WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU B - odrębności u dzieci EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA WZW B- dzieci Zakażonych ok. 1-2% populacji niska zapadalność -do 4 lat ż wyższa w grupach: 5-9 ,11-20-24 lat ż. Zakażenia odmatczyne - sporadycznie ! Źródła i drogi zakażenia HBV: jatrogenne seksualne inne

Wirus Zapalenia Wątroby Typu B Rodzina -HEPADNA VIRIDE /kwas nukleinowy-DNA/ nie jest bezpośrednio cytopatyczny udział układu immunologicznego gospodarza w sposobie odpowiedzi na zakażenie wirusem HB Istnieje możliwość zakażenia przezłożyskowego

Zakażenie HBV w okresie płodowo-noworodkowym (I) OKRES CIĄŻY MATKA > ŁOŻYSKO > DZIECKO Ryzyko zakażenia dziecka jest tym większe im: większa zakaźność matki późniejszy okres ciąży większa przepuszczalność łożyska

Płodowo-noworodkowy okres zakażenia HBV (II) Matka zakaźność HBsAg+ HBeAg+ >90% HBsAg+ HBeAg- HBeAb+ ok.20% I-II tc 2-3,5% IIItc. – 6 tyg .ż > 70- 90%

Płodowo-noworodkowy okres zakażenia.(III) 1.Wirus HB od matki może zakażać płód 2.Przeciwciała odmatczyne (anty HBc i anty HBe w klasie IgG ! przechodzą do płodu w ostatnich 5tyg. ciąży. uwaga: niemowlę: antyHBe(+) HBsAg(-) 3. Znaczenie tych przeciwciał : „maskowanie” receptorów na zakażonych hepatocytach=sprzyjanie zakażeniu HBV

Płodowo-noworodkowy okres zakażenia (IV) 4. HBV nie jest teratogenny, nie zwiększa ryzyka poronienia. układ odpornościowy płodu charakteryzuje: A/ niedobór mediatorów reakcji (cytokin), B/ Gotowość do „tolerancji”HBV z powodu:

Płodowo-noworodkowy okres zakażenia(V) 1/ niedoboru limfocytów Th nad Ts 2/ słabej ekspresji na komórkach antygenów MHC klasy I 3/ niedoboru enzymów lizosomalnych w makrofagach (=krążenie antygen ( w zakażeniuHBV- wysoka wiremia ! )

Prognozy przebiegu zakażenia HBV w 1 roku życia 1.70% do 95% dzieci zachoruje na przewlekłe wirusowe zapalenie watroby typu B . 2.Zakażenie-przebieg częściej bezobjawowy niskie aktywności ATwysoka wiremia 3.długoletni okres fazy tzw „replikacyjnej” (= zakaźności) (fazy zakażenia naturalnego: Replikacyjna = toleracji ; eliminacyjna ; integracyjna lub zdrowienia )

Przebieg zakażenia HBV –dzieci/dorośli- różnice Pzw B: 1rż 70-95% 2-3 rż 40-70% 4-6 rż 10-40% Bezobjawowe 95% Ostre 4% Nadostre 1% Dorośli Pzw B: 1-5-10% K < M Bezobjawowe 80% Ostre 19% Nadostre 1%

Cechy ostrego wzw typu B u dzieci Żółtaczka – 25% Gorączka -52% Inne: dyspeptyczne Zespoły pozawątrobowe : Zapalenie stawów - 14% Acrodermatitis papullosa infantum (sy Gianotti -Crosti), pokrzywka,wysypka krwotoczna Odchylenia w badaniu przedmiotowym Odchylenia w wynikach badań laboratoryjnych

Ostre wzw B u dzieci-ostra niewydolność wątroby (onw) Najcięższe powikłanie - 1-3% o wzwB Śmiertelność > 60% Wskazanie do przeszczepienia wątroby DEFINICJA : potencjalnie odwracalna niewydolność wątroby bez wcześniejszych objawów przewlekłej choroby wątroby,ale z różnego stopnia zaburzeniami świadomości do 12 tyg od początku objawów klinicznych(żółtaczki).

Onw (II) Podział onw : nadostra-do 7 dni ostra > 7 -28d podostra >28d-12 tyg Podział encefalopatii wątrobowej: Stopień I : euforia zaburzenia rytmu snu Stopień II : ospałość,zab.osobowości drżenie grubofaliste,dyzartria Stopień III : stan przedśpiączkowy Stopień IV a : śpiączka ,zachowana reakcja na ból

Own (III) Stopień IV b : głęboka śpiączka,cechy odkorowania,brak reakcji na ból Uwaga : możliwa bardzo duża dynamika objawów onw. Leczenie : objawowe, optymalnie-OIOM (zab.hemodynamiczne,obrzęk mózgu, infekcje,niewyd.nerek,krwawienia,zab.krążenia ,zab. metaboliczne )

KRYTERIA kwalifikacji do przeszczepiania wątroby Clichy /paryskie/ 1/Czynnik V < 20% 2/Encefalop. III i IV st lub szybki postęp I/II/III King’s College Hospital /londyńskie/ 1/czas protr. >100s 2/lub: czas protr>50s bil> 100umol/l wiek< 10l

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B (I) u dzieci : 1/brak objawów klinicznych 2/wyższy poziom replikacji wirusa HB (tzw faza replikacyjna zakażenia:HBeAg+ pDNA HBV +,lub DNA HBV+) 3/niższa aktywność aminotransferaz 4/mniejsza aktywność zapalna(grading) i zaawansowanie (fibrosis) w wątrobie

Przewlekłe wzw B (II) 5/marskość wątroby 1,1%-4,5% na 10 lat (= powikłanie u dzieci nie częste). Uwaga:wczesne zdeterminowanie in cv) Czynniki predysponujące : zakażenie okołoporodowe, płeć męska, nadkażenie wirusami HC lub delta ,uwarunkowania środowiskowe. (Marx,Martin,Alvarez;2002J.Inf.Dis.)

Przewlekłe wzw B -leczenie (III) A. Wskazania. 1/Stan przewlekłego zapalenia 2/stan replikacji wirusa HB 3/podwyższona aktywność AT- ponownie stanowi kryterium/ Inne: biopsja wątroby-indywidualnie /B.Cel leczenia . Obniżenie aktywności replikacji HB, i AT, poprawa obrazu histopatolog.wątroby

Przewlekłe wzw B (IV) I rzutu - INTERFERONY alfa (działanie przeciwwirusowe i immunomodulacyjne) Dawka 5 mln/m2 ; sc; 3x tyg; (skuteczność- 45-51% =HBeAg(-) /antyHBe+) II rzutu- LAMIWUDYNA (Zeffix) (analog nukleozydowy=dz.przeciwwirusowe Dawka 3mg/kgcc.max 100mg/d ;pos; czas

PROFILAKTYKA zakażenia HBV u dzieci (I) CZYNNA. (schematy/ dawki) 1---2 ----- 3 ( 6/7 mż) 1---2---3---------------4 ( 12 mż)

Profilaktyka zakażenia HBV u dzieci (II) BIERNO-CZYNNA. 1 dawka szczepionki + Immunoglobulina anty HBs ( do 12 godz.) im . Gamma anty-s (Biomed) a 200j 20j/kgcc . 6-8 tyg I UWAGA: kontynuacja szczepień wg schematu konieczna !