRABINA ANALGETYCZNA (WHO 1986r.) Typ leku Lek podstawowy Leki alternatywne Nienarkotyczny lek przeciwbólowy kwas acetylosalicylowy paracetamol flurbiprofen naproksen indometacyna piroksykam Słaby narkotyk kodeina lub tramadol dekstropropoksyfen dihydrokodeina Silny narkotyk morfina fenazocyna oksykodon hydromorfon fentanyl buprenorfina metadon