Leki przeciwkaszlowe, leki wyksztuśne i sekretolityczne, leki stosowane w astmie i POCHP.

Kaszel Jest odruchem obronnym Dwie fazy – 1 to głęboki wdech (zamknięcie głośni i wzrost ciśnienia), 2 gwałtowne otwarcie głośni, prąd powietrza w kierunku krtani i gardła i spadek ciśnienia. Miejsca wrażliwe na podrażnienie: brzeg nagłośni, rozwidlenia tchawicy i dużych oskrzeli Inne „punkty kaszlu”: opłucna i tylna ściana przewodu słuchowego zewnętrznego

Kaszel (2) Mechanizm powstania polega na bezpośrednim pobudzeniu receptorów włókien C przez mediatory zapalne ( histaminę, bradykininę itp.) oraz szybko adaptujących się receptorów (RAPS) przez substancję P. Leki p/kaszlowe hamują kaszel ale nie likwidują jego przyczyny!!! W przypadku obecności wydzieliny konieczność dołączenia leków wykrztuśnych

Podział leków przeciwkaszlowych O działaniu ośrodkowym O działaniu obwodowym

Leki przeciwkaszlowe o działaniu ośrodkowym Duża skuteczność działania Duża ilość działań niepożądanych Najsilniej hamują odruch kaszlu opioidy ale niebezpieczeństwo wywołania zależności: morfina>kodeina>dekstrometorfan Leki nieopioidowe mniej skuteczne ale mniej działań niepożądanych

Pochodne alkaloidów opium wykazujące działanie euforyzujące i uzależniające

Morfina Dawki przeciwkaszlowe mniejsze niż przeciwbólowe Żle wchłania się z przewodu pokarmowego W sytuacjach zagrożenia krwotokiem z płuc lub w niektórych nowotworach płuc – wykorzystanie także jej silnego działania przeciwbólowego i uspokajającego

Oksykodon Działanie p/bólowe i p/kaszlowe podobne do morfiny Łatwo wywołuje euforię i zależność Podawany głównie podskórnie W Polsce także w postaci pozajelitowej ( Eucodalum) i jako preparat złożony – Scofedal ( hioscyna, oksykodon, efedryna) stosowany w premedykacji chirurgicznej

Inne Bezytramid Etylomorfina Hydrokodon

Leki nie wykazujące działania euforyzującego o słabych właściwościach uzależniających

Kodeina Działanie słabsze niż morfina: p/bólowe, hamujące ośrodek oddechowy, uzależniające Łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego Częściowo metabolizowana do morfiny w wątrobie Wydalana z moczem Działanie p/kaszlowe w dawkach mniejszych niż p/bólowe i utrzymuje się 2 h

Kodeina cd. Działania niepożądane: zaparcia, nudności i wymioty, zmniejszenie częstości oddechu, senność i zawroty głowy. Hamowanie ośrodka oddechowego – wiek podeszły i dzieci – mogą wystąpić również drgawki NORMETADON – działanie identyczne jak kodeina

Leki nie wywołujące uzależnienia

Dekstrometorfan Nie wywołuje zależności i nie hamuje ośrodka oddechowego Siła działania przeciwkaszlowego odpowiada kodeinie Łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego Wydalany z moczem Może uwalniać histaminę Stosowany doustnie

Inne Falkodyna – syntetyczna pochodna kodeiny, silne działanie p/kaszlowe. Nie powoduje zaparć, w mniejszym stopniu hamuje ośrodek oddechowy Noskapina – naturalny alkaloid otrzymywany z opium. Działanie przeciwkaszlowe podobne do falkodyny, słabsze działanie spazmolityczne. Szybkom wchłania się z pp. Odczyny uczuleniowe!

