Choroby wątroby podczas ciąży Roman Smolarczyk

Podział chorób wątroby podczas ciąży Choroby wątroby specyficzne dla ciąży Choroby wątroby niespecyficzne dla ciąży Przewlekłe choroby wątroby istniejące przed ciążą

Choroby wątroby specyficzne dla ciąży Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych Ostre położnicze stłuszczenie wątroby Niepowściągliwe wymioty ciężarnych Stan przedrzucawkowy i rzucawka Zespół HELLP Samoistne pęknięcie wątroby

Choroby wątroby niespecyficzne dla ciąży Wirusowe zapalenie wątroby A,B,C,D,E. Zespół Budd-Chiariego Herpes simplex i zoster Cytomegalia

Ciężarne z przewlekłymi chorobami wątroby Autoimunologiczne zapalenie wątroby Kobiety po przeszczepie wątroby

Występowanie cholestazy ciężarnych Skandynawia 0,5 – 1,5% Polska 1% Chile 4 – 14% Inne kraje 1:1000 – do 1:10000

cholestaza ciężarnych ciąża bliźniacza 14% ciąża trojacza 43% ciąża mnoga 36%

Etiologia hormonalna genetyczna środowiskowa

cholestazy ciężarnych Przyczyna hormonalna cholestazy ciężarnych E2 P

Wrodzona cholestaza ciężarnych – 16% MDR3 – Multiplie drug resistance 3 gene  ALAT  γ - GT nawrotów 92%

Mutacje genu MDR3  kamicy pęcherzyka żółciowego u kobiet w ciąży (4-22%)

Antykoncepcja hormonalna, a cholestaza cieżarnych OC – przed ciążą  cholestaza OC – po ciąży  cholestaza

Nie ma przeciwwskazań do HTZ u kobiet, które przebyły cholestazę ciężarnych

Badania dodatkowe w cholestazie ciężarnych kwasy żółciowe aminotransferazy bilirubina fosfataza alkaliczna

Stężenie kwasów żółciowych (µmol/l) przed ciążą I trymestr III trymestr 5,7 +/- 0,4 6,6 +/- 0,3 11,0

Kwasy żółciowe w ciąży powikłanej cholestazą kwas cholowy (CA) kwas chenodezoksycholowy (CDCA) CA/CDCA cholestaza 64,03,0% 20,8 1,4% 3,4 0,5 zdrowe ciężarne 32,2 1,8% 31,9 1,3% 1,1 0,1

Komu sprawdzać ALAT w ciąży świąd wywiad cholestazy ciężarnych ciąża wielopłodowa

Cholestaza ciężarnych - objawy świąd – pruritus żółtaczka – icterus stolce tłuszczowe – steatorrhea

Cholestaza ciężarnych – po porodzie kilka dni: świąd, żółtaczka do 1-2 tygodni: odchylenia w badaniach dodatkowych

Różnicowanie cholestazy ciężarnych ostre położnicze stłuszczenie wątroby zespół HELLP stan przedrzucawkowy infekcje HBV, HCV, HAV

Czy istnieje ryzyko cholestazy ciężarnych dla kobiety ciężarnej? nie ma ryzyka dla matki

Czy cholestaza ciężarnych stanowi ryzyko dla płodu? odpowiedź: TAK

Ryzyko dla płodu  umieralności okołoporodowej  porodów przedwczesnych  płodowego distressu  smółki w płynie owodniowym

Wyniki badań kobiet ciężarnych z cholestazą i ciężarnych zdrowych cholestaza n=79 zdrowe n=79 PSN 63 (80%) 59 (75%) cc 16 (20%) 20 (25%) wiek ciąży 38,3 1,9 38,8 1,7 poród przedwczesny 11 (14%) 6 (7,6%) waga płodu 3216 472 3277 586 IUGR 3 (3,8%) MAS 3 zgony śródporodowe 2 zgony poporodowe

