Posocznica Niewydolność krążenia Dorota Golicka Klinika Diabetologii, Patologii Noworodka i Wad Wrodzonych Akademii Medycznej w Warszawie

O czym będziemy mówić Posocznica Definicje Epidemiologia Etiologia Posocznica meningokokowa Czynniki zagrożenia posocznicą Patomechanizm posocznicy, DIC Objawy kliniczne i diagnostyka posoczniocy Postępowanie z chorym na posocznicę lub wstrząs septyczny Zapobieganie posocznicy

O czym będziemy mówić Niewydolność krążenia Definicja Patomechanizm Odrębności w układzie krążenia między dzieckiem a osobą dorosłą Przyczyny niewydolności krążenia Objawy kliniczne i diagnostyka niewydolności krążenia Postępowanie z chorym z niewydolnością krążenia

POSOCZNICA (SEPSA) – ogólnoustrojowa odpowiedź organizmu na zakażenie POSOCZNICA (SEPSA) – ogólnoustrojowa odpowiedź organizmu na zakażenie. Drobnoustroje chorobotwórcze z ogniska lub ognisk zakażenia stale lub okresowo przedostają się do krwi. Dochodzi do zaburzeń hemodynamicznych, niewydolności narządów i układów. Cechuje się dwoma (lub więcej) następującymi objawami: - temperatura > 38°C lub < 36°C - tachykardia (> 160/min u niemowląt, > 150/min u dzieci) - tachypnoe (liczba oddechów > 60/min u niemowląt, >50/min u dzieci) - leukocytoza lub leukopenia, lub > 10% postaci młodych (pałeczkowate) Stan chorego jest ciężki.

BAKTERIEMIA – obecność żywych bakterii we krwi, bez objawów klinicznych POSOCZNICA CIĘŻKA POSOCZNICA – posocznica + objawy niewydolności narządów, hipoperfuzji tkanek lub hipotensji WSTRZĄS SEPTYCZNY – forma ciężkiej posocznicy, w której pojawia się nieprawidłowe rozmieszczenie płynów na skutek uogólnionej wazodylatacji. Prowadzi to do hipowolemii i niedostatecznej perfuzji tkankowej (do niewydolności krążenia). Bakteriemia może mieć charakter przejściowy (incydentalny), stały lub okresowy (nawracający). Z pierwszą sytuacją mamy do czynienia np. podczas mycia zębów lub badań diagnostycznych w obszarze przewodu pokarmowego lub jamy ustnej, kiedy może dochcodzić do podrażnień i uszkodzeń błony śluzowej i przedostania się bakterii z miejsc, które są ich fizjologicznym siedliskiem, do łożyska naczyniowego. Przy prawidłowo funkcjonującym układzie odpornościowym drobnoustroje szybko zostają wyeliminowane z krwi i nie dochodzi do zakażenia. Czasem, zwłaszcza u chorych z zaburzeniami w układzie odpornościowym drobnoustroje nie zostają całkowicie usunięte z krwi a kolonizują tkanki wchodzące w stały kontakt z krwią. Tak powstają wegetacje na powierzchni ściany serca i rozwija się zapalenie wsierdzia. Bakterie są wówczas stale obecne we krwi (bakteriemia stała). Przyczyną bakteriemii stałej mogą być skolonizowane protezy stawowe, cewniki naczyniowe, stymulatory czy zastawki serca. U pacjentów utrzymuje się wtedy podwyższona ciepłota ciała na stałym lub nieznacznie zmiennym poziomie. Okresowa gwałtowne wzrosty tempoeratury i dreszcze są spowodowane reakcją organizmu na wysiew bakterii do krwi z ogniska wewnątrzustrojowego. Bakteriemia nie leczona może doprowadzić do wstrząsu septycznego.

EPIDEMIOLOGIA W ciągu roku z powodu ciężkiej sepsy na świecie umiera ok. 750 tys. ludzi (powyżej 1400 osób dziennie) W Unii Europejskiej z powodu ciężkiej sepsy umiera rocznie 146 tys. chorych Ilość przypadków ciężkiej sepsy zwiększa się corocznie z powodu starzenia się społeczeństwa, narastającej oporności na antybiotyki, inwazyjnych metod leczenia Polska nie dysponuje zestawieniem zachorowalności i śmiertelności w rozpoznanej ciężkiej sepsie W noworodkowych oddziałach intensywnej terapii posocznica jest najczęściej występującym powikłaniem zakaźnym hospitalizacji i główną przyczyną zgonów. Ocenia się, że dotyka ona > 25% noworodków z małą masą urodzeniową (≥1500g)

ETIOLOGIA POSOCZNICY Bakterie Gram-ujemne Bakterie Gram-dodatnie i ich toksyny Grzyby Riketsje Pasożyty Wirusy

ETIOLOGIA U NOWORODKÓW: Bakterie Gram-ujemne: Bakterie Gram-dodatnie: Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp. Bakterie Gram-dodatnie: Streptococcus grupy B (S. agalactiae), Staphylococcus aureus, Enterococcus sp., Listeria monocytogenes Candida Generalnie najczęściej bakterie. U noworodków przede wszystkim Gram-ujemne pałeczki jelitowe.

