Zapalenie tętnic Takayasu Choroba zapalna średnich i dużych tętnic Najczęściej dotyczy aorty oraz jej głównych odgałęzień Zmiany są głównie zlokalizowane w proksymalnych odcinkach tętnic

Zapalenie tętnic Takayasu Pierwszy opis - japoński okulista Mikoto Takayasu, 1908 r. Pacjentka: młoda kobieta z zaburzeniami widzenia i brakiem tętna na tętnicach szyjnych - „choroba bez tętna (pulsless disease)”

Zapalenie tętnic Takayasu Kobiety > Mężczyźni Najczęściej poniżej 50 roku życia 80-90 % pacjentek jest w wieku 10-50 lat Rzadziej niż zapalenie tętnicy skroniowej Częściej w obszarze Azji i Afryki W Japonii: około 150 nowych zachorowań rocznie W USA i Europie 1-3 nowe zachorowania rocznie na 1 mln populacji Związek z HLA-B5, -DR2, -MB1, HLA-DR4, -MB3

Zapalenie tętnic Takayasu Naciek z komórek jednojądrzastych Przerost i włóknienie błony wewnętrznej Włóknienie błony środkowej Degeneracja błony sprężystej Martwica komórek mięśni gładkich Włóknienie przydanki Zakrzepy Zwężenie światła naczyń (Aorta i jej odgałęzienia)

Zapalenie tętnic Takayasu Komórki olbrzymie (Langhansa) w błonie środkowej Faza wczesna - niespecyficzny odczyn zapalny obejmujący całą grubość ściany tętniczej Faza późna (włóknienia) - rozwój tkanki włóknistej

Zapalenie tętnic Takayasu

Zapalenie tętnic Takayasu

Zapalenie tętnic Takayasu Łuk aorty z odgałęzieniami Aorta piersiowo-brzuszna z odgałęzieniami Aorta (cała długość) Rzadko: tętnice płucne Nie dotyczy tętnic obwodowych = typu mięśniowego

Zapalenie tętnic Takayasu - objawy Bóle wysiłkowe kończyn (chromanie) Zawroty głowy Zaburzenia widzenia Zasłabnięcia, utraty przytomności Objawy choroby wieńcowej

Zapalenie tętnic Takayasu - objawy Niesymetryczne lub nieobecne tętno na tętnicach (najczęściej kończyn górnych lub szyjnych) - „choroba bez tętna” Różnica ciśnienia tętniczego skurczowego między kończynami górnymi > 10 - 20 mmHg Szmery naczyniowe nad odgałęzieniami łuku aorty (tętnice podobojczykowe, szyjne) Zapalenie błon surowiczych Nadciśnienie tętnicze ( > 60%)

Zapalenie tętnic Takayasu - objawy Niespecyficzne objawy stanu zapalnego Pogorszenie samopoczucia Zmniejszenie wydolności fizycznej Gorączka Zmniejszenie apetytu Zmniejszenie masy ciała Zwiększenie potliwości, szczególnie nocnej Bóle stawowe Bóle mięśniowe Bóle opłucnowe

Zapalenie tętnic Takayasu - ACR 1. Początek < 40 roku życia 2. Upośledzenie funkcji kończyn - chromanie 3. Brak lub znaczne osłabienie tętna na tętnicy ramiennej 4. Różnica ciśnienia skurczowego co najmniej 10 mm Hg między kończynami górnymi 4. Szmer słyszalny nad tętnicą podobojczykową lub aortą brzuszną 5. Nieprawidłowości w arteriografii dotętniczej lub NMR 3 kryteria  Rozpoznanie

Zapalenie tętnic Takayasu - diagnostyka Badania laboratoryjne OB CRP Leukocyty (WBC) Hemoglobina (HGB)

Zap. tt. Takayasu - diagnostyka

Zap. tt. Takayasu - diagnostyka

Zap. tt. Takayasu - diagnostyka

Zap. tt. Takayasu - diagnostyka

Zap. tt. Takayasu - diagnostyka

Zap. tt. Takayasu - diagnostyka

Zap. tt. Takayasu - diagnostyka

Zap. tt. Takayasu - diagnostyka

Zapalenie tętnic Takayasu - leczenie Prednizon Początkowo 1 mg/kg m.c./24h Przewlekle 10 - 15 mg/24h W przypadku nieskuteczności: Metotreksat (MTX) Cyklofosfamid (CF) Terapia łączona ( MTX+CF)