Umieralność okołoporodowa noworodków matek z cholestazą ciężarnych ciężarne zdrowe – 11 ‰ ciężarne z cholestazą – 20 ‰

Przyczyna zgonów w cholestazie ciężarnych nie jest znana FHR – OK – kilka godzin przed zgonem NST – OK – 2 dni przed zgonem ruchy płodu – OK – kilka godzin przed zgonem

Zgony płodów w cholestazie po 37 tygodniu ciąży  kwasów żółciowych

Cholestaza ciężarnych  kwasów żółciowych u matki u płodu w płynie owodniowym

Wysokie stężenie kwasów żółciowych – stanowi duże zagrożenie zgonów płodów – wymaga zwiększenia monitorowania

Leczenie cholestazy ciężarnych cholesteramina – nie leczyć   vit K matka  krwotoków po porodzie  krwiaków krocza badania laboratoryjne – bez zmian płód  wylewów do ośrodkowego układu nerwowego ryzyko zgonu – bez zmian

Leczenie cholestazy ciężarnych dexametazon – 12mg/dobę – 7 dni  E2  ALAT  świądu

Leczenie cholestazy ciężarnych kwas ursodezoksycholowy – UDCA poród później  ALAT  świądu

Leczenie cholestazy ciężarnych UDCA – 10-16mg/kg/dobę   kwasów żółciowych transportu kwasów żółciowych do płodu w płynie owodniowym u płodu wydzielania żółci  kwasów żółciowych w hepatocytach u matki

Monitorowanie cholestazy ciężarnych od 34 tygodnia ciąży bez UDCA KTG co tydzień badania laboratoryjne co tydzień USG co dwa tygodnie poród 37-38 Hbd żółtaczka – 36 Hbd UDCA KTG co tydzień badania laboratoryjne co tydzień USG co dwa tygodnie poród – w terminie porodu

Cholestaza ciężarnych nie jest groźna dla kobiety ciężarnej Cholestaza ciężarnych groźna dla płodu – wymaga leczenia UDCA

Ostre położnicze stłuszczenie wątroby 1:13 000 porodów Pierwiastki Ciąża mnoga Płody męskie Ciąża z nadciśnieniem ,białkomoczem

Etiologia nieznana Niedobór koenzymu 3-hydroksdehyrogenazy

Objawy Bóle brzucha Wymioty Nudności Postępująca niewydolność wątroby Zaburzenia funkcji nerek Koagulopatia Encefalopatia

Badania dodatkowe  ALAT,AspAT  Bilirubiny  APc  Leukocytozy Wydłużenie czasu protrombinowego (PT) Hipoglikemia

Wirusowe zapalenia wątroby w ciąży Zakażenie wirusem WZW A B C D E F G ...

Okresy wylęgania WZW HAV 3 – 5 tygodni HBV 8 – 24 tygodni HCV 6 – 7 tygodni HDV nieznany HEV 2 – 8 tygodni

A B C D E G WZW RNA NIE TAK DNA 10% 70% 50% Wyjątkowo Genom Zakażenie Przewlekła niewydolność Ostra niewydolność Leczenie Szczep. A RNA Doustnie NIE TAK Brak B DNA Matka na dziecko, sex, krew 10% Interferon Lamivudine Adefovir C 70% Wyjątkowo Interferon Ribaverin D Krew, sex 50% Interferon E G Krew

Diagnostyka wirusowych zapaleń wątroby anty HAV IgM Hbs Ag anty HBVc IgM anty HCV test ELISA

Objawy w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby Podobne we wszystkich typach WZW Różnią się częstotliwością występowania objawów

Objawy HBV – HCV Początek choroby – bardzo podstępny HBV – <20 – 50% ma objawy HCV – większość pozostaje nie wykryta Wzrost aktywności aminotransferaz poszukiwanie przyczyny

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV) Na świecie 300-400 mln Regionalna częstotliwość występowania (badania dawców krwi) <0,1% 5% >20% Europa Płn Ameryka Płn Australia Europa Płd Ameryka Płd Ameryka Śrd Afryka Azja Kraje Pacyfiku

HBV – endemia Instytucje zamknięte Więzienia Zakłady dla umysłowo chorych Miasta – złe warunki socjoekonomiczne Osoby z grup ryzyka Uzależnione od dożylnych narkotyków Duża liczba partnerów seksualnych Homoseksualiści Biseksualiści

 Liczby zachorowań na HBV – u osób po licznych przetoczeniach dializowani chorzy na hemofilię

Przewlekłe nosicielstwo  1% 6% homoseksualiści 7% uzależnieni od dożylnych środków odurzających

HBV – w USA Zabiegi chirurgiczne i stomatologiczne Środki odurzające Skażone narzędzia do szczepień Tatuaż Przekłuwanie części ciała Akupunktura Golenie

HBV – kraje tropikalne Skaryfikacja Upusty krwi Rytualne obrzezanie Na obszarach endemicznych –powtarzające się ukąszenia stawonogów ssących krew

HBV Zakażenia w obrębie rodziny bez zakażenia drogą płciową lub wertykalną ślina

HBV USA transmisje głównie drogą pozajelitową Wstrzyknięcia Zakazane produkty krwiopochodne Kontakty seksualne Świat głównie transmisja wertykalna (podczas porodu z matki na dziecko) Chiny Azja Południowo-Wschodnia 60%

HBV ryzyko wzrasta Doszło do zakażenia od danej matki Ostre zakażenie rozwinęło się od II trymestru ciąży do 2 miesięcy po porodzie W ciąży stężenie antygenu powierzchniowego lub antygenu e we krwi matki są wysokie

Pośrednie wskaźniki Antygen powierzchniowy Antygen e Liczby wirusów Ciągłej replikacji

Wskaźniki śmiertelności w ostrym WZW  <1% Piorunujące zapalenie wątroby (do 8 tygodni po żółtaczce) Encefalopatia Gorzej rokują HBV + HDV  śmiertelność <5% HEV  śmiertelność kobiet w III trymestrze ciąży 10-20%

Leczenie ostrego zapalenia wątroby Swoistego leczenia brak Leczenie podtrzymujące Łagodzenie objawów Zapalenie piorunujące - transplantacja Dieta ubogotłuszczowa Unikanie leków hepatotoksycznych Interferon  HCV  zmniejsza częstotliwość zakażeń przewlekłych ! Nie wolno sterydów nawrotów przewlekłego nosicielstwa HBV przedłużają chorobę

Zakażenie przewlekłe TAK HBV HCV HDV NIE HAV HEV

Przewlekłe zapalenie wątroby Trwa dłużej niż 6 miesięcy Brak jest objawów lub są łagodne

Przewlekłe nosicielstwo HBV Hbs Ag (+) Anty HBc Ig (+) Anty Hbs (-)

HBV Transmisja do płodu zależy od wieku ciąży I trymestr – 10% III trymestr – 90%

HBV Ostre 1:1000 ciąż 1,5% ciąż – nosicielki HBV Częstotliwość w ciąży taka sama  poronień  infekcje I trymestr  porodów przedwczesnych  infekcje III trymestr

Przeniesienie wirusa HBV in utero są rzadkie

Do zakażenia dochodzi w czasie porodu mieszanie się krwi matki i płodu

Kobiety w ciąży można szczepić przeciwko HBV Szczepionka nie wchodzi w reakcje z jednocześnie podawanymi innymi szczepionkami

Profilaktyka okołoporodowa (w ciągu 12 godzin po porodzie) noworodki matek zakażonych otrzymują profilaktykę Bierną Immunoglobulina HBIG Czynną Szczepionka HBV

Profilaktyka okołoporodowa – matka Hbs Ag (-) Szczepienie 0 – po porodzie 1 – 1 miesiąc po porodzie 6 – 6 miesięcy po porodzie

Nie poleca się badania miana przeciwciał po szczepieniu Poleca się ocenić miano przeciwciał u osób w grupach dużego narażenia Dzieci matek Hbs (+) Pracownicy służby zdrowia Chorzy dializowani