Leki przeciwkaszlowe nieopioidowe o działaniu ośrodkowym

Estry kwasów organicznych Słabsze działanie p/kaszlowe niż opioidy Okseladyna ( słabe działanie wykrztuśne, nie hamuje ośrodka oddechowego i nie wywołuje zależności ) Oksolamina Pentoksyweryna Glaucyna

Pochodne fenotiazyny Dimetoksanat Pipazetat Oksomemazyna Alimemazyna

Leki przeciwkaszlowe o działaniu obwodowym Benzonatat: działanie miejscowo znieczulające Po podaniu p.o. działanie po 30 min i trwa do 8 h. Stosowany wyłącznie w anestezjologii lub premedykacji – bronchoskopia, bronchografia Śluzy roślinne: działanie osłaniające błonę śluzową, działanie bardzo słabe i stosowane gł. jako dodatek do innych leków. Prawie nie mają działań niepożądanych – stosowane u dzieci i osób starszych

Śluzy roślinne Korzeń prawoślazu Liście podbiału Kwiat dziewanny Liście i kwiat malwy Wchodzą one w skład ziołowych mieszanek wykrztuśnych np. Pectosan

Leki wykrztuśne i sekretolityczne Ułatwiają oczyszczanie dróg oddechowych z zalegającej wydzieliny Sprawiają że wydzielina staje się mniej płynna i lepka Bez podaży płynów leki te mają niewielką skuteczność Także nawadnianie drogą wziewną – inhalacje Kinezyterapia oddechowa

Leki wykrztuśne Stosowane w:zapaleniach oskrzeli, astmie, mukowiscydozie, zapaleniu zatok, długotrwałej sztucznej wentylacji.

Podział: O działaniu odruchowym Działające bezpośrednio na gruczoły oskrzelowe Zmieniające odczyn pH wydzieliny dróg oddechowych

Leki wykrztuśne o działaniu odruchowym Drażnią błonę śluzową żołądka wywołując na drodze odruchowej wzrost wydzielania przez gruczoły oskrzelowe Nie powinny być stosowane u pacjentów z chorobą wrzodową – powodują dolegliwości bólowe

Przedstawiciele Korzeń wymiotnicy Saponiny Benzoesan sodu Jodek potasu i związki kreozotu

Leki wykrztuśne działające bezpośrednio na gruczoły oskrzelowe Po podaniu p.o. wydzielane są przez gruczoły co pobudza je do zwiększonego wydzielania. Drażnią błonę śluzową dróg oddechowych co również zwiększa wydzielanie

Przedstawiciele Jodek potasu Związki kreozotu Olejki eteryczne: najskuteczniejsze po podaniu w postaci inhalacji: sosnowy, eukaliptusowy, tymiankowy, terpentynowy, miętowy. W postaci syropów nie mają większego znaczenia wykrztuśnego

Leki wykrztuśne zmieniające odczyn pH wydzieliny gruczołów oskrzelowych Zmiana pH powoduje upłynnienie wydzieliny Skuteczność tych leków jest niewielka i podawane są w mieszankach z innymi

Przedstawiciele Wodorowęglan sodu: alkalizuje wydzielinę oskrzeli ( też sok żołądkowy i mocz) co powoduje jej upłynnienie i łatwiejszą eliminację Chlorek amonu: zakwasza wydzielinę dróg oddechowych, zakwaszenie pobudza również ośrodek oddechowy

Leki sekretolityczne Upłynniają wydzielinę oskrzeli poprzez zmianę jej składu Podział: mukolityki, enzymy proteolityczne, detergenty

Mukolityki Mechanizm działania: zmniejszenie zawartości mukoprotein w wydzielinie dróg oddechowych

Pochodne cysteiny Acetylocysteina i karbocysteina Mechanizm działania: rozrywanie wiązań dwusiarczkowych w polipeptydach śluzu Wskazania do stosowania: stany chorobowe z obecnością wydzieliny o dużej lepkości np. mukowiscydoza ale zawsze kinezyterapią W astmie nie stosowane bo powodują skurcz oskrzeli! Stosowane jako antidotum w zatruciach paracetamolem

