O mniejszej złośliwości i nie tylko... CHŁONIAKI O mniejszej złośliwości i nie tylko...

CHŁONIAKI DEFINICJA: Chłoniaki to niejednorodna grupa nowotworów układu limfatycznego obejmująca choroby rozrostowe limfocytów, w tym ziarnicę złośliwą, szpiczaka plazmocytowego i białaczki limfoidalne Ziarnica złośliwa, szpiczak i białaczki zazwyczaj są traktowane odrębnie.

CHŁONIAKI WYSTĘPOWANIE NHL: 4% wszystkich nowotworów; nowe zachorowania: 19/100 tys osób/rok częściej mężczyźni (głównie chłoniaki większej złośliwości) pierwotnie pozawęzłowa choroba – 20-30% 30% - chłoniaki mniejszej złośliwości 20% - chłoniak grudkowy

CHŁONIAKI ETIOLOGIA: Immunosupresja (wrodzona, nabyta, jatrogenna) czynniki infekcyjne (HIV, HTLV, EBV, HCV, H pylori, B burgdorferi) występowanie rodzinne czynniki środowiskowe (zanieczyszczenia: pestycydy, benzen)

CHŁONIAKI Klasyfikacja REAL Klasyfikacja WHO

CHŁONIAKI ROZPOZNANIE - na podstawie obrazu histopatologicznego w węźle chłonnym, szpiku lub narządzie pozawęzłowym NIE BAC !!!

CHŁONIAKI DIAGNOSTYKA wywiad badanie przedmiotowe badania dodatkowe (obrazowe, biochemiczne, morfologia + rozmaz) badania histopatologiczne (z cytogenetyką, immunofenotypem)

CHŁONIAKI WYWIAD wiek objawy ogólne (gorączka, poty, chudniecie) czas choroby stan odporności rodzeństwo

CHŁONIAKI BADANIE PRZEDMIOTOWE stan ogólny węzły chłonne, migdałki, wątroba, śledziona objawy małopłytkowości, niedokrwistości badanie neurologiczne badanie ginekologiczne/andrologiczne

CHŁONIAKI BADANIA DODATKOWE morfologia, rozmaz, fenotyp parametry wydolności nerek i wątroby poziom LDH, beta2mikroglobuliny proteinogram

CHŁONIAKI BADANIA OBRAZOWE RTG klp CT klp, jamy brzusznej, miednicy małej USG (monitorowanie leczenia), endosonografia scyntygrafia galem, PET (ocena zmian resztkowych)

BADANIA HISTOPATOLOGICZNE CHŁONIAKI BADANIA HISTOPATOLOGICZNE badanie węzła chłonnego / narządu pozalimfatycznego trepanobiopsja BADANIA CYTOLOGICZNE szpik (mielogram) płyn mózgowo-rdzeniowy

CHŁONIAKI FENOTYP: PBL: CD 19+, CD 5+, CD23+, CD 10- Chłoniak strefy płaszcza: CD19+, CD5+, CD23, CD10- Chłoniak grudkowy: CD19+, CD23+, CD10+, CD5- Chłoniak strefy brzeżnej: CD19+, CD23- CD10-, CD5-

CHŁONIAKI GENOTYP: PBL: +12 Chłoniak strefy płaszcza: t (11;14) Chłoniak grudkowy: t(14;18), białko bcl+

OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA: CHŁONIAKI OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA: skala Ann Arbor skala pierwotnych chłoniaków przewodu pokarmowego skala dla chłoniaków skórnych

międzynarodowy wskaźnik rokowniczy CHŁONIAKI ROKOWANIE międzynarodowy wskaźnik rokowniczy wiek >60 lat stan ogólny (WHO) >=2 Stan zaawansowania (Ann Arbor) >II liczba lokalizacji pozawęzłowych >1 LDH w surowicy >norma

CHŁONIAKI

CHŁONIAKI Inne czynniki ryzyka: płeć obecność zmian masywnych (>10cm) zajęcie szpiku i / lub OUN stężenie beta 2 mikroglobuliny, albumin niedokrwistość, wielkość leukocytozy w fazie białaczkowej obecność objawów ogólnych

CHŁONIAKI o mniejszej złośliwości wieloletni wywiad najczęściej chłoniaki grudkowe z kom B (CD5-, CD10+) samoistne remisje (5-10% chorych) transformacja w agresywniejszego chłoniaka (15 - 30% chorych)

CHŁONIAKI o mniejszej złośliwości chłoniak limfocytarny chłoniak limfoplazmocytowy chłoniaki strefy brzeżnej / chłoniaki MALT chłoniak płaszcza białaczka włochatokomórkowa chłoniak grudkowy ziarniniak grzybiasty

