Leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

Wstęp Choroba wrzodowa występuje często (ok. 3-5% populacji) Wrzód dwunastnicy jest 4-5x częstszy niż wrzód żołądka Choroba wrzodowa często nawraca Eradykacja H. pylori lub długotrwałe zmniejszenie wydzielania żołądkowego zmniejsza częstość nawrotów do 6% U chorych regularnie zażywających NLPZ częstość występowania choroby wrzodowej wynosi 15 do 20%

Przyczyny choroby wrzodowej żołądka Zakażenie Helicobacter pylori (stwierdzono u 90-100% osób cierpiących na chorobę wrzodową. Częstość zakażeń wynosi od ok. 20% do 90%. Wrzód jatrogenny Wzmożona sekrecja kwasu solnego i aktywność pepsyn. Choroba psychosomatyczna

Cele leczenia Zmniejszenie ilości i nasilenia objawów Przyspieszenie gojenia owrzodzenia Zapobieganie powikłaniom Długotrwałe wyleczenie choroby wrzodowej Zmniejszenie częstości nawrotów Zmninimalizowanie ubocznych objawów leczenia Efektywność kosztowa leczenia

Niepowodzenie leczenia Niewłaściwe leczenie Niewłaściwy czas leczenia Oporność na antybiotyki Działania niepożądane leczenia Brak współpracy ze strony chorego Palenie papierosów

Opcje leczenia Leki neutralizujące Antagoniści receptora H2 Bismut Sukralfat Inhibitory pompy protonowej Analogi prostaglandyn Trójterapia Chirurgia

Leki neutralizujące Używane od dawna (wodorowęglan sodu) Wodorotlenek glinu i magnezu (zaparcia i biegunki) Węglan wapnia (sole wapnia pobudzają wydzielanie kwasu) Chemicznie wiążą kwas solny – nierozpuszczalne sole Powtarzanie wysokich dawek jest potrzebne w leczeniu choroby wrzodowej Interakcje: digoksyna; tetracykliny; fenytoina; chinolony; ketokonazol, żelazo, antgoniści receptorów H2 Dawka 1,5 – 2 g/dobę

neutralizacja treści żołądkowej pobudza wydzielanie kwasu solnego neutralizacja pH do 4,0 może doprowadzić do 20 krotnego zwiększenia dobowego wydzielania kwasu solnego w porównaniu z wydzielaniem podstawowym. alkalizacja treści żołądkowej sprzyja rozwojowi zakażeń, gdy pH długotrwale przekracza 5,0, co jest na ogół nieosiągalne. nieskuteczne u osób zażywających niesterydowe leki przeciwzapalne.

Związki glinu W jelicie glin wytrąca się jako zasadowy węglan glinu i fosforan glinu Neutralizacja do maksymalnie pH 3,5 Nieznaczne ilości mogą ulec wchłonięciu Ściągające działanie Zaleca się łączenie z preparatami magnezu (magaldrat) Duże dawki hamują wchłanianie fosforanów

Algeldrat (koloidalny wodorotlenek glinu) – mieszanina tlenków glinu o różnym stopniu uwodnienia, wodorotlenku glinu oraz zasadowego węglanu glinu. Silnie adsorbuje w/w leki. Zasadowy węglan glinu jest silniejszym neutralizantem niż algeldrat i silniej wiąże fosforany. Dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy – kompleksem wodorowęglanu sodu i wodorowęglanu glinu, ma długotrwałe i szybkie działanie

Związki magnezu neutralizują silniej niż związki glinu. przeczyszczające. Może się wchłonąć – szybka kompensacja przez zdrowe nerki. W niewydolności – hipermagnezemia. Wodorotlenek i tlenek magnezu Węglan magnezu – uczucie pełności w nadbrzuszu i odbijanie (dwutlenek węgla) Trójkrzemian magnezu – powoli, nie podnosi pH powyżej 2,7. U stosujących przewlekle –złogi krzemianowe w drogach moczowych.

Wodorotlenek sodu Szybkiego działanie neutralizujące zdyskwalifikowane ze względu na działania ogólnoustrojowe – chlorek sodu powstający w wyniku reakcji z kwasem solnym, reaguje z wodorowęglanami w dwunastnicy tworząc rozpuszczalną sól – wchłaniana – alkalizacja moczu. Długotrwała alkalizacja moczu – zakażenia układu moczowego, a po latach – wytrącanie kamieni fosforanowych

Związki wapnia Nie zalecane ze względu na wtórne nasilenie sekrecji żołądkowej. W niewydolności nerek – hiperkalcemia

Antagoniści receptora H2 Cymetydyna; Ranitydyna; Famotydyna; Nizatadyna; Roksatydyna Dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego (gorzej z lekami neutralizującymi) Wydalane przez nerki – w niewydolności zmniejszyć dawkę Rzadkie działania niepożądane; Cymetydyna – ginekomastia, splątanie, psychoza