Zapalenie tętnic Takayasu - leczenie Przezskórna angioplastyka (PTCA) Zabiegi chirurgii naczyniowej Zabiegi naczyniowe powinny być wykonywane dopiero po uzyskaniu zmniejszenia aktywności procesu zapalnego

Zapalenie tętnic Takayasu Rokowanie bardzo zmienne, ale najczęściej niekorzystne Zaostrzenia dość częste Śmiertelność - duża zmienność 10 - 75 % Najczęściej Zastoinowa niewydolność serca Udar mózgu

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic Zapalenie tętnicy skroniowej (choroba Hortona), Arteritis temporalis (Hortoni), Giant cell arteritis Reumatyczny ból wielomięśniowy (polymialgia rheumatica, polymyalgia arteritica, PMA)

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic Zapalenie tętnic głowy, głównie w obszarze pozaczaszkowym zaopatrywanym przez tętnice szyjne Najczęściej dotyczy tętnicy skroniowej Może występować w różnych lokalizacjach W prawie 50% przypadków przebiega z reumatycznymi bólami mięśniowymi (polymialgia rheumatica)

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic Kobiety > Mężczyźni Wiek > 50 roku życia Częstość wzrasta z wiekiem Najczęściej występujące pierwotne, układowe zapalenie naczyń - zachorowań około: 200 /milion osób/rok 20 /100 000 osób powyżej 50 rż 850 / 100 000 osób powyżej 80 rż

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic Częstość występowania Duże zróżnicowanie w zależności od lokalizacji geograficznej częsciej w Skandynawii rzadziej w południowej Europie Od 0.49 do 23.3 / 100 000 w populacji powyżej 50 roku życia Większość zachorowań powyżej 55 roku życia Związek z HLA-DR4, HLA-DRB1

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic Nacieki - komórki jednojądrzaste Proliferacja i włóknienie błony wewnętrznej Fragmentacja błony sprężystej wewnętrznej Martwica włóknikowata Wielojądrzaste komórki olbrzymie Limfocyty T wytwarzają IL-2 oraz IFN- Przyczyna- nieliczna populacja limfocytów T rozpoznaje antygen w ścianie naczynia? Większość krążących monocytów wykazuje ekspresję mRNA dla IL-6 oraz IL-1

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - objawy Pacjent powyżej 55 roku życia Bóle głowy Gorączka Wysokie OB Niedokrwistość

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - objawy Inne niespecyficzne objawy Pogorszenie samopoczucia Obniżona wydolność fizyczna Zmniejszenie apetytu Utrata masy ciała Nasilona potliwość Depresja

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - objawy Zapalenie tętnicy skroniowej Bóle głowy, głównie okolicy skroniowej, często jednostronne jako pierwszy objaw u 47 % pacjentów łącznie u około 75 - 90 % pacjentów Bóle mięśni żwaczy = bóle głowy w czasie żucia (50 %) Chromanie mięśni żwaczy i języka (25 - 50% chorych)

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - objawy Bóle gałek ocznych Niedokrwienie nerwu wzrokowego Zaburzenia widzenia, od przemijającej do nieodwracalnej ślepoty ( 30%) Czasami występują bez bólów Mogą obejmować całe pole widzenia lub tylko fragment Stosunkowo rzadko dochodzi do całkowitej utraty wzroku

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - objawy Tętnica skroniowa bolesna (50%), obrzęknięta, pogrubiała, z osłabionym tętnem, lub bez tętna

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - objawy Polymialgia reumatica- około 50 % chorych Sztywność mięśni, najczęściej poranna Bóle mięśni, gwałtowne, symetryczne bóle obręczy barkowej i biodrowej, szczególnie nocą Bolesność uciskowa ramion Sztywność poranna - mm. proksymalne kończyn Bez zmian zapalnych w mięśniach i stawach