U NIEMOWLĄT I STARSZYCH DZIECI . U NIEMOWLĄT I STARSZYCH DZIECI Gronkowce (Staphylococcus aureus) Paciorkowce (Streptococcus pneumoniae) Neisseria meningitidis Pałeczki Gram-ujemne (Haemophilus infuenzae) Candida Bakterie beztlenowe (<1%) Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus sp., Clostridium sp., Fusobacterium sp. Bakteriemia beztlenowcowa najczęściej ma pochodzenie endogenne. Beztlenowce bogato zasiedlają błonę śluzową jamy ustnej i przewodu pokarmowego. W wyniku naruszenia ciągłości tych barier (zabiegi stomatologiczne, diagnostyka endoskopowa, chemiotrapia) dochodzi do translokacji drobnoustrojów do łozyska naczyniowego. Nie ma mozliwości odróznienia odróżnienia posocznicy wywołanej przez bakterie tlenowe i beztlenowe na podstawie objawów klinicznych, gdyż nie ma różnic w przebiegu tych zakażeń. Pewną podpowiedzią może być brak reakcji na leczenie cefalosporynami oraz wewnątrzbrzuszna lokalizacja pierwotnego zakażenia. Poza okresem noworodkowym posocznica występuje względnie rzadko i w większości przypadków towarzyszy jej jakaś inna choroba podstawowa. Zwłaszcza u starszych dzieci poszukiwać należy tzw czynników ryzyka

Posocznica meningokokowa Patogen: Neisseria meningitidis, 4 typy (A-D) (w Europie Środkowej dominuje typ B) Posocznica poprzedzona bywa niespecyficznymi objawami infekcji nosogardzieli Rozwija się często gwałtownie Bardzo wysoka śmiertelność Ogniska martwicy skóry, zmiany krwotoczne (w korach nadnerczy – zespół Waterhouse’a-Friderichsena)

CZYNNIKI ZAGROŻENIA POSOCZNICĄ (GORĄCZKUJĄCY CHORZY WYSOKIEGO RYZYKA) Noworodki Niemowlęta i dzieci do 2 r.ż. Chorzy z gorączką >41°C (hiperpireksja) Chorzy z gorączką i wybroczynami Wrodzone i nabyte zaburzenia odporności Choroby nowotworowe Brak śledziony Ciało obce (cewniki, endoprotezy itp.) Choroby wymagające częstych transfuzji krwi (hemofilia, talasemie) Wrodzone wady serca Leczenie immunosupresyjne Gorączkujący noworodek to wskazanie do hospitalizacji!