Inne Mesna – mechanizm działania jak poch. cysteiny Bromheksyna – wykrztuśnie w mech. odruchowym i bezp. na gruczoły oskrzelowe, dział. mukolityczne, zw. wytwarzania surfaktantu. Ambroksol – czynny metabolit bromheksyny, działa silniej niż związek macierzysty

Detergenty Tyloksapol – zmniejsza napięcie powierzchniowe, ułatwia wykrztuszanie i przywraca ruch rzęsek. Podawany drogą wziewną.Tylko w szpitalu – ryzyko zapadnięcia pęcherzyków Surfaktant ( z płuc zwierząt, płynu owodniowego kobiet lub syntetyczny)

Enzymy proteolityczne Rzadko stosowane. Dornaza – dezoksyrybonukleaza otrzymywana z trzustki. Silnie upłynnia wydzielinę ropną!!! Trypsyna i chymotrypsyna (z trzustki wołu) – działanie głównie w obecności włóknika i śluzu nie treści ropnej!!!

Leki rozkurczające mięśnie gładkie oskrzeli B2-mimetyki Leki cholinolityczne Metyloksantyny

Leki B – adrenomimetyczne Pobudzenie rec. B związane jest z aktywacją cyklazy adenylanowej błony komórkowej. Receptory B2-adernergiczne zlokalizowane są w błonach mięśni (od tchawicy do oskrzelików końcowych), pęcherzyków płucnych, na komórkach nabłonka i śródbłonka naczyń i na mastocytach. Efekt działania: rozkurcz mięśniówki gładkiej i poprawa klirensu śluzowo - rzęskowego

Efekty niepożądane Adaptacja Nie ma dowodów że wydłużają przeżycie Nie są całkowicie selektywne – działają też na rec B1

Podział ze względu na czas działania Krótki: do zwalczania objawów duszności naopadowej Terbutalina Salbutamol Fenoterol rimiterol Długi: zmniejszają częstość zaostrzeń i poprawiają jakość życia Salmeterol, formeterol ( 2x/dobę) Bambeterol (1x/dobę )

Leki cholinolityczne Działanie na receptory muskarynowe: M3 mm gładkie dużych i małych oskrzeli – rozkurcz mm gładkich i zmniejszenie wydzielania śluzu Zastosowanie: bromek ipratropium i tiotropium

Cholinolityki działania niepożądane Suchość w ustach Kaszel Paradoksalny skurcz oskrzeli Zatrzymanie moczu Zaparcie Wzrost RR w gałce ocznej

Metyloksantyny

Teofilina – mechanizm działania: Hamowanie fosfodiesterazy (PDE) – enzymu rozkładającego cAMP i cGMP do AMP i GMP.rozkład tych subst. gł. cAMP eliminuje zdolność kom. do aktywowania kinaz proteinowych czego efektem jest wydzielanie cytokin i skurcz kom. mięśniowych Prawidłowe lub zwiększone st. cAMP i cGMP powoduje relaksację mm gładkich

Efekty hamowania fosfodiesterazy(PDE) Zmniejszenie napięcia mm gładkich Zmniejszenie wydzielania przekażników przez granulocyty kwasochłonne, nasilenie ich apoptozy Zmniejszenie wydzielania histaminy przez kom. tuczne Zmniejszenie wydzielania przekaźników przez makrofagi

Mechanizm działania: Antagonizm w stosunku do rec. Adenozyny(A1 i A2) – adenozyna to mediator kurczący oskrzela Blokowanie tych rec. powoduje dział. niepożądane: pobudzenie OUN, zaburzenia rytmu serca, refluks żolądkowo - przełykowy

Mechanizm działania: Hamowanie kanałów wapniowych zależnych od rec. Hamowanie uwalniania wapnia z zapasów wewnątrzkomórkowych poprzez hamowanie przemian inozytolu(PIP2) Zwiększenie uwalniania adrenaliny z rdzenia nadnerczy Hamowanie degranulacji mastocytów