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - objawy Rzadziej występujące objawy i powikłania Zawroty głowy, upośledzenie słuchu Dysfagia Chromanie przestankowe Udar mózgu Zawał serca Tętniak aorty Rozwarstwienie aorty Zawały narządów wewnętrznych

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - ACR 1. Początek > 50 roku życia 2. Bóle głowy o charakterze nie odczuwanym poprzednio 3. Zmiany tętnicy skroniowej w badaniu fizykalnym (bolesność, osłabienie tętna) 4. OB > 50 mm/h 5. Zmiany histopatologiczne w biopsji tętnic Tętnice mogą być zajęte odcinkowo - zalecane jest badanie wielu przekrojów preparatu 3 kryteria (+) Rozpoznanie

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - diagnostyka Biopsja tętnicy skroniowej po stronie objawów Odcinek 5 - 7 cm, jeżeli bez nieprawidłowości, to biopsja z drugiej strony Wyniki fałszywie ujemne 5-40 % Niektórzy autorzy uważają, że przed biopsją należy wykonać USG metodą Dopplera w celu wykluczenia krytycznego zwężenia/niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej i obecności krążenia obocznego przez tętnicę szyjną zewnętrzną

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - diagnostyka OB Najbardziej stała i charakterystyczna cecha laboratoryjna Najczęściej > 50 mm/h Leukocytoza rzadko Niedokrwistość normocytarna Trombocytoza reaktywna

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - diagnostyka Podwyższone stężenia Enzymów wątroby, szczególnie ALT (25-35% chorych) IgG- nieznacznie Dopełniacza- nieznacznie IL-6 Czynnika von Willebranda CK Kreatynina Najczęściej w normie

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - leczenie Prednizon 1 mg/kg m.c./24h przez 2-4 tygodnie Zmniejszenie dawki do 7.5-10 mg/24h do stosowania przez 18-24 miesiące Leczenie należy rozpocząć natychmiast po wstępnym rozpoznaniu w/w choroby aby nie doszło do utraty wzroku

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - leczenie Przy zagrożeniu utratą wzroku Metylprednizolon 1g i.v./24h przez 3 dni Metotreksat - skuteczność terapii zróżnicowana, nie jest standardowo stosowany

Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń: thrombangitis obliterans (TAO) Choroba Buergera, choroba Winiwartera-Buergera, thrombangitis obliterans (TAO) Zapalna choroba zakrzepowo-zatorowa dotycząca małych i średnich tętnic i żył obwodowych części kończyn górnych i dolnych Może także dotyczyć naczyń: Mózgowych/ trzewnych/ wieńcowych/ krezkowych/ aorty/ tętnic biodrowych/ tętnic płucnych

Thrombangitis obliterans (TAO) Najczęściej mężczyźni < 40 - 45 r.ż. Częściej w Europie Wschodniej i Azji 0.5 - 5.6 % osób z chorobami tętnic kończyn w Ameryce Pn, Europie Zachodniej 60 % w Indiach, Korei, Japonii Tytoń TYLKO u osób palących/żujących tytoń/zażywających tabakę Antygeny HLA-B5, HLA-A9

Thrombangitis obliterans (TAO) Faza ostra - Początkowo naciek złożony z leukocytów wielojądrzastych (PMC) Często dochodzi do powstawania przyściennych skrzeplin w świetle naczyń W późniejszych etapach w obszarze objętym zmianami zwiększa się liczba komórek jednojądrzastych, fibroblastów, komórek olbrzymich

Thrombangitis obliterans (TAO)

Thrombangitis obliterans (TAO)

Thrombangitis obliterans (TAO)

Thrombangitis obliterans (TAO)

Thrombangitis obliterans (TAO) Faza przewlekła - rozwija się włóknienie okołonaczyniowe, rozplem tkanki łącznej i organizacja skrzepliny, w końcowym okresie światło i ściana naczynia przerastają tkanką łączną Struktura ściany naczynia pozostaje niezmieniona, bez uszkodzenia blaszki sprężystej wewnętrznej

Thrombangitis obliterans (TAO) Upośledzenie czynności śródbłonka zaburzenia wytwarzania NO Ab przeciwko Ag komórek śródbłonka Zwiększona reaktywność WBC przeciwko włóknom kolagenu typu I oraz III Zwiększone stężenie homocysteiny ? Mutacje sprzyjające stanom nadkrzepliwości Ab antyfosfolipidowe