. Egzo-i endotoksyny baktryjne powodują aktywację komórek układu immunologicznego (makrofagi, limfocyty) a te z kolei inicjują kaskadę mediatorów zapalnych, z uwolnieniem cytokin, dopełniacza oraz metabolitów kwasu arachidonowego. Objawy kliniczne posocznicy są indukowane przede wszystkim przez czynnik martwicy nowotowrów TNFalfa oraz IL-1beta. Tlenek azotu, będący głównym czynnikiem sprawczym obniżenia ciśnienia tętniczego we wstrząsie septycznym, może być uwalniany albo z komórek zapalnych, albo ze śródbłonka. Upośledzenie czynności mięśnia sercowego przynajmniej częściowo spowodowane jest przez czynniki działające depresyjnie na ten mięsień. TNF oraz niektóre IL mogą wywołać taki skutek przez działanie NO i beta-endorfin na mięsień sercowy, oraz obniżenie stężenia amin katecholowych i bezpośrednie uszkodzenie tego mięśnia. Posocznica jest następstwem interakcji między elementami strukturalnymi drobnoustrojów lub ich toksyn, leukocytami, czynnikami humoralnymi i śródbłonkiem baczyniowym. Dochodzi do stymulacji komórek układu odpornościowego i wytwarzania prozapalnych cytokin (IL-1 i 8, TNFalfa). Nastepnie dochodzi do aktywowania całej kaskady mediatorów zapalenia, co prowadzi do odpowiedzi układowej organizmu (tachykardia, tachypnoe, hipo- lub hipertensja). W chwili pojawienia się objawów uszkodzenia narządowego rozpoznaje się zespół septyczny (posoczncę, sepsę). Jeśli dołączy się niedociśnienie lub bardzoi wyraźny spadek ciśnienia tętniczego, wskazuje to na wstrząs septyczny. Pojemność minutowa serca wzrasta przeważnie we wczesnej fazie (hiperdynamicznej), gdyż mechanizmy homeostatyczne próbują utrzymać właściwą podaż tlenu wobec narastających potrzeb metabolicznych. W późniejszym okresie posocznicy obniża się pojemność minutowa serca wskutek wpływu licznych cytolin. Mimo iż może dojść wtedy do obniżenia ciśnienia to u młodych dzieci jest to przeważnie późny objaw. W tym wieku wystepują przede wszystkim inne objawy zmniejszonej perfuzji, przy jednoczesnym utrzymywaniu się prawidłowego ciśnienia tętniczego; opóźnienie powrotu włośniczkowego, słabo wyczuwalne tętno obwodowe oraz oziębienie kończyn. W wyniku działania cytokin powstaje przeciek na poziomie włośniczek, wskutek poszerzenia przestrzeni między komórkami śródbłonka. Kwasica mleczanowa jest niemal powszechnie obecna jako wynik z jednej strony wzmożonego wytwarzania kwasu mlekowego w tkankach, a zdrugiej zmniejszenia się jego metabolizmu w wątrobie.

DIC (disseminated intravascular coagulation) Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego Koagulopatia ze zużycia Nasilone zużycie płytek krwi, fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia Krwawienia z miejsc po wkłuciach, wybroczyny W badaniach dodatkowych: trombocytopenia, obniżenie stężenia fibrynogenu i AT-III, zwiększone stężenie D-dimerów Leczenie: leczenie choroby podstawowej świeżo mrożone osocze krioprecypitat (fibrynogen i cz. VIII) płytki krwi heparyna

DIAGNOSTYKA POSOCZNICY Objawy kliniczne Badania dodatkowe - morfologia krwi obwodowej, układ krzepnięcia, biochemia - opracowanie septyczne W PRZYPADKU DZIECKA W CIĘŻKIM STANIE NIE WOLNO TRACIĆ CZASU NA ROZLEGŁĄ DIAGNOSTYKĘ (najistotniejszy jest posiew krwi) Wytłumaczyć co to jest opracowanie septyczne.

OBJAWY KLINICZNE POSOCZNICY Ciężki stan ogólny Gorączka; wahania temperatury ciała (hipertermia i hipotermia) Dreszcze Nudności, wymioty Biegunka Skąpomocz Gorączka – zimne kończyny, gorący tułów

Senność, apatia, zaburzony stan przytomności Tachykardia, tachypnoe . Senność, apatia, zaburzony stan przytomności Tachykardia, tachypnoe Spadek ciśnienia systemowego Słabo wyczuwalne tętno Skóra: wybroczyny (N. meningitidis, H. influenzae), niesztowice (P. aeruginosa), uogólnione erytrodermie (S. aureus, Str. Pyogenes) niecharakterystyczne wysypki, żółtaczka (szczególnie u noworodków), sinica części obwodowych (kończyny, nos, małżowiny) Hepatosplenomegalia

BADANIA DODATKOWE Podwyższone białko ostrej fazy (CRP) Przyspieszony OB Leukocytoza lub leukopenia, wzrost odsetka postaci młodych (pałeczkowate, mielocyty, promielocyty) Obniżona liczba płytek krwi Dodatni posiew krwi Zaburzenia koagulogramu (koagulopatia ze zużycia, produkty rozpadu fibrynogenu) Kwasica metaboliczna, z małym stężeniem dwuwęglanów Hiperglikemia (na skutek stresu) lub hipoglikemia (gdy wyczerpane są rezerwy glikogenu) Obniżone stężenie wapnia w surowicy

POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Drogi oddechowe i oddychanie Drożność dróg oddechowych Podanie tlenu Gdy niewydolność oddechowa lub głęboka kwasica – wskazane zaintubowanie

Wypełnienie łożyska naczyniowego POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Wypełnienie łożyska naczyniowego We wstrząsie wymagane są minimum 2 wkłucia dożylne (ewentualnie do jamy szpikowej) Izotoniczny roztwór NaCl lub płyn Ringera 20ml/kg (nawet do 60-100 ml płynów na kg w pierwszych 1-2 godz intensywnego leczenia) Igła do jamy szpikowej wkłuwana jest do guzowatości piszczelowej