Antagoniści receptora H2 Cymetydyna hamuje izoenzymy cytochromu P450 : hamuje metabolizm m.in. doustnych antykoagulantów, fenytoiny, karbamazepiny, prednizolonu, teofiliny, diazepamu, propranololu Ranitydyna, Famotydyna, Nizatydyna nie dają klinicznych efektów hamowania

Cymetydyna Pierwszy lek z tej grupy, Rzadko stosowana w terapii przewlekłej Działania niepożądane (3-10%): biegunki lub zaparcia, bóle i zawroty głowy, senność, bóle mięśni, hiperprolaktynemia, działanie antyandrogenne (ginekomastia, impotencja – zaburzenia spermatogenezy), u osób w wieku podeszłym – poważne zaburzenia ośrodkowe, zaburzenia czynności serca, depresja szpiku i uszkodzenia narządowe (zapalenie wątroby, nerek i trzustki)

Cymetydyna Ograniczone zastosowania Krótkotrwałe leczenie wrzodu żołądka i dwunastnicy, zapalenie przełyku i zespole Zollingera-Ellisona. Dożylnie: niemożność podania doustnego (np. w zespole Zollingera-Ellisona), krwawienie z żołądka, profilaktyka zachłystowego zapalenia płuc przy zabiegach operacyjnych w trybie nagłym

Ranitydyna Działa podobnie do cymetydyny. Działa dłużej Nie podnosi istotnie stężenia PRL w dawkach terapeutycznych, nie prowadzi do ginekomastii u mężczyzn, nie grozi zaburzeniami ośrodkowymi. Wskazania: choroba wrzodowa, krótkotrwale w zapaleniu przełyku w następstwie refluksu żołądkowo-przełykowego, oraz objawowo w zespole Zollingera-Ellisona

Famotydyna działa podobnie do wyżej wymienionych Wydalana w postaci niezmetabolizowanej. Czas półtrwania nie zależy od wydolności wątroby, ale w przypadku niewydolności nerek T½ przedłuża się z 2,5 do 20 godzin. Działania niepożądane podobne do ranitydyny. Nie działa antyandrogennie, nie blokuje cytochromu P-450. Zastosowania jak dla innych H2 blokerów

Leki nieselektywnie osłaniające Zdolność osłaniania błony śluzowej żołądka? Agar, żelatyna, inne polisacharydy i białka, oraz napar z siemienia lnianego Ich działanie nie zostało udowodnione

Leki selektywnie osłaniające Brak wpływu na wydzielanie kwasu solnego Nie powodują hipergastrynemii Nie zagrażają powstaniem rakotwórczych nitrozamin Działają miejscowo i praktycznie nie mają działań ogólnych (wchłanianie 0,5-2%) Tworzą warstwę ochronną Skuteczne przy pustym żołądku i pH 2-3 (leki neutralizujące są przeciwwskazane) Lek musi mieć kontakt z niszą wrzodową Działanie przeciwbakteryjne na Helicobacter pylori

Cytrynian potasowo-bizmutawy Prawdopodobnie wytrąca się w miejscu owrzodzenia w kwaśnym środowisku. Może działać przeciwbakteryjnie naH. pylori. Wchłanianie jest minimalne – niewielkie działania niepożądane Nie podawać w niewydolności nerek – kumulacja – neurotoksyczność Czarne stolce, język i zęby Podawać ok. 1 godz. przed posiłkiem (bez neutralizantów i antagonistów H2) 4 tabletki dziennie w 2-4 dawkach podzielonych przez 4 – 8 weeks. Żuć

Sukralfat Sól glinowa siarczanu dwusacharydu, budową zbliżona do heparyny Wytwarza barierę ochronną nad niszą Działa miejscowo; tylko śladowa ilość glinu jest wchłaniana Rzadkie działania niepożądane: zaparcia Nie podawać w ciężkiej niewydolności nerek Zmniejsza wchłanianie digoksyny; teofiliny; fenytoiny; chinolonów; tetracyklin Dawkowanie: 1g 4x dziennie przez 4-8 tyg. Dawka podtrzymująca 1g 2x dziennie

Inhibitory pompy protonowej Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazole, Rabeprazol Hamują układ ATPazy wodorowo-potasowej (pompa protonowa) poprzez nieodwracalne wiązanie i hamowanie wydzielania kwasu Brak znaczącego wpływu na receptory ACh i histaminowe Hamowanie wydzielania kwasu jest silniejsze niż antagonistów receptora H2 Prowadzą szybciej do wyleczenia niż inne leki

