Zasady leczenia immunosupresyjnego Ewa Nowacka – Cieciura Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Magdalena Durlik

IMMUNOSUPRESJA Działanie leków immunosupresyjnych: obniżenie odporności zapobieganie odrzucaniu i leczenie odrzucania nowotwory infekcje efekt nieimmunologiczny - narządowo swoista toksyczność

Zasady leczenia immunosupresyjnego biorców narządów unaczynionych Leczenie skojarzone Intensywna immunosupresja we wczesnym okresie po TP (+ewent. indukcja z zastosowaniem przeciwciał) Leczenie przez cały czas posiadania funkcjonującego narządu Redukcja leczenia w sytuacji zagrożenia życia pacjenta, wynikającej z immunosupresji: zakażenie oportunistyczne o ciężkim przebiegu choroba limfoproliferacyjna, chłoniak, inny nowotwór Redukcja leczenia w nefropatii BK Ciąża – nie stosować pochodnych MPA, inhibitorów mTOR (PSI) Obecne trendy: indywidualizacja leczenia ograniczenie nefrotoksyczności inhibitorów kalcyneuryny (IK) wycofywanie się z glikokortykosteroidów (GS)

LEKI IMMUNOSUPRESYJNE: rodzaje Glikokortykosteroidy Inhibitory kalcyneuryny: * cyklosporyna - Neoral, Equoral * takrolimus -Prograf Inhibitory sygnału proliferacyjnego - PSI (inhibitory mTOR): * rapamycyna = sirolimus – Rapamune * everolimus - Certican

LEKI IMMUNOSUPRESYJNE – rodzaje cd Inhibitory podziałów komórkowych inhibitory syntezy puryn: Leki uwalniające kwas mykofenolowy (inhibitory IMPDH) mykofenolan mofetilu (MMF) - CellCept mykofenolan sodu - Myfortic antymetabolity azatiopryna - Imuran

LEKI IMMUNOSUPRESYJNE - przeciwciała Przeciwciała poliklonalne ATG (królicze) Przeciwciała monoklonalne anty-CD3 OKT3 (mysie) anty-CD25 przeciwko receptorowi dla IL-2 daclizumab - Zenapax (humanizowane) basiliximab – Simulect (chimera) anty-CD52-alemtuzumab- Campath anty-CD20 – rituximab – Rituxan bloker kostymulacji - belatacept

Inne sposoby leczenia immunosupresyjnego immunoglobuliny (IVIG) plazmaferezy immunoabsorpcja

Etapy odpowiedzi immunologicznej na przeszczep: prezentacja alloantygenu kostymulacja  aktywacja limfocytów  proliferacja limfocytów

Główne mediatory aktywacji limfocyta T

Miejsca działania leków immunosupresyjnych

Najczęściej stosowane PROTOKOŁY LECZENIA IMMUNOSUPRESYJNEGO CsA lub Takro + MMF + GS CsA lub Takro + Aza + GS jw. + indukcja ATG, anty-CD25, OKT3 niska dawka CsA lub Takro + Rapa + GS Rapa + MMF + GS (?)

IMMUNOSUPRESJA = ZAPOBIEGANIE I LECZENIE ODRZUCANIA Siła leków immunosupresyjnych mierzona ryzykiem ostrego odrzucania Stosowanie: Lek + GS TAKROLIMUS > CYKLOSPORYNA CYKLOSPORYNA > RAPA = MMF MMF > AZA

Cyklosporyna A (CsA) Mechanizm działania: hamuje kalcyneurynę, a tym samym syntezę IL-2 Preparaty: Neoral, Gengraf, Equoral dawkowanie: co 12 godz., optymalnie – p.o. jeśli dożylnie - 1/3 dawki doustnej, wlew 2-3h konieczne monitorowanie stężenia leku (we krwi pełnej) w oparciu o Cmin (C0) w oparciu o C2 (2h po podaniu leku) metabolizm- cytochrom P450 CYP3A4 w wątrobie (w jelicie glikoproteina P, CYP3A4) wydalanie : żółć > 90% (głównie w postaci metabolitów), nie wymaga zmiany dawkowania po dializie