Podtrzymywanie układu krążenia POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Podtrzymywanie układu krążenia Dopamina 5-10 µg/kg/min, w ciężkich przypadkach dawki wazopresyjne 10-20 µg/kg/min Adrenalina 0,05-0,2 µg/kg/min Adrenalina – gdy nie ma odpowiedzi na dopaminę. Według niektórych lek pierwszego rzutu

Adrenalina, noradrenalina POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM zasada szóstki LEK PRZYGOTOWANIE WLEWU PRĘDKOŚĆ WLEWU Dopamina, dobutamina Masa ciała w kg x 6 = dawka leku (mg), którą należy dodać do całkowitej objętości 100 ml płynu dożylnego 1ml/h = 1µg/kg/min (np.: aby dostarczyć 10 µg/kg/min włącz przepływ 10ml/h) Adrenalina, noradrenalina Masa ciała w kg x 0,6 = dawka leku (mg), którą należy dodać do całkowitej objętości 100 ml płynu dożylnego 1ml/h = 0,1µg/kg/min (np.: aby dostarczyć 0,3 µg/kg/min włącz przepływ 3ml/h)

Jeśli DIC: świeżo mrożone osocze lub krioprecypitat POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Leczenie niedokrwistości (utrzymanie hemoglobiny na poziomie 10 g/dl, hematokrytu 30%) Jeśli DIC: świeżo mrożone osocze lub krioprecypitat Ma to na celu poprawe zaopatrzena tkanek w tlen W DIC uzupełniamy czynniki krzepnięcia

Antybiotykoterapia (lub leki przeciwwirusowe, przeciwgrzybicze) POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Antybiotykoterapia (lub leki przeciwwirusowe, przeciwgrzybicze) - Dożylnie - Początkowo antybiotykoterapia empiryczna Antybiotyki – dożylnie. jeśli istnieją przesłanki na konkretny patogen – leczenie celowane, w pozostałych przypadkach terapia empiryczna (po opracowaniu septycznym, chyba że bardzo zły stan pacjenta). Ter empiryczna: cefalosporyny 3 generacji (cefotaksym lub ceftriakson) w skojarzeniu z aminoglikozydem (np. amikacyną), następnie leczenie celowane zgodnie z wynikami antybiogramu.

Immunoglobuliny (500 mg/kg/dawkę, powtórzyć po 7-10 dniach) POSTĘPOWANIE Z DZIECKIEM W CIĘŻKIEJ POSOCZNICY I WE WSTRZĄSIE SEPTYCZNYM Immunoglobuliny (500 mg/kg/dawkę, powtórzyć po 7-10 dniach) Sterydy w małych dawkach (5 mg/kg m.c.) przez 5 dni. Przed podaniem antybiotyku wskazane jest podanie deksometazonu 0,15 mg/kg w celu zahamowania reakcji toksycznej Pentoksyfilina (5 mg/kg/godz) Aktywowane białko C Leczenie często wymaga warunków OIOM-u Pentoksyfilina – w posocznicy noworodków podawanie pentoksyfiliny wraz z antybiotykiem zmniejsza umieralność bez działań niepożądanych. Badanie na 107 noworodkach. Wyniki niepewne Cochrane Database 2003 Immunoglobuliny – podawane dożylnie IVIG w posocznicy w wstrząsie septycznym mają obniżać śmiertelność. Cochrane Database 2002 Jednak w praktyce nie stosuje się ich rutynowo. Aktywowane białko C – jest jedynym lekiem, który w posocznicy i wstrząsie septycznym obniża śmiertelność (wg polskich danych Grupy Sepsy o około 20%). Profilaktyka - szczepienia

Monitorowanie parametrów hemodynamicznych: Czynność serca Saturacja . Główną przyczyną braku skuteczności leczenia wstrząsu septycznego jest niewydolność krążenia Monitorowanie parametrów hemodynamicznych: Czynność serca Saturacja Ciśnienie tętnicze Bilans płynów

Rokowanie Zależy od wieku pacjenta, patogenu, obecności zaburzeń wielonarządowych Różne doniesienia na temat śmiertelności: 10-60% Złe czynniki rokownicze: hipotensja, śpiączka, leukopenia, małopłytkowość, małe stężenie fibrynogenu, zjęcie opon mózgowo-rdzeniowych, obniżenie temperatury ciała

Zapobieganie posocznicy SZCZEPIENIA !!! Ryfampicyna – gdy kontakt z inwazyjnymi szczepami H. influenzae lun N. meningitidis

.