Thrombangitis obliterans (TAO) Objawy niedokrwienia rąk lub stóp Bóle, drętwienie, ziębnięcie, pocenie Chromanie kończyn zajętych procesem chorobowym Sinica Objaw Raynaud’a ( 40 % )

Thrombangitis obliterans (TAO) Niedokrwienie dystalnych części kończyn górnych i dolnych Zmiany troficzne paznokci Owrzodzenia skóry Martwica tkanek

Thrombangitis obliterans (TAO) Najczęściej wyczuwalne tętno na dużych tętnicach kończyn (ramienna, podkolanowa) Osłabienie lub brak tętna na tętnicach o mniejszej średnicy (promieniowa, łokciowa, piszczelowa, itp.) Najczęściej zajęte co najmniej 2 kończyny, u 40 % pacjentów zmiany w 4 kończynach

Thrombangitis obliterans (TAO) Wędrująca zakrzepica żył powierzchownych (phlebitis migrans) 40 % pacjentów Najczęściej żyły powierzchowne kończyn dolnych Bolesność, obrzęk, zaczerwienienie skóry Może wyprzedzać objawy niedokrwienia Ustępuje po 2-3 tyg., pozostają przebarwienia, ale może nawracać lub pojawiać się w nowych miejscach

Thrombangitis obliterans (TAO) Test Allena ( + ) u 70 % chorych ocena krążenia w małych tętnicach rąk i palców Inne przyczyny Twardzina Choroba Raynauda Zatory tętnicze Zapalenia naczyń Zespoły nadkrzepliwości

Thrombangitis obliterans (TAO) Badania laboratoryjne Ab przeciwjądrowe Ab antyfosfolipidowe RF Ab przeciwko centromerom, Scl-70 (twardzina) Najczęściej prawidłowe CRP i OB

Thrombangitis obliterans (TAO) Arteriografia Odcinkowe zmiany (np. niedrożność) o gładkich zarysach zlokalizowane w dystalnych naczyniach (małe i średnie tętnice) Mogą występować nawet jeżeli nie ma objawów klinicznych Niedrożności naczyń z rozwiniętym krążeniem obocznym Brak lub tylko niewielkie zmiany miażdżycowe w proksymalnych tętnicach (powyżej tętnicy podkolanowej i ramieniowej) Arteriografia czterech kończyn

Thrombangitis obliterans (TAO) O rozpoznaniu decydują objawy typowe i brak innych, poza paleniem tytoniu, czynników ryzyka miażdżycy Diagnostyka różnicowa Twardzina/ CREST - wapnica skóry+ choroba Raynauda+twardzina przełyku i palców+rozszerzenia naczyniowe Toczeń układowy trzewny Zapalenia naczyń Mieszana choroba tkanki łącznej Zespół antyfosfolipidowy Badanie histopatologiczne - najlepiej w fazie ostrej

Thrombangitis obliterans (TAO) Zaprzestanie palenia tytoniu Rokowanie zdecydowanie gorsze przy kontynuowaniu palenia Stopniowo postępuje Zaprzestanie palenia pozwala uniknąć amputacji u prawie 94 % chorych, ale nie gwarantuje zdecydowanej poprawy rokowania Już istniejące objawy mogą pozostać Sama obecność TAO nie skraca długości życia

Thrombangitis obliterans (TAO) Leczenie chirurgiczne Przeszczepy naczyniowe tylko w przypadku większych tętnic, najczęściej rewaskularyzacja niemożliwa Lokalne usuwanie zmian ze światła naczyń Amputacje

Thrombangitis obliterans (TAO) Antybiotykoterapia zakażeń Glikokortykosteroidy, leki przeciwkrzepliwe najczęściej nie wpływają na przebieg choroby Inne metody: analog prostacykliny i.v. (Iloprost) Zmniejszenie objawów Zmniejszenie ryzyka amputacji analog prostacykliny p.o. (Beraprost) kwas acetylosalicylowy miejscowa tromboliza sympatektomia