Skuteczności w zapobieganiu immunizacja bierna czynna 85% 95% Skuteczności w zapobieganiu Infekcji HBV

Karmienie piersią nie jest przeciwwskazane przez nosicielki wirusa, jeśli u noworodka przeprowadzono immunoprofilaktykę

HCV w ciąży 1 – 4,3 % 

HCV – 1% populacji świata 12% homoseksualistów 20% prostytutek 30% partnerów seksualnych osób HCV(+) 60% osób uzależnionych od dożylnych narkotyków 60% chorych na hemofilię

Diagnostyka HCV Przeciwciała anty HCV – metoda ELISA (testy immunoenzymatyczne) Niska swoistość Dużo wyników fałszywie dodatnich Metoda reakcji łańcuchowej polimerazy-PCR Wysoka czułość Wysoka swoistość Podejrzenie zakażenia – testy powtórzyć po 3 6 miesiącach

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV) Częstotliwość nie jest znana Mała dostępność do nowo opracowanych testów

HCV Powikłanie podawania produktów krwiopochodnych Dożylne środki odurzające (1/3) Ukłucie skażona igłą Zakażenie okołoporodowe Nieznana droga zakażenia (1/3)

HCV – droga przenoszenia – pionowa matka płód HCV+HIV ryzyko niskie wysokie

HCV Identyfikacja pacjentów z grup wysokiego ryzyka 80% rozwinie przewlekłą chorobę wątroby ALAT > 6 miesięcy po zachorowaniu

Ryzyko transmisji WZW do płodu i noworodka podczas porodu i karmienia WZW B Hbs Ag (+) Hbe Ag (-) Hbe Ag (+) WZW C HCV RNA <104c/ml  0% Nieznane miano wirusa  5-10% HCV RNA >106c/ml, HIV (-)  36% 20-30% 90%

Średni czas utrzymywania się infekcji HCV 10 lat – zapalenie wątroby 20 lat – marskość wątroby 30 lat – nowotwór wątroby HCV + HIV  wcześniej

Postępująca niewydolność wątroby po zakażeniu zależy od: Czasu od infekcji Wieku Płci Picia alkoholu HCV + HIV Niskiej liczby CD4 Cukrzycy Nadwagi

Wszystkie kobiety w ciąży HCV (+) powinny mieć oznaczone miano wirusa w surowicy krwi!

Ostre WZW C 75% bez objawów 80% rozwinie przewlekłą niewydolność wątroby 35% marskość 5% nowotwór

Rutynowy screening u kobiet w ciąży na HCV nie jest rekomendowany

Screening przeprowadzamy w ciąży u kobiet z grup wysokiego ryzyka Narkotyki dożylne Wywiad – choroby przenoszone drogą płciową Wielu partnerów seksualnych Hemodializa Pracownicy służby zdrowia Po transplantacjach

Po transfuzjach krwi i osocza Więźniowie Dzieci matek Hbs Ag (+) i HCV Partnerzy osób zakażonych Partnerzy osób przyjmujących narkotyki dożylne Tatuaże

Osoby HCV (+) należy zaszczepić przeciw: HAV HBV

HCV występuje w Płynie owodniowym Odchodach po porodzie Krwi miesiączkowej 40% krwi noworodków

Nie ma związku pomiędzy transmisją HCV do noworodka a Czasem odejścia wód płodowych Czasem trwania ciąży Rodzajem porodu Elektrodą na główce dziecka Infekcją wód płodowych

Infekcja HCV + HIV u matki elektywne C.C. nie karmić piersią

HCV wykrywa się w Siarze Mleku właściwym Nie udowodniono przenoszenia wirusa HCV z mlekiem do noworodka

Dzieci urodzone z HCV (+) Testy anty HCV między 1 a 2 rokiem życia HCV RNA – PCR jeżeli przeciwciała anty HCV (+)

Dziękuję !!!!!