Niewydolność krążenia STAN, W KTÓRYM SERCE NIE MOŻE ZAPEWNIĆ ODPOWIEDNIEGO RZUTU, KONIECZNEGO DLA POTRZEB METABOLICZNYCH USTROJU. WYSTĘPUJĄ NARASTAJĄCE CIĘŻKIE OBJAWY KLINICZNE NIEWYDOLNOŚCI WIELONARZĄDOWEJ.

POJEMNOŚĆ MINUTOWA SERCA = CZYNNOŚĆ SERCA X OBJĘTOŚĆ WYRZUTOWA . POJEMNOŚĆ MINUTOWA SERCA = CZYNNOŚĆ SERCA X OBJĘTOŚĆ WYRZUTOWA PRAWO FRANKA – STARLINGA Niewydolność krążenia ostra i przewlekła JEŚLI wzrasta objętość końcoworozkurczowa, rzut zdrowego serca będzie się zwiększać liniowo, aż do osiągnięcia maksymalnego punktu, powyżej którego nie może już ulec zwiększeniu (rozciągnięte kardiomiocyty)

Odrębności w układzie krążenia dziecka Noworodek małe możliwości zwiększania rzutu serca podatność komór serca mała pojemność wyrzutowa serca ma względnie stałą wartość rzut serca zależy przede wszystkim od częstości akcji serca (ograniczone możliwości przyspieszania czynności serca) rytm serca u noworodka i niemowlęcia jest szybki więc możliwości jego przyspieszenia są ogrniczone

Wolniejsza niż u noworodków i niemowląt czynność serca . Starsze dzieci Wolniejsza niż u noworodków i niemowląt czynność serca Większa podatność komór serca Dojrzewa unerwienie współczulne Zwiększa się liczba β-receptorów w sercu

Przyczyny niewydolności krążenia (różne w zależności od wieku dziecka) Noworodek: Wady serca i dużych naczyń Niedotlenienie okołoporodowe i/lub hipowolemia Posocznica Niedokrwistość Zespół Zaburzeń Oddychania, zapalenie płuc, odma opłucnowa, wrodzone wady układu oddchowego Dysfunkcja mięśnia sercowego (uszkodzenie mięśnia sercowego wskutek hipoglikemii i/lub niedotlenienia) Zapalenie mięśnia sercowego Częstoskurcz nadkomorowy

Przyczyny niewydolności krążenia (różne w zależności od wieku dziecka) Okres niemowlęcy: Wady serca i dużych naczyń Posocznica Niedokrwistość Nagły wzrost ciśnienia tętniczego (zespół hemolityczno-mocznicowy) Choroba Kawasaki Częstoskurcz nadkomorowy

Przyczyny niewydolności krążenia (różne w zależności od wieku dziecka) Małe i starsze dziecko, młodzież: Gorączka reumatyczna Nagły wzrost ciśnienia tętniczego (kłębkowe zapalenie nerek) Wirusowe zapalenie mięśnia serca Posocznica Leczenie nowotworu Niedokrwistość Zapalenie wsierdzia Kardiomiopatia

Objawy niewydolności krążenia Niemowlęta: problemy z karmieniem, niedobór masy ciała, pocenie podczas jedzenia i w czasie snu, świszczący oddech, kaszel, nawracające infekcje dróg oddechowych Dzieci starsze: brak apetytu, łatwa męczliwość, duszność

Objawy niewydolności krążenia W badaniu przedmiotowym: Tachypnoe, tachykardia, powiększenie serca i wątroby, skóra blada, na kończynach marmurkowana Szmer nad sercem, dodatkowe tony rozkurczowe Przepełnienie żył szyjnych, nad polami płucnymi trzeszczenia, obrzęki obwodowe

Objawy niewydolności krążenia Badania dodatkowe – diagnostyka obrazowa Rtg klatki piersiowej – nieprawidłowa sylwetka serca, zwykle serce powiększone, zwiększony rysunek naczyniowy płuc, ogniska niedodmy, cechy zastoju lub obrzęku płuc Echo serca – wada serca lub dużych naczyń, kardiomiopatia EKG – cechy przerostu komór i przedsionków, zaburzenia repolaryzacji

Postępowanie w niewydolności krążenia PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻĘNIA Leczenie przyczynowe (np. korekcja chirurgiczna wady serca) Leczenie farmakologiczne: digoksyna, leki moczopędne (furosemid, spironolakton) i rozszerzające naczynia (kaptopryl) OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Zagadnienie omówione razem z leczeniem wstrząsu septycznego

Dziękuję za uwagę