Czas po podaniu leku (godziny) Największa zmienność wchłaniania Neoralu występuje w pierwszych 4h od przyjęcia leku 1400 1200 1000 Cyclosporyna (ng/mL) 800 600 400 200 2 4 6 8 10 12 AUC0-4 Czas po podaniu leku (godziny) Levy G. Biodrugs 2001; 15 (5): 279-290

Wytyczne dla docelowych stężeń C2 (średnia ± 20%) 2.0 1.7 1.5 1.5 1.3 1.1 C2 (mg/ml) 1.0 1.0 0.9 0.8 0.8 Nerka 0.6 Wątroba 0.5 3 6 9 12 18 Czas po transplantacji (miesiące) Levy GA BioDrugs. 2001;15:279-290

Takrolimus (Prograf) 10-100x silniejszy od CsA, silniej hamuje kalcyneurynę zmniejsza ryzyko sterydoopornych odrzucań, nawrotów odrzucania wchłanianie niezależne od żółci, posiłek zmniejsza biodostępność (podawać lek 1 h przed lub 2 h po posiłku) dawkowanie: co 12 godz., optymalnie – p.o. jeśli dożylnie – 20-30% dawki doustnej, wlew 2-3h konieczne monitorowanie stężenia leku (we krwi pełnej) w oparciu o Cmin (C0) metabolizm- cytochrom P450 CYP3A4, wydalanie: z żółcią interakcje – jak CsA

Ostra nefrotoksyczność CsA Principles and Practice of Renal Transplantation, 2000

NEFROTOKSYCZNOŚĆ IK Zmiany odwracalne Zmiany nieodwracalne Miejsce Czynnościowe Strukturalne Strukturalne T. doprowadzająca  GFR skurcz uszkodzenie śródbłonka  mocznika uszkodzenie k. mięśni gł.  RR obliteracja naczyń Cewka proksymalna  K izometryczna wakuolizacja zanik cewek  kw. moczowy olbrzymie mitochondria pasmowate  magnezu mikrokalcifikacja włóknienie  HCO3 śródmiąższu (TGFb, osteopontyna) Kłębuszek twardnienie

NEFROTOKSYCZNOŚĆ IK Próby leczenia antagoniści kanału wapniowego ACE-I modyfikacja leczenia immunosupresyjnego: MMF, sirolimus, anty-CD25, zmniejszenie dawki lub stopniowa redukcja dawki CsA inhibitory HMGCoA kwasy 3 omega tłuszczowe

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE INHIBITORÓW KALCYNEURYNY Takro CsA Nefrotoksyczność + + HUS + + Neurotoksyczność ++ + Nadciśnienie + ++ Cukrzyca ++ + Hipercholesterolemia + ++ Łysienie + - Hirsutyzm - + Przerost dziąseł - + Powikłania z p.pokarmowego ++ +

CsA, Takro - INTERAKCJE Nasilenie nefrotoksyczności przy równoczesnym stosowaniu: aminoglikozydów amfoterycyny B wankomycyny NLPZ iACE Nasilenie ryzyka hiperkaliemii (diuretyki oszczędzające potas) Nasilenie ryzyka miopatii przy stosowaniu statyn (stosować połowę dawki statyny)

INTERAKCJE CsA, Takro i Rapa Inhibitory CYP3A4 klarytromycyna GS(duże dawki) diltiazem verapamil erytromycyna flukonazol itrakonazol ketokonazol ranitydyna sok grejfrutowy metoklopramid Induktory CYP3A4 karbamazepina fenobarbital fenytoina rifampicyna tiklopidyna barbiturany

Azatiopryna (Imuran) analog puryn, hamuje syntezę kwasów nukleinowych (na drodze de novo i posiłkowej) – faza S co najmniej 1 mg/kg masy ciała 1x dziennie monitorowanie morfologii, czynności wątroby objawy niepożądane: niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość uszkodzenie wątroby łysienie ozt NIE PODAWAĆ Z ALLOPURINOLEM (MILURITEM), bo hamowanie oksydazy ksantynowej nasila mielosupresyjne działanie Aza !!!

