Terapia jodem promieniotwórczym Zakład Medycyny Nuklearnej SP CSK w Warszawie

TERAPIA RADIOJODEM TARCZYCY

Leczenie nadczynności tarczycy Postać immunologiczna (choroba Gravesa - Basedowa terapia tyreostatykami + + terapia 131I + + strumektomia +/- Postać autonomiczna (wole guzowate i guzek „gorący”) terapia 131I + + strumektomia + + tyreostatyki +/-

wskazania do leczenia 131I Choroba Graves - Basedowa nawrót nadczynności po leczeniu zachowawczym duże ryzyko niepowodzenia leczenia zachowawczego nawrót wola po strumektomii przeciwwskazania do leczenia tyreostatykami Wole guzowate nadczynne wszystkie przypadki wola guzowatego nadczynnego po wykluczeniu obecności nowotworu złośliwego w bac, a zwłaszcza: guzek autonomiczny pacjenci z różnymi schorzeniami współistniejącymi nawrót wola po strumektomii

Wskazania do leczenia 131I Wole obojętne przeciwwskazania do leczenia operacyjnego ( np. schorzenia kardiologiczne) duże ryzyko powikłań operacji ( np. stan po strumektomii ) zmniejszenie objętości wola

Przygotowanie do terapii 131I wykonanie jodochwytności, USG i badań hormonalnych odstawienie tyreostatyków co najmniej na 7 dni przed terapią w przypadku wola guzowatego podanie dawki w warunkach supresji zdrowego miąższu tarczycy ( TSH < 0.1 IU )

Środki obniżające wychwyt 131I 1 tydzień: tyreostatyki, nadchloran, azotany, salicylany, sulfonamidy, amiodaron, kortykoidy, bromki 2 tygodnie: płyn Lugola, krople do oczu z jodem, preparaty witaminowe 3 tygodnie: T3, T4 3-6 miesięcy: dożylne środki kontrastowe 2-10 lat: olejowe środki kontrastowe

Terapia 131I – wysokość dawki Rozpiętość aktywności w nadczynności tarczycy 2-30mCi ( 74 MBq - 1.1GBq ) Czynniki wpływające na wielkość dawki: rodzaj nadczynności masa nadczynnego miąższu tarczycy jodochwytność efektywny okres półtrwania wrażliwość tkanki na promieniowanie jonizujące

Metody obliczania dawki 131I metoda uCi/g tkanki (uci/g x m x 100)/T24 metoda z określeniem dawki pochłoniętej A( mCi) = 0,00736 x (m z D) / (max% x tef) metoda stałej dawki metoda dawek frakcjonowanych

Dawka lecznicza I 131 = dawka I 131 na 1cm3 * objętość tarczycy OBLICZANIE DAWKI Dawka lecznicza I 131 = dawka I 131 na 1cm3 * objętość tarczycy Jodochwytność % Dawka lecznicza (µCi/g ) = µCi/g * m (g) * 100 T24 Dawka lecznicza (mCi) = 7.36 *10-3 m (g) * D rad) T (%) * Tef (d)

Przeciwwskazania do terapii 131I Bezwzględne ciąża okres karmienia Względne wiek poniżej 10 r.ż. brak weryfikacji BAC guzka tarczycy bardzo nasilona nadczynność tarczycy duże wole uciskowe tarczycy

Powikłania terapii 131I Powikłania wczesne Powikłania późne zapalenie tarczycy zaostrzenie nadczynności tarczycy nasilenie oftalmopatii przemijająca niedoczynność tarczycy przełom tarczycowy Powikłania późne niedoczynność tarczycy (!) niedoczynność przytarczyc powikłania potencjalne: indukcja procesu nowotworowego (?), zmiany genetyczne u potomstwa (?)

Mechanizmy patofizjologiczne terapii 131I wybiórcze gromadzenie 131I w tarczycy ( symporter Na/I - gradient stężeń 1:40 ) emisja krótko zasięgowego promieniowania beta (90% efektów biologicznych w tkance tarczycy) uszkodzenie DNA komórek czynnych metabolicznie wywołanie procesu zapalnego prowadzącego do zwłóknienia gruczołu uszkodzenie naczyń mikrokrążenia prowadzące do przewlekłego niedokrwienia gruczołu