Przeciwskazania: Nie ma bezwzględnych przeciwskazań Lek należy stosować ostrożnie w: Zaburzeniach rytmu serca Świeżym zawale serca Kardiomiopatii przerostowej Nadczynności tarczycy Padaczce

Teofilina – działanie w drzewie oskrzelowym: Rozkurcz mięśniówki gładkiej Wzrost transportu śluzowo – rzęskowego Zapobieganie skurczowi powysiłkowemu oskrzeli Hamowanie skurczu oskrzeli wywołanego alergenami, histaminą, adenozyną, metacholiną, zimnym powietrzem Obniża nadciśnienie płucne i zwiększa frakcje wyrzutową prawej komory Poprawia kurczliwość przepony(POCHP) Pobudza ośrodek oddechowy(wcześniaki, barbiturany)

Aminofilina: Połączenie teofiliny z etylenodiaminą 20x lepiej rozpuszczalna w wodzie(podawana i.v.) W surowicy krwi to połączenie ulega rozpadowi – działa jak teofilina Dawka aminofiliny= dawka teofiliny/0,8 Etylenodiamina odpowiada za działania niepożądane gł. uczulające

Leki hamujące reakje alergiczne i zapalne

Glikokortykosteroidy Stosowane w postaci wziewnej: budezonid, flutikazon, triamcynolon i dipropionian beklometazonu. Dążenie do stosowania najmniejszej dawki umożliwiającej prawidłową kontrolę. Działania niepożądane: zakażenia grzybicze, chrypka, kaszel, suchość i krwawienia bł. Śluzowych, hamowanie osi przysadkowo-nadnerczowej

Glikokortykosteroidy (2) Podawane doustnie: prednizon, rzadziej deksametazon lub prednizolon. Stosowane w jednorazowej dawce rannej lub co drugi dzień dwie dawki jednorazowo rano – najmniejsze hamowanie osi przysadkowo – nadnerczowej.

Synergistyczne działanie sterydów i B2-mimetyków Sterydy: Zwiększenie liczby rec B2 także na kom tucznych co zmniejsza ich degranulację Zwiększenie powinowactwa B2-mimetyków do rec. B2 B2-mimetyki: Zwiększenie liczby rec dla steroidów Nasilają działanie sterydów przez hamowanie uwalniania sterydów Stymulują apoptozę eozynofilów jak sterydy

Kromony

Kromoglikan disodowy Hamuje kanały wapniowe w komórkach tucznych i stabilizuje ich błonę komórkową. Stosowany w leczeniu profilaktycznym a nie w zaostrzeniach. Podawany drogą wziewną 4-8x/dobę Działania niepożądane: krótkotrwały kaszel, duszność jako wyraz nadreaktywności na proszek lub płyn podany do oskrzeli.

Nedokromil Uważany za lek bardziej skuteczny niż kromoglikan. Większa skuteczność w hamowaniu kaszlu astmatycznego – blokowanie kanałów chlorkowych w bezmielinowych neuronach aferentnych dróg oddechowych Stosowany 2x/dobę

Ketotifen Antagonista rec H1 Podawany drogą doustną kiedy nie było możliwości podawania drogą wziewną Niepożądane: działanie hamujące na układ nerwowy – senność, znużenie, zahamowanie psychoruchowe

Leukotrieny Leukotrieny 100-1000x silniej kurczą oskrzela niż histamina Zwiększają nadreaktywność oskrzeli Zwiększają przepuszczalność naczyń oskrzeli Zwiększają produkcję śluzu