Pochodne kwasu mykofenolowego: CellCept (mykofenolan mofetilu), Myfortic (mykofenolan sodu) Mechanizm działania: MPA wybiórczo hamuje proliferację limfocytów T i B Objawy niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe: biegunka mielotoksyczność: niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia upośledzone gojenie ran chłonkotok działanie teratogenne u zwierząt (nie stosować w ciąży) Zastosowanie: profilaktyka i leczenie ostrego odrzucania nefrotoksyczność CsA, Takro zespół hemolityczno-mocznicowy dna moczanowa (nie ma interakcji z allopurinolem) biorcy wysokiego ryzyka: wysokoimmunizowani MMF w profilaktyce GVH

Glikokortykosteroidy (GS) - mechanizm działania immunosupresyjnego wybiórcze na monocyty, makrofagi i limfocyty T hamowanie ekspresji genów, odpowiedzialnych za syntezę cytokin --> hamowanie prezentacji antygenu, aktywacji i proliferacji limfocytów hamowanie kostymulacji (B7-1 - CD28) niewybiórcze - przeciwzapalne 1. limfopenia 2. hamowanie kaskady kwasu arachidonowego 3. zahamowanie migracji monocytów, chemotaksji, sekrecji proteaz i aktywnych związków tlenowych

DZIAŁANIA UBOCZNE GLIKOKORTYKOSTEROIDÓW Zespół Cushinga Trądzik Opóźnienie wzrostu u dzieci Zakażenia Gorsze gojenie się ran Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca Zaburzenia gospodarki lipidowej, miażdżyca Osteoporoza, jałowa martwica głowy kości udowej Choroba wrzodowa Zaćma Zaburzenia psychiczne

Glikokortykosteroidy - dawkowanie Dzień „0”: 250 mg metylprednizolonu +12 h 250 mg metylprednizolonu Dzień „1” : 250 mg metylprednizolonu Dzień „2” 125 mg metylprednizolonu Dzień „3” 0,5 mg/kg masy ciała prednizonu redukcja dawki o 5 mg/2 tygodnie do dawki 20 mg, następnie redukcja o 2,5 mg/miesiąc, docelowo po 6 miesiącach 10 – 7,5 – 5 mg prednizonu UWAGA! stres, operacja, wymioty  suplementacja GS (prednizolon, hydrokortyzon i.v.)

Inhibitory mTOR (PSI): sirolimus (rapamycyna), everolimus (Certican) Makrolidy, inhibitory sygnału proliferacyjnego, hamują proliferację limfocytów i miocytów pod wpływem cytokin i czynników wzrostu Siła działania immunosupresyjnego zbliżona do MMF Synergizm z CsA i Takro Stosować z połową dawki CsA i Takro Rapa: 1x/dobę, Everolimus: 2x/dobę Monitorowanie leczenia: pomiar stężenie leku we krwi pełnej - C0, morfologia, lipidogram Rapa - T1/2 = 62h  1x/dobę p.o., oznaczać stężenie po min. 7. dniach od zmiany dawki Everolimus T1/2 = 26h  2x/dobę p.o., oznaczać stężenie po min. 5. dniach od zmiany dawki Metabolizm w wątrobie, jelicie (cytochrom P450 CYP3A4, substrat dla gp)  interakcje

Inhibitory mTOR (PSI) - objawy uboczne Hiperlipidemia Mielotoksyczność: trombocytopenia, niedokrwistość, leukopenia Chłonkotok Nasilenie nefrotoksyczności CsA i Takro Upośledzenie gojenia ran Owrzodzenia jamy ustnej, wysypki (idiosynkrazja) Mikroangiopatia zakrzepowa/zespół hemolityczno-mocznicowy Przeciwwskazania: ciąża, uczulenie na makrolidy ALE: Chłoniaki i choroby limfoproliferacyjne - rzadziej niż inne leki immunosupresyjne DZIAŁANIE PRZECIWNOWOTWOROWE

Zespół hemolityczno-mocznicowy po lekach: CsA, Takro, PSI (sirolimus, everolimus) skąpoobjawowy mikroangiopatia zakrzepowa w biopsji leczenie: odstawienie leku – „winowajcy” immunosupresja: GS, MMF świeżo mrożone osocze, PF