CHŁONIAKI o mniejszej złośliwości Chłoniak limfocytarny: 5% chłoniaków dorosłych guz nowotworowy (bez limfocytozy, która pojawia się z upływem czasu u 10-20% chorych - PBL) ekspresja CD5+, CD 23+ cytogenetyka: +12, 13q14, 14q+ (gorsze rokowanie)

CHŁONIAKI o mniejszej złośliwości Chłoniak limfoplazmocytowy: małe komórki limfoidalne zróżnicowane w kierunku plazmocytów (hipermutacja somatyczna genów regionu zmiennego dla immunoglobulin) makroglobulinemia Waldenströma (białko monoklonalne IgM) translokacja t(9;14)

CHŁONIAKI o mniejszej złośliwości Chłoniaki strefy brzeżnej: mogą wywodzić się ze śledziony, tkanki limfatycznej śluzówek, węzłów chłonnych CD5-, CD10-, CD23- cytogenetyka: +3 chromosom, w pozawęzłowych t(11;18)

CHŁONIAKI o mniejszej złośliwości Chłoniaki MALT: żołądek 40%, jelita 20%, przydatki oka 30%, czasem płuca, sutki, tarczyca skąpoobjawowe, często zlokalizowane (CS I) przy występowaniu zakażenia H. pylori eradykacja prowadzi do regresji zmian w 60-80%

CHŁONIAKI o mniejszej złośliwości Chłoniak z komórek płaszcza: czasami traktowany jako agresywny (szybki, nawrotowy przebieg, szybkie narastanie oporności na leczenie) - zwykle uogólniony 5% chłoniaków dorosłych w 7 dekadzie życia mediana czasu przeżycia wynosi 3-4 lata CD5+, CD10-, CD23- cytogenetyka: t(11;14)

CHŁONIAKI o mniejszej złośliwości Chłoniak grudkowy najczęstszy chłoniak o mniejszej złośliwości skąpoobjawowy lub bezobjawowy przebieg niski wpływ leczenia cytostatycznego na czas przeżycia ( w leczeniu objawowym mediana przeżycia 10 lat) CD5-, CD10+ cytogenetyka: t(14,18); nadekspresja bcl-2

CHŁONIAKI o mniejszej złośliwości Chłoniaki z komórek T ziarniniak grzybiasty (plamki, nacieki, guzy skóry bez lub z zajęciem innych narządów) Zespół Sezary’ego (rumień skóry, łuszczenie dłoni i stóp, nasilony świąd skóry, wczesne zajęcie węzłów chłonnych i krwi - gorsze rokowanie) rzadkie powolny przebieg

CHŁONIAKI LECZENIE - cele poprawa jakości życia wydłużenie życia pełne wyleczenie u chorych z ograniczonym zajęciem i u chorych młodych

CHŁONIAKI LECZENIE obserwacja resekcja zmiany / napromienianie (I, czasem II stopień wg Ann Arbor) chemioterapia (I i wyższe stopnie zaawansowania wg Ann Arbor) leczenie objawowe

LECZENIE chemioterapia CHŁONIAKI LECZENIE chemioterapia leukeran +/- enkorton COP lub CHOP w chłoniakach grudkowych i chłoniaku płaszcza analogi puryn (2CdA, Fludarabina, pentostatyna); również w skojarzeniach z etopozydem, mitoksantronem, idarubicyną w indukcji remisji przeszczepienia szpiku (autologiczne, allogeniczne od dawcy spokrewnionego)

LECZENIE chemioterapia CHŁONIAKI LECZENIE chemioterapia przeciwciała monoklonalne (rituximab – anty CD20 R-COP, R-CHOP jako leczenie I rzutu w chłoniaku grudkowym, limfoplazmocytowym, leczenie choroby resztkowej po ASTC; 131I tositumomab, Ibritumomab tiuxetan+Y-90 lub In-111) taksany topotekan, irinotekan, oksaliplatyna szczepionki antyidiotypowe (leczenie choroby resztkowej) briostatyna, rapamycyna, flawopirydol bortezomib (chłoniak grudkowy, chłoniak strefy brzeżnej, chłoniak strefy płaszcza) interferon α (INF-CHOP, leczenie podtrzymujące remisję w chłoniakach grudkowych)

OCENA EFEKTÓW LECZENIA: CHŁONIAKI OCENA EFEKTÓW LECZENIA: powtórzyć wszystkie badania, które uprzednio wykazywały zmiany patologiczne po III kursach leczenia ocena remisji: całkowita, częściowa; stabilizacja choroby; nawrót bądź progresja badania kontrolne - stałe ryzyko nawrotu, niezależne od czasu obserwacji w chłoniaku grudkowym

CHŁONIAKI koniec