Inhibitory pompy protonowej Dobrze tolerowane, mogą wystąpić: bóle głowy, nudności, biegunka, bóle brzucha, zawroty głowy, zmęczenie, hamowanie cytochromu P-450, hipergastrynemia (rakowiaki w modelu zwierzęcym), kilkanaście przypadków głuchoty i ślepoty Skuteczność wszystkich leków tej grupy jest podobna Krótki t1/2, lecz wydzielanie kwasu jest zahamowane przez 24 godz. – kumulacja w komórkach okładzinowych

Inhibitory pompy protonowej Omeprazol hamuje Cyt P-450 (1 pdogrupa) – ostrożnie stosować z doustnymi antykoagulantami i fenytoiną Omeprazol 20-40mg dziennie przez 4-8 tygodni. Dawka podtrzymująca 20mg dziennie. Stosowane w trójterapii eradykacyjnej

Analogi prostaglandyn Mizoprostol – syntetyczny analog prostaglandyny E1 Hamuje wydzielanie soku żołądkowego i działa cytoprotekcyjnie wydzielając śluz Cytoprotekcyjnie razem z NLPZ. Dz iałąnia niepożądane: biegunka i bóle brzucha; spadki ciśnienia w chorobach naczyń mózgowych i wieńcowych, spowodowane przez rozszerzenie naczyń obwodowych. Profilaktyka wrzodupo NLPZ: 400-800mcg dziennie w 2-4 dawkach podzielonych

Cholinolityki Omawiane na IV-tym roku W choroby wrzodowej tylko selektywny inhibitor receptorów M1 i M3 – pirenzepina Hamuje wydzielanie kwasu solnego proporcjonalnie do stężenia w surowicy Zmniejsza ogólną objętość soku żołądkowego. Hamuje wydzielanie podstawowe i stymulowane przez histaminę i pentagastrynę.

Cholinolityki Obecnie nie jest praktycznie stosowana Choroba wrzodowa dwunastnicy (80-90% skuteczności), choroba wrzodowa żołądka (ok. 60% skuteczności), nieżyty żołądka i dwunastnicy, zespół Zollingera-Ellisona. Działania niepożądane nie są tak nasilone jak po nieselektywnych cholinolitykach (suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zaparcia, biegunki, bóle głowy)

Trójterapia eradykacyjna Eradykacja H. pylori. Wstępnie, cytrynian potasowo-bizmutawy + metronidazol + amoksycylina (lub tetracyklina) przez 2 tyg. Niewielka współpraca ze względu na reżim stosowania i objawy niepożądane Omeprazol + amoksycylina (lub metronidazol) + klaritromycyna przez 1 tydz. (Eradykacja u > 95% patients). Ranitidyna lub cytrynian potasowo-bizmutawy + klaritromycyna + amoksycylina przez 1 tydz. (metronidazol u uczulonych na penicylinę

Trójterapia eradykacyjna Klaritromycyna zwiększa skuteczność eradykacji z 80-85% do 95%. Leczenie obniżające wydzielanie jest wskazane przez 2-6 tyg. w przypadku powikłanych i dużych owrzodzeń (>1cm ) Terapia podtrzymująca nie jest konieczna jeśli nastąpi eradykacja H. pylori Zaburzenia rytmu serca mogą wystąpić w połączeniu klarytromycyny z astemizolem, terfenadyną, cisapridem.

Trójterapia eradykacyjna Omeprazol 20mg Amoksycylina 1g 500mg Clarithromycin Klaritromycyna 250mg Metronidazol 400mg

Zalecana terapia Tetracyklina Metronidazol Cytrynian potasowo-bizmutawy - Klartromycyna IPP Klaritromycyna Amoksycylina Ranitydyna, Cytrynian potasowo-bizmutawy Klaritromycyna lub Metronidazol Amoksycylina lub Tetracyklina

Terapia dopuszczalna lecz nie zalecana Klaritromycyna Omeprazol Ranitydyna, Cytrynian potasowo-bizmutawy IPP Amoksycylina

Ciąża i karmienie Lek Ciąża Karmienie Dlaczego Ranitydyna B1 Tak - Cytrynian potasowo-bizmutawy B2 Unikać Wydzielany z mlekiem Sukralfat Omeprazol B3 Brak danych Mizoprostol X Poronienia Klaritromycyna Mało danych Amoksycylina A Bezpieczna Metronidazol Tak, ale Gorzki Neutralizanty

Wnioski Wyeliminować H. pylori w owrzodzeniu dwunastnicy, Wyeliminować H. pylori w owrzodzeniu żołądka lub odstawić NLPZ, powodujący owrzodzenie, Brak potrzeby terapii podtrzymującej, Inhibitory pompy protonowej w trójterapii, przy metronidazolu ostrzec o interakcji zalkoholem, Efektywność kosztowa