Rodzaje przeciwciał Mysie Ludzkie Królicze, końskie antyCD3 (monoklonalne) antyCD25 (antyIL2R) - basiliximab (chimeryczne monoklonalne) antyCD25 (antyIL2R) - daclizumab (humanizowane monoklonalne) Globulina antytymocytarna - ATG (poliklonalne)

Punkty uchwytu immunosupresji Resting DC MMF Steroids T-Cell Proliferation DC Maturation T-Cell Activation MMF MMF Sirolimus Signal 2: Costimulation Signal 3: IL-2R IL-15 B7 CD40 CD28 CD40L T-Cell Growth Factors MHC TCR Daclizumab Basiliximab Sirolimus Signal 1: MHC/peptides Recognition by TCR CsA Tacrolimus ATG OKT3 Adapted with permission from Professor Dr. Walter Land and M. Schneeberger, University of Munich, Germany.

PODSTAWOWA RÓŻNICA W ZAKRESIE ZASTOSOWANIA TERAPEUTYCZNEGO

Globulina antytymocytarna - ATG Zastosowanie: profilaktyka ostrego odrzucania u chorych wysokiego ryzyka (immunizacja, kolejny przeszczep) oraz w przypadku ATN (indukcja 1-14 dni) leczenie ostrego odrzucania (7-14 dni) Preferowany wlew do żyły centralnej Próba śródskórna Premedykacja Monitorowanie: morfologia, liczba limfocytów CD3 (50/mm3 )

Powikłania leczenia ATG Zespół uwalniania cytokin Odczyny alergiczne i uczuleniowe na białko pochodzenia zwierzęcego: odczyny pyrogenne, dreszcze, bóle stawowe, choroba posurowicza Supresja innych komórek małopłytkowość leukopenia-neutropenia (częstość ok. 30%) Zwiększona zachorowalność na CMV (ok. 30%) Zwiększona skłonność do limfoproliferacji Produkcja swoistych przeciwciał - ograniczona skuteczność po ponownym podaniu leku (n.p. leczenie odrzucania u chorego po indukcji), ryzyko choroby posurowiczej

OKT3 - monoklonalne przeciwciało mysie Zastosowanie: leczenie ostrego odrzucania (10 dni) profilaktyka ostrego odrzucania u chorych wysokiego ryzyka (4-10 dni) Dawki: 1 - 5 -10 mg iv w bolusie po premedykacji Monitorowanie: morfologia liczba limfocytów CD3 (< 25/ mm3 ) obecność i miano swoistych przeciwciał anty-OKT3

OKT3 - powikłania Zespół uwolnienia cytokin, obrzęk płuc Neurotoksyczność: aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, encefalopatia Odczyny alergiczne i uczuleniowe na białko pochodzenia zwierzęcego: gorączka, dreszcze, bóle stawowe choroba posurowicza Supresja innych poza limfocytami T komórek: leukopenia Zwiększona zachorowalność na CMV (ponad 30%) Zwiększona skłonność do limfoproliferacji Produkcja swoistych przeciwciał (HAMA)- ograniczona skuteczność po ponownym podaniu leku (n.p.leczenie odrzucania u chorego po indukcji)

Przeciwciała anty-IL-2R (antyCD25) Mysie Ludzkie Chimera BASILIXIMAB Humanizowane DACLIZUMAB

ANTY-CD25 (daclizumab=Zenapax, basiliximab=Simulect) Zastosowanie: profilaktyka odrzucania (indukcja), mniejsza skuteczność niż ATG u biorców wysokoimmunizowanych Brak skuteczności w leczeniu ostrego odrzucania Nie zapobiega ostremu odrzucaniu w razie indukcji bez IK (np. w ATN) Tolerancja – dobra (bez zespołu uwolnienia cytokin, rzadko reakcja alergiczna) Nie zwiększa ryzyka CMV Nie powoduje choroby posurowiczej Zwiększa ryzyko nowotworu Podanie drogą dożylną

BELATACEPT (LEA29Y) Recombinant Fusion Protein A human trans-membrane protein A human trans-membrane protein A human antibody CTLA4 (CD152) external internal CTLA4 (CD152) IgG1 LEA29Y external Cell Membrane Cell Membrane internal Fusion protein