Antagoniści leukotrienów Zafirlukast Montelukast Pranlukast Pabilukast

Zafirlukast Hamuje skurcz oskrzeli spowodowany zarówno wysiłkiem jak i zimnym powietrzem Hamuje wystąpienie reakcji astmatycznej w trakcie wziewnej próby prowokacyjnej z alergenem u chorych uczulonych Działa p/zapalnie: Zmniejsza w BAL ilość limfocytów, mastocytów, bazofili, st. Histaminy po 48 h od wykonania wziewnej próby prowokacyjnej Zmniejsza produkcję rodników tlenowych przez makrofagi płuc

Stopniowane leczenie astmy: I Astma sporadyczna: Bez leczenia II Astma przewlekła lekka: GKS wziewny w małej dawce Lub: antyleukotrienowe Lub: kromony Lub: teofilina Unikanie czynników wyzwalających Doraźnie B2 mimetyki wziewne krótkodziałające

Stopniowane leczenie astmy: III Astma przewlekła umiarkowana: Steroidy wziewnie 800-1000mikrogram + Ew: B-agoniści 3-4 x/dzień + Ew: Kromony 3 x doustnie + Ew: Leki antyleukotrienowe + Ew: Pochodne teofiliny + Ew: Leki antycholinergiczne Unikanie czynników wyzwalających Doraźnie B2 mimetyki wziewne krótkodziałające

Stopniowane leczenie astmy: IV Astma przewlekła ciężka: Steriody wziewne >1000 µg+ długodziałające B2-mimetyki Steroidy podawane doustnie Leki antyleukotrienowe (?) Pochodne teofiliny Anty IgE Unikanie czynników wyzwalających Doraźnie B2 mimetyki wziewne krótkodziałające

Anty-IgE (Omalizumab) Przeciwciało monoklonalne „ Anty-IgE pozwala na redukcję glikokortykosteroidów i poprawia kontrolę astmy: mniej zaostrzeń, mniej objawów, mniej leków doraźnych” Stosowane w ciężkiej astmie alergicznej (Evidence B)

Zaostrzenie astmy w domu Leczenie wstępne – inhalacje salbutamolu MDI 2-4 dawki co 20 min Dobra odpowiedź PEF>80% Napad lekki Niepełna odpowiedź PEF 60-80% Napad umiarkowany Słaba odpowiedź PEF<60% Napad ciężki Kontynuacja B2mimetyk Co 3-4 godz. Do 24 godz GKS p.o. 1g/kg B2 mimetyk c.d. 10 wziewów co 20-30 min GKS p.o. 1g/kg B2 mimetyk c.d. 6-10 wziewów co 1 godz

Leczenie POCHP zależnie od stopnia ciężkości Stopień ciężkości Leczenie POCHP 0- ryzyko POCHP Bez leków I- łagodna POCHP Krótkodziałający lek rozszerzający oskrzela na żądanie II- umiarkowana POCHP lek rozszerzający oskrzela regularnie+na żądanie Rozważ GKS wziewnie (od II b) Rehabilitacja III- ciężka POCHP Jak wyżej + domowe leczenie tlenem + rozważ leczenie chirurgiczne

Korzyści z leczenia POCHP Cholinolityki długo działające: zmniejszenie ryzyka zaostrzeń, poprawa FEV1, poprawa QoL B2-agoniści długodziałający: j.w Wziewne kortykosteroidy: zmniejszenie częstości zaostrzeń, spowolnienie rocznego ubytku FEV1 (małe) wGKS+ddB2adrenomimetyk: zmniejszenie ryzyka zaostrzeń, poprawa FEV1, spowolnienie rocznego spadku FEV1

Sterydy doustne zastosujesz przewlekle w leczeniu astmy już w postaci: A. Epizodycznej B. Przewlekłej łagodnej C. Przewlekłej umiarkowanej D. Przewlekłej ciężkiej

Prawdziwe dotyczące GKS: 1. Powodują hipokaliemię 2. Powodują hiperkaliemię 3. Spadek masy ciała 4. Wzrost masy ciała 5. Wziewny to prednizon 6. Wziewny to budezonid Odp: 2,4,6 1,4,6 1,4,5 2,3,5