Definicje z zakresu radiobiologii użyteczne w terapii izotopem 131I Fizyczny półokres zaniku 131I T ½ fiz. = 8.08 dnia Biologiczny półokres zaniku 131 I T ½ biol. = 14 – 22 dni Efektywny półokres zaniku 131I T1/2/eff. = 5- 8 dni Aktywność 131I potrzebna do osiągnięcia docelowej dawki pochłoniętej A = masa x dawka x k T max x T ½ eff

Docelowe dawki pochłonięte w terapii izotopem 131I Nadczynność tarczycy Docelowa dawka pochłonięta Rak tarczycy Choroba Graves -Basedowa 150 – 200 Gy Ablacja resztkowej tkanki tarczycy po operacji 300 - 500Gy Guzek autonomiczny 300 – 400 Gy Leczenie radykalne przerzutów 80 Gy Wieloogniskowa autonomia tarczycy 300 – 400Gy Rozproszona autonomia tarczycy 200Gy

Rak tarczycy rak brodawkowaty rak pęcherzykowy rak rdzeniasty rak anaplastyczny

Leczenie raka zróżnicowanego tarczycy 1. leczenie chirurgiczne Całkowite wycięcie raka tarczycy ( za wyjątkiem raka brodawkowatego pT1aN0M0 ) restrumektomia w przypadku jodochwytności kikutów >20% po pierwszej strumektomii 2. leczenie radiojodem ablacja kikutów tarczycy przy jodochwytności 1-20% leczenie przerzutów raka tarczycy 3. leczenie supresyjne tyroksyną tyroksyna 150 - 300 ug/dobę

Porównanie terapii 131I w nadczynności i raku tarczycy Porównywana cecha Nadczynność tarczycy Rak tarczycy Jodochwytność wysoka Niska Półokres Efektywnego zaniku 131I Długi (5-8dni) Krótki (1-2 dni) Aktywność 131I zdeponowana w organizmie po 24h Na ogół 5-15 mCi Na ogół 1-5 mCi Aktywność 131I wydalona z moczem w ciągu pierwszych 24h Około 5-15 mCi 50-150 mCi Leczenie ambulatoryjne Możliwe W Europie nie stosowane

Schematyczne przedstawienie najczęstszych zaburzeń funkcji i chorób tarczycy eutyreoza nadczynność niedoczynność Wole obojętne miąższowe guzkowe Autonomia funkcjonalna jednoguzkowa wieloguzkowa rozlana Choroba Gravesa Basedowa bez wola z wolem Zapalenie bez wola z wolem Guzy z wolem niewyczuwalne wyczuwalne

Terapia strontem ( 89SR ) Chlorek strontu - 89SRCl2 89SR: T1/2 = 50,6 dnia, energia promieniowania - 1,46 MeV, rodzaj promieniowania: ß-, radioizotop generatorowy. 89SR jest biologicznym analogiem wapnia, stopniowo metabolizowanym w zdrowej tkance kostnej, intensywnie gromadzony w obrębie osteoblastów wszystkich ognisk przerzutowych.

Terapia strontem ( 89SR ) 89SR utrzymuje się: 3 miesiące w zmianie nowotworowej, 14 dni w prawidłowej tkance kostnej, największe wydalanie z moczem: 1 - go dnia po podaniu dawka 89SR wynosi 30 - 40  Ci/kg wagi ciała

Wskazania do leczenia 89SR bóle nie ustępujące po lekach przeciwbólowych (przeciwzapalnych niesterydowych ) u chorych z przerzutami nowotworowymi do kości raka sutka (83%)  całkowite ustąpienie objawów bólowych 30% raka prostaty ( 80% )

Metoda leczenia 89SRCl2 przechwuje się w temperaturze pokojowej nie > niż 4 tygodnie od daty podanej przez producenta dawka ok. 150 MBq przygotowywana jest z zachowaniem zasad ochrony radiologicznej podawana i.v. przez venflon

89SR NIE EMITUJE promieniowania gamma dlatego chorzy mogą być leczeni ambulatoryjnie zachowując czystość w pomieszczeniach sanitarnych

Kontrola po podaniu 89SRCl2 badanie morfologi krwi badanie leukocytozy badanie poziomu płytek krwi badanie neurologiczne

Informacja dla pacjenta 89SRCl2 nie powoduje : nudności i wymiotów leki przeciwbólowe należy zmniejszać wraz ze zmniejszaniem się dolegliwości bólowych nasilenie się bólów w ciągu 3 pierwszych dni świadczy o pozytywnej reakcji organizmu leczenie można powtórzyć po okresie około 3 miesięcy