Belatacept (LEA29Y) silnie i wybiórczo hamuje kostymulację i aktywację limfocytów T Brak podziałów komórkowych Brak syntezy cytokin Anergia Apoptoza

Monitorowanie leczenia immunosupresyjnego CsA – w krwi pełnej C0 (through level) – bezpośrednio przed kolejną dawką, a 12h po ostatniej C2 – po 2h od przyjęcia leku AUC Takro - Co (krew pełna) MMF, MPS - morfologia, MPA (osocze) PSI (sirolimus, everolimus) – w krwi pełnej C0 morfologia lipidogram Aza - morfologia ATG - morfologia, CD3+ OKT3 - morfologia, CD3+, anty-OKT3

Profilaktyka odrzucania przeszczepu narządowego STANDARD CsA (lub Takro) + MPA (lub Aza lub PSI, czyli inhibitor mTOR) + GS CHORZY WYSOKIEGO RYZYKA kolejny przeszczep PRA > 50% TP trzustki i nerki CsA (lub Takro) + MPA (lub PSI) + GS + anty-CD25 (lub ATG lub OKT3)

Leczenie ostrego odrzucania Pulsy GS: methylprednizolon (MP) 250-1000mg i.v. 3-5 dni ATG (lub OKT3) Wskazania: ostre odrzucanie sterydooporne ostre odrzucanie naczyniowe KOLEJNE EPIZODY ODRZUCANIA i STERYDOOPRNE ODRZUCANIE: CsA  Takro Aza  MPA (MMF lub MPS)

Leczenie ostrego humoralnego odrzucania przeszczepionej nerki (terapia niestandardowa) Pulsy GS + Takro + MMF Plazmaferezy (PF) CMVIg po każdej PF anty-CD20 - rituximab (375 mg/m2/tyg do poprawy czynności przeszczepu – maksymalnie 4 dawki)

Ostre odrzucanie nerki w trakcie różnych protokołów immunosupresyjnych (6mies.) CsA + Aza + Pred 40-45% CsA + MMF + Pred, monitorowanie C0 20% CsA + MMF + Pred, monitorowanie C2 11 % Takro + MMF 1,0g + Pred 17% Takro + MMF 2,0g + Pred 8% CsA + MMF + Pred + anty-CD25 12-15% Takro + MMF + Pred + anty-CD25 3% Takro (lub CsA) + Rapa + Pred 11-25% Bez IK: MMF + Pred + anty-CD25 48% Bez IK: Rapa + MMF + Pred 35- 40% Bez GS: Takro + MMF + anty-CD25 15%

Powikłania leczenia immunosupresyjnego Lek nadciśnienie hiperlipidemia cukrzyca Neoral ++ ++ ++ Takrolimus + + ++ GS ++ ++ +++ Sirolimus (Rapa) - +++ - MPA (MMF, MPS) - - -

Leukopenia, trombocytopenia, niedokrwistość jako objawy niepożądane MMF (CellCept), MPS (Myfortic) Aza PSI: sirolimus, everolimus ATG OKT3 – tylko leukopenia

POWIKŁANIA LECZENIA IMMUNOSUPRESYJNEGO Nefrotoksyczność Zakażenia Choroba limfoproliferacyjna, nowotwory Sercowo-naczyniowe: NT, miażdżyca Cukrzyca Hiperlipidemia Dna moczanowa, hiperuricemia Kostne Neurologiczne Mielosupresja Przewlekła nefropatia przeszczepu, waskulopatia

Mechanizm działania leków immunosupresyjnych Resting DC MMF, MPS Steroids DC Maturation T-Cell Activation T-Cell Proliferation MMF MPS Aza MMF, MPS Sirolimus Belatacept Signal 2: Costimulation Signal 3: IL-2R IL-15 B7 CD40 CD28 CD40L T-Cell Growth Factors MHC TCR Daclizumab Basiliximab Sirolimus Signal 1: MHC/peptides Recognition by TCR CsA Tacrolimus ATG OKT3 Adapted with permission from Professor Dr. Walter Land and M. Schneeberger, University of Munich, Germany.