Choroby układu pozapiramidowego Piotr Janik Klinika Neurologii AM

Schemat układu pozapiramidowego 1 gałka blada 2 skorupa 3 jądro ogoniaste 4 wzgórze 5 istota czarna 6 jądro niskowzgórzowe 7-8 połączenie z korą 9 jądro czerwienne 10 połączenia z rdzeniem 11 droga piramidowa 12 połączenia pomiędzy jądrami

Rola układu pozapiramidowego regulacja napięcia mięśniowego i postawy ciała tworzenie automatyzmów ruchowych

Objawy uszkodzenia układu pozapiramidowego Zaburzenia hipokinetyczne - spowolnienie ruchowe - sztywność mięśni Zaburzenia hiperkinetyczne (ruchy mimowolne) - drżenie - dystonia - tiki - pląsawica - mioklonie - atetoza

Parkinsonizm - podział parkinsonizm pierwotny choroba Parkinsona; 75% zespołów parkinsonowskich parkinsonizm objawowy (wtórny); 10% - pozapalny - polekowy (neuroleptyki, cinnarizina, flunarizina) - w przebiegu wodogłowia normotensyjnego - poanoksyjny - toksyczny (CO, MPTP) - pourazowy - naczyniowy - w przebiegu guza mózgu

Parkinsonizm - podział parkinsonizm-plus; 15% zanik wieloukładowy (MSA) postępujące porażenie nadjądrowe (PSP) zespoły otępienne (choroba Alzheimera, otępienie z ciałami Lewy’ego, otępienie czołowo-skroniowe) zwyrodnienie korowo-podstawne dziedziczne choroby zwyrodnieniowe choroba Wilsona choroba Huntingtona choroba Hallervordena-Spatza

Choroba Parkinsona postępujące schorzenie układu pozapira-midowego polegające na zaniku komórek istoty czarnej produkujących dopaminę oraz obecności ciał Lewy’ego w badaniu histopatologicznym

Norma Choroba Parkinsona

Ciało Lewy’ego

Choroba Parkinsona Epidemiologia początek choroby ok. 55 rż (40-70) parkinsonizm o wczesnym początku (<40 rż) parkinsonizm młodzieńczy (początek < 20 rż) możliwe zachorowanie po 70 rż częstość występowania: 160 / 100 tys. osób w 70 rż: 550 / 100 tys. płeć - mężczyźni : kobiety 1,5:1 zachorowalność: 120 nowych przypadków / 100 000 osób w ciągu roku liczba chorych w Polsce: 60 - 80 tys.

Choroba Parkinsona Epidemiologia 2% ryzyko PD dla populacji ogólnej 5-6% ryzyko PD jeśli chorobą dotknięty jest ojciec lub matka 5-6% ryzyko PD jeśli choruje brat lub siostra 20-40% ryzyko PD jeśli choruje jeden z rodziców i rodzeństwo Lazarini AM et al.. Neurology 1994; 44: 499-506

Czynniki ryzyka choroby Parkinsona - wiek - płeć męska - występowanie choroby u bliskich krewnych - środowisko wiejskie (kontakt z pestycydami?)

Czynniki zmniejszające ryzyko wystąpienia choroby Parkinsona: - palenie papierosów niepewne: - kawa, herbata, alkohol - estrogeny - niesterydowe leki przeciwzapalne

Etiologia choroby Parkinsona - nieznana Czynniki genetyczne Czynniki środowiskowe - toksyczne ? - zapalne ? prawdopodobnie oba czynniki są istotne

Choroba Parkinsona Rozpoznanie KLINICZNE (brak testu diagnostycznego) Kryteria diagnostyczne: spowolnienie ruchowe przynajmniej jeden z następujących objawów: - drżenie spoczynkowe (4-6 Hz) - sztywność mięśniowa - zaburzenia postawy ciała Dodatkowe kryteria: - zazwyczaj jednostronny początek - brak innych objawów neurologicznych - dobra odpowiedź na lewodopę - postępujący przebieg

Sequential PET Scans Using Fluorine-18-Levodopa Normal Control Parkinson’s Disease Courtesy of K.L. Leanders, M.D.

Choroba Parkinsona - podstawowe objawy drżenie spoczynkowe spowolnienie ruchowe wzmożenie napięcia mięśniowego (sztywność) zaburzenia odruchów postawnych pochylona sylwetka ciała objaw przymrożenia (freezing)

Drżenie spoczynkowe (zmniejsza się podczas ruchu dowolnego; 4-6 Hz) ręka - liczenie pieniędzy - kręcenie pigułek broda i usta („rabbit syndrome”) nie ma drżenia głowy w PD nasilenie drżenia podczas chodu pozycyjne i kinetyczne (związane z ruchem) - w późnym okresie choroby, zawsze mniej nasilone niż spoczynkowe

Sztywność mięśni Opór przy badaniu ruchów biernych kończyn, poruszaniu głową lub tułowiem jednakowa przy poruszaniu w każdym kierunku badaną kończyną lub głową („rura ołowiana”) objaw „koła zębatego” – współistnienie drżenia spoczynkowego i sztywności objaw „poduszki powietrznej”- sztywność mięśni przykręgosłupowych

Spowolnienie ruchowe Bradykinezja - powolne ruchy, trudności w zapoczątkowaniu ruchu, zaburzenie automatyzmów ruchowych; wg chorych: osłabienie, niedowład kończyny Hipokinezja - zmniejszenie amplitudy ruchu podczas szybkiego powtarzania czynności ruchowej

Bradykinezja i hipokinezja zaburzenia chodu: chód jest wolny, drobnymi krokami, pociąganie nogami, szuranie stopami, brak balansowania rękoma przy chodzeniu trudności w wykonywaniu codziennych czynności (golenie, mycie, zapinanie guzików, czesanie) - niesprawność bradykinezja tułowia: trudności w obracaniu się w łóżku z boku na bok i podnoszeniu się z krzesła twarz maskowata - bez emocji, rzadkie mruganie, znieruchomiałe spojrzenie mowa cicha, monotonna, niewyraźna; zaburzenia połykania, mikrografia, ślinotok

Zaburzenia odruchów postawnych powodują zaburzenia równowagi, upadki, w końcu utratę zdolności samodzielnego utrzymywania pozycji stojącej a nawet trudności w utrzymywaniu pozycji siedzącej chód drepczący, szybki; pacjent podąża za swoim uciekającym środkiem ciężkości; przyspieszanie chodu ma na celu zapobieganiu upadkom badanie przedmiotowe: retropulsja

Freezing – objaw przymrożenia Przejściowa niemożność wykonania ruchu dowolnego; pojawia się nagle, trwa kilka sekund nagłe zatrzymanie w czasie chodzenia lub niemożność ruszenia z miejsca; np. przejście przez ulicę, wejście do windy, przejście przez drzwi obrotowe; zbliżanie się do celu; zmniejsza się przy chodzeniu po schodach częsta przyczyna upadków metody „przełamywania” przymrożenia: - przechodzenie ponad przedmiotami - wysokie unoszenie nóg - rytmiczna, marszowa muzyka (walkman)

Choroba Parkinsona Zaburzenia autonomiczne zaparcia ślinotok wzmożona potliwość naoliwienie skóry, łojotok chłodna skóra zaburzenia w oddawaniu moczu impotencja hipotonia ortostatyczna zaburzenia połykania

Choroba Parkinsona inne objawy kliniczne bóle i parestezje (ból barku) zmęczenie depresja bradyfrenia (spowolnienie myślowe) otępienie (ok. 20%)

Choroba Parkinsona różnicowanie Drżenie samoistne wtórne zespoły parkinsonowskie rzadziej: otępienie depresja ze spowolnieniem niedowład połowiczy choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych

Drżenie samoistne objawy kliniczne drżenie pozycyjne i kinetyczne (związane z ruchem) rąk, często asymetryczne; drżenia spoczynkowego nie ma lub jest znacznie mniej nasilone niż pozycyjne; drżenie nóg bardzo rzadkie; drżenie głowy o typie przeczenia (nie-nie) lub potakiwania (tak-tak) drżenie głosu nie ma innych objawów poza drżeniem pismo zaburzone ale litery duże

Drżenie samoistne najczęstsza choroba układu pozapiramidowego: 0,4-3,9%; częściej > 65rż przypadki rodzinne (początek w młodszym wieku) i sporadyczne (w starszym wieku) bardzo powolny przebieg na przestrzeni lat korzystny wpływ alkoholu na drżenie MR, CT głowy – prawidłowe czasami współistnieje z chorobą Parkinsona

Drżenie samoistne Leczenie Propranolol (80-240mg/dobę) Prymidon 50mg-250mg/dobę Gabapentyna, topiramat Klonazepam, alprazolam Klozapina DBS

Choroba Parkinsona - różnicowanie Początek jednostronny; objawy asymetryczne Drżenie jest pierwszym objawem u 70% chorych Dobra reakcja na lewodopę Zaburzenia postawne dołączają się po kilku latach choroby Nie ma innych objawów ogniskowych poza parkinsonizmem Zespoły parkinsonowskie Początek obustronny, często symetryczny Drżenie spoczynkowe występuje rzadko Brak odpowiedzi na leczenie lewodopą Wczesne zaburzenia postawy ciała i upadki Obecne objawy ogniskowe wskazujące na zespół parkinsonizm-plus

Parkinsonizm-plus Porażenie postępujące nadjądrowe: oftalmoplegia, wczesne zaburzenia postawne, dystonia szyi, głębokie zmarszczki na czole, odwodzenie ramion przy chodzeniu Zanik wieloukładowy: dysautonomia, zespół móżdżkowy, piramidowy, porażenie strun głosowych, dystonia po lewodopie Otępienie z ciałami Lewy’ego: fluktuacje funkcji poznawczych, halucynacje wzrokowe, omdlenia, nadwrażliwość na lewodopę i neuroleptyki, upadki Choroba Alzheimera: otępienie poprzedza parkinsonizm Zwyrodnienie korowo-podstawne: jednostronna sztywność i dystonia, apraksja, zaburzenia czucia korowego, mioklonie, objaw obcej ręki

Parkinsonizm objawowy parkinsonizm ograniczony do kończyn dolnych („lower body parkinsonism”) – naczyniowy, wodogłowie normotensyjne przyjmowanie neuroleptyków – polekowy narażenie na toksyny – toksyczny przebyty encephalitis - pozapalny

Diagnostyka parkinsonizmu Magnetyczny rezonans mózgu obraz prawidłowy - choroba Parkinsona uogólniony zanik mózgu i hipokampa - AD zanik płatów czołowych i skroniowych – otępienie czołowo-skroniowe (FTD) jednostronny zanik mózgu - CBD zmiany w gałce bladej i moście („hot cross bun”); zanik móżdżku – MSA zanik śródmózgowia – PSP

Diagnostyka parkinsonizmu Magnetyczny rezonans mózgu zmiany w skorupie – choroba Wilsona objaw oczu tygrysa w gałce bladej – choroba Hallervordena-Spatza zanik jądra ogoniastego - ch. Huntingtona liczne ogniska lakunarne w strukturach głębokich mózgu - parkinsonizm naczyniowy poszerzenie układu komorowego - z. Hakima

Choroba Parkinsona Leczenie wyłącznie objawowe nie ma leku, który hamowałby postęp choroby lub wpływał na naturalny jej przebieg

Leczenie choroby Parkinsona Leki prekursor dopaminy – lewodopa+benserazyd/karbidopa agoniści receptora dopaminergicznego - ropinirol, pramipeksol, piribedil blokowanie metabolizmu dopaminy inhibitory MAO-B – selegilina, rasagilina inhibitory COMT – entakapon, tolkapon Amantadyna leki antycholinergiczne – triheksyfenidyl, biperiden, pridinol

Lewodopa najskuteczniejszy lek w chorobie Parkinsona podawana z obwodowym inhibitorem dekarboksylazy aminokwasów aromatycznych: l-dopa+benserazyd (Madopar) l-dopa+karbidopa (Nakom, Sinemet CR) dostępne w Polsce preparaty: konwencjonalne (Madopar, Nakom) o powolnym uwalnianiu/przedłużonym działaniu (Madopar HBS, Sinemet CR) tabletki rozpuszczalne o szybkim działaniu (Madopar)

Objawy reagujące na leczenie lewodopą - spowolnienie ruchowe - sztywność mięśniowa

Objawy nie reagujące na leczenie lewodopą - drżenie (czasami jest poprawa) - zaburzenia postawy - freezing - objawy wegetatywne

Lewodopa powikłania wczesne: długotrwałego leczenia: - nudności, wymioty - spadek ciśnienia krwi długotrwałego leczenia: - fluktuacje ruchowe - dyskinezy polekowe - objawy psychotyczne

Fluktuacje ruchowe występowanie stanów „on” i „off” - objaw wyczerpania dawki (wearing-off) - brak działania pojedyńczej dawki lewodopy (missing pill) - opóźnienie działania lewodopy - nagłe lub nieprzewidywalne „off” - zmienne działanie l-dopy (związane z posiłkiem) - słabe działanie lewodopy pod koniec dnia

Fluktuacje ruchowe Leczenie ↑ częstość dawkowania lewodopy (krótsze przerwy pomiędzy dawkami) zamienić preparaty o przedłużonym działaniu (HBS, CR) na standardowe o krótszym działaniu kombinacja postaci lewodopy o przedłużonym działaniu i standardowej dołączyć agonistę dopaminergicznego lub inny leki przeciwparkinsonowski zalecić przyjmowanie posiłków białkowych w jednej dawce wieczornej

Dyskinezy - pląsawicze - dystoniczne - miokloniczne

Dyskinezy po lewodopie - mechanizm powstawania Zniszczenie zakończeń presynaptycznych neuronów dopaminergicznych istoty czarnej powoduje niemożność magazynowania dopaminy i pulsacyjną stymulację receptorów dopaminy prążkowia co prowadzi do ich nadwrażliwości Albin i wsp. Neurology 2003

Dyskinezy pląsawicze czynniki ryzyka Młodszy wiek Większy stopień zniszczenia drogi nigrostriatalnej (dłuższy czas trwania choroby) Dawka lewodopy Czas leczenia lewodopą

Dyskinezy związane z lewodopą związane z wysokim stężeniem lewodopy w mózgu – fazy „on” - dyskinezy szczytu dawki (pląsawicze i dystoniczne) związane z niskim stężeniem lewodopy w mózgu – fazy „off” - dyskinezy dystoniczne końca dawki (dystonia wczesnego poranka) - dyskinezy dwufazowe (pląsawicze i dystoniczne)

Zaburzenia psychiatryczne związane z leczeniem lewodopą: ostre zaburzenia świadomości (dezorientacja, splątanie) bardzo żywe marzenia senne i koszmary senne łagodne halucynacje z zachowanym wglądem (omamy rzekome) objawy psychotyczne: halucynacje (wzrokowe), urojenia

Objawy psychotyczne - mechanizm powstawania stymulacja receptora dopaminergicznego poza układem nigrostriatalnym (kora mózgowa i układ limbiczny)

Objawy psychotyczne postępowanie Zmniejszyć dawkę (lub odstawić) wszystkie leki przeciwparkinsonowskie z wyjątkiem lewodopy zmniejszyć dawkę lewodopy, zaczynając od dawki wieczornej podać atypowy neuroleptyk – klozapina, kwetiapina podać inhibitor esterazy cholinowej – donepezil, riwastygmina

Agoniści receptora dopaminergicznego grupa leków ustępująca skutecznością tylko lewodopie rzadziej powodują powikłania ruchowe (dyskinezy, fluktuacje ruchowe) częstsze niektóre objawy niepożądane (senność, halucynacje, obrzęki nóg) rekomendoweane: ropinirol (Requip), pramipeksol (Mirapexin) mniej skuteczny: pirybedil (Pronoran)

Agoniści receptora dopaminergicznego Wskazania: Monoterapia - wczesna faza PD u osób < 65 rż; (mniejsze ryzyko dyskinez i gluktuacji niż lewodopa; odłożenie w czasie wprowadzenie lewodopy) Politerapia (z lewodopą) - zaawansowana postać PD: zmniejszenie nasilenia dyskinez i fluktuacji

Inhibitory MAO-B selegilina rasagilina Wskazania: monoterapia w fazie wczesnej PD: opóźnienie konieczności wprowadzenia lewodopy (rasagilina) wzmocnienie i wydłużenie działania lewodopy w zaawansowanej postaci choroby

Inhibitory COMT entakapon, tolkapon podawane zawsze z lewodopą w celu wydłużenia jej działania (fazy „on”) i skrócenia fazy „off” bardzo drogie

Amantadyna mechanizm działania Nasilenie transmisji dopaminergicznej (zmniejszenie głównych objawów choroby) Działanie cholinolityczne (↓ drżenia) Blokowanie receptorów NMDA kwasu glutaminowego (↓ dyskinez)

Leki antycholinergiczne biperiden, pridinol, triheksyfenidyl, liczne objawy niepożądane, stosować wyłącznie u osób < 65rż Wskazania: drżenie młodzieńcza postać choroby Parkinsona (PARK2) dyskinezy dystoniczne po lewodopie

Choroba Parkinsona Leczenie chirurgiczne Wskazania: gdy leczenie farmakogiczne jest już niewystarczające Rodzaje: - blokowanie odhamowanych struktur mózgu (stymulacja głębokich struktur mózgu) - niszczenie odhamowanych struktur mózgu (stereotaksja) - operacje odtwarzające (przeszczepy płodowych komórek dopaminergicznych) – nie wykonywane

Stereotaksja - talamotomia wskazania: dominujące drżenie - palidotomia wskazania: dominujące dyskinezy polekowe fluktuacje ruchowe

Głęboka stymulacja mózgu (DBS) jądro niskowzgórzowe i gałka blada (fluktuacje, dyskinezy) wzgórze (drżenie) DBS: nie niszczy struktury mózgu w sposób nieodwracalny (blok depolaryzacyjny)

Zabieg chirurgiczny wykonywany najczęściej (operacja z wyboru) Głęboka stymulacja jądra niskowzgórzowego (DBS)

Dystonia przetrwałe, powtarzające się skurcze mięśni powodujące skręcające ruchy różnych części ciała, które mogą prowadzić do nieprawidłowej, przymusowej i utrwalonej postawy

Klasyfikacja dystonii Umiejscowienie ogniskowa segmentalna wieloogniskowa uogólniona połowicza

Klasyfikacja dystonii Etiologia dystonia pierwotna - dystonia objawowa dystonia w przebiegu chorób zwyrodnieniowych mózgu

Dystonia pierwotna zawsze dystonia, może być drżenie przyczyna: zaburzenia neurochemiczne najczęściej u dorosłych, sporadyczna umiejscowienie ogniskowa – ½ przypadków segmentalna – 1/3 przypadków uogólniona – 1/6 przypadków

Dystonia pierwotna Sporadyczna - początek u dorosłych; ogniskowe Genetycznie uwarunkowana (rodzinna) - początek u dzieci, uogólnione - początek u dorosłych, zwykle ogniskowe - dystonia-plus (mioklonie, parkinsonizm) - napadowe dystonie

Dystonia objawowa - uszkodzenia okołoporodowe - zapalenie mózgu - uraz głowy - naczyniopochodne uszkodzenie mózgu - malformacje naczyniowa - niedotlenienie - guz mózgu - stwardnienie rozsiane - porażenie prądem elektrycznym - polekowa (lewodopa, neuroleptyki) - toksyczna (mangan, tlenek węgla) - psychogenna

Dystonia w chorobach zwyrodnieniowych mózgu Choroba Huntingtona Choroba Wilsona Choroba Parkinsona Zanik wielokładowy Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe

Dystonie ogniskowe - kręcz karku - dystonia ust i żuchwy (oromandibularna) - kurcz powiek (blepharospasm) - kurcz pisarski - dystonia krtaniowa - dystonia kończyny dolnej

Kręcz karku najczęstsza postać dystonii ogniskowej skręt głowy i szyi, pochylenie do boku, zgięcie do przodu lub tyłu; uniesienie barku; ból szyi; drżenie dystoniczne; przerost MOS; gestes antagoniste samoistne remisje u 10% pacjentów w pierwszym roku choroby

Kręcz karku różnicowanie wrodzony przykurcz MOS refluks żołądkowo-przełykowy (zespół Sandifera) porażenie nerwu bloczkowego zespół Arnolda-Chiariego wady kręgosłupa szyjnego - zespół Klippel-Feila - zwichnięcie w stawie szczytowo-obrotnikowym

Kurcz powiek mimowolne skurcze mięśni okrężnych oczu, szybkie mruganie, zaciskanie powiek; może powodować funkcjonalną ślepotę gestes antagoniste; mowa i śpiew zmniejszają na krótko objawy najczęściej u kobiet po 50 rż

Kurcz powiek Różnicowanie połowiczy kurcz twarzy tiki (mruganie) apraksja powiek zespół Sjögrena miastenia

Połowiczy kurcz twarzy segmentalny mioklonus przyczyna: ucisk naczynia krwionośnego na nerw twarzowy początkowo: jednostronne, kloniczne skurcze powiek i kącika ust później: dłużej trwające, przetrwałe, toniczne kurcze mięśni leczenie: iniekcje toksyny botulinowej karbamazepina

Zespół Meige’a (dystonia czaszkowa) najczęstsza dystonia segmentalna współistnieją: dystonia ust, żuchwy i języka powodująca zaciskanie lub otwieranie ust kurcz powiek leczenie: iniekcje toksyny botulinowej cholinolityki

Dystonia reagująca na dopę (dopa-responsive dystonia, DYT5) początek w dzieciństwie (6-16 r.ż.), ale może być u dorosłych; dziewczynki chorują częściej niż chłopcy (4:1) głównie zaburzenia chodu, często współistnieją objawy parkinsonowskie, objawy piramidowe; zmienność objawów w ciągu dnia poprawa po leczeniu małymi dawkami lewodopy (nie występuja dyskinezy), cholinolitykami i agonistami dopaminy dziedziczenie autosomalne dominujące lub autosomalnie recesywne różnicowanie: młodzieńcza PD, idiopatyczna dystonia torsyjna

Task-specific dystonia dystonia pojawiająca się wyłącznie w czasie wykonywania jednej, określonej czynności dowolnej (kurcz pisarski, kurcz muzyków)

Leczenie dystonii ogniskowych toksyna botulinowa (Botox, Dysport) - najskuteczniejszy sposób leczenia - mechanizm działania: blokowanie uwalniania acetylocholiny z pęcherzyków presynaptycznych

Leczenie dystonii uogólnionych lewodopa leki antycholinergiczne leki blokujące receptor dopaminergiczny (neuroleptyki) leki stymulujące receptor dopaminergiczny miorelaksanty (baklofen, tizanidyna) benzodwuazepiny (klonazepam) leczenie chirurgiczne (stymulacja GPi, palidotomia)

Drżenie - podział Drżenie spoczynkowe Drżenie pozycyjne (posturalne) Drżenie zamiarowe drżenie kinetyczne: pozycyjne i zamiarowe

Drżenie spoczynkowe - przyczyny - choroba Parkinsona - zespoły parkinsonowskie - bardzo zaawansowane drżenie samoistne - drżenie czerwienne - choroba Wilsona

Drżenie pozycyjne - przyczyny - nasilone drżenie fizjologiczne - nerwica - zespół odstawienny (alkohol, leki uspokajające) - nadczynność tarczycy - drżenie samoistne - zaburzenia metaboliczne (mocznica, encefalopatia wątrobowa) - drżenie polekowe (kwas walproinowy, lit) - w przebiegu dystonii, parkinsonizmu, uszkodzenia rdzenia kręgowego, nerwów obwodowych - drżenie o typie trzepotania skrzydeł – ch. Wilsona

Drżenie zamiarowe – przyczyny - choroby móżdżku (SM) - uszkodzenia śródmózgowia

Task-specific tremor drżenie związane z wykonywaniem określonej czynności dowolnej (np. pisanie) lub określoną pozycją (np. drżenie ortostatyczne)

Leki i toksyny nasilające drżenie: - agoniści receptora β-adrenergicznego - agoniści receptora dopaminrgicznego - amfetamina - kwas walproinowy - lit - trójcykliczne leki przeciwdepresyjne - neuroleptyki - teofilina, kofeina - rtęć, ołów, arsen

Leczenie drżenia kinetycznego (pozycyjnego, zamiarowego) usunięcie przyczyny (alkohol, leki) karbamazepina klonazepam stymulacja wzgórza lub talamotomia

Ruchy pląsawicze szybkie, nieregularne ruchy kończyn, przypominające taniec (dance-like movements), karykaturalnie naśladujące ruchy dowolne grymasy twarzy

Pląsawica - przyczyny Dziedziczna (ch. Huntingtona, ch. Wilsona) Infekcje/immunologiczne (pląsawica Sydenhama, toczeń układowy, zespół antyfosfolipidowy) Leki (lewodopa, cholinolityki, neuroleptyki) Zaburzenia metaboliczne i hormonalne (pląsawica ciężarnych, doustne leki antykoncepcyjne, nadczynność tarczycy) Choroby naczyniowe (udar jądra niskowzgórzowego, guzkowe zapalenie tętnic) Etiologia nieznana (pląsawica starcza)

Choroba Huntingtona objawy kliniczne Pląsawica Otępienie Zaburzenia osobowości inne: depresja, objawy psychotyczne postać dziecięca ch. Huntingtona (Westphala) – parkinsonizm, drgawki, zaburzenia psychiczne, upośledzenie umysłowe, szybki postęp – zgon w ciągu 10 lat

Choroba Huntingtona początek choroby: 35-40 rż czas trwania choroby: ok. 15 lat epidemiologia: 4-8 przypadków na 100 tys.

Choroba Huntingtona Genetyka Dziedziczenie autosomalne dominujące z pełną penetracją genu Mutacja genu na chromosomie 4 - powtórzenia trójnukleotydu CAG > 37; produkt genu - białko huntingtina Zjawisko antycypacji Możliwa diagnostyka prenatalna

Choroba Huntingtona Diagnostyka CT/MR mózgu - zanik mózgu - poszerzenie układu komorowego (motylowaty kształt komór bocznych) Badanie genetyczne

Pląsawica Huntingtona Leczenie wyłącznie objawowe neuroleptyki - ruchy pląsawicze, psychoza lewodopa i agoniści receptora dopaminergicznego – parkinsonizm w postaci Westphala leki przeciwdepresyjne

Choroba Wilsona genetycznie uwarunkowane zaburzenie metabolizmu miedzi dziedziczenie autosomalnie recesywne mutacja genu dla ATP-azy transportującej miedź na chromosomie 13

Choroba Wilsona Objawy kliniczne objawy neurologiczne (zaburzenia hipo- lub hiperkinetyczne; dyzartria) objawy psychiatryczne (otępienie, zaburzenia zachowania, objawy psychotyczne) objawy oczne (pierścień Kayser-Fleishera na rogówce oka) uszkodzenie wątroby

Choroba Wilsona Diagnostyka - badanie przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej (pierścień Kaysera-Fleischera) - obniżony poziom ceruloplazminy i miedzi w surowicy krwi - zwiększone wydalanie miedzi w moczu MR mózgu: zmiany w prążkowiu test z radioizotopem miedzi

Choroba Wilsona Leczenie penicylamina (wiąże nadmiar miedzi) siarczan cynku (zmniejsza wchłanianie miedzi z przewodu pokarmowego)

Zespół niespokojnych nóg częste zaburzenie ruchowe - 10% populacji; zapadalność zwiększa się z wiekiem przymus poruszania nogami połączony z drążącymi parestezjami kończyn dolnych objawy występują w spoczynku, po położeniu się, zwłaszcza w nocy objawy zmniejszają się przy poruszaniu nogami i podczas chodzenia

Zespół niespokojnych nóg Idiopatyczny - sporadyczny - dziedziczny (AD) Wtórny - niedobór żelaza - ciąża - przewlekła niewydolność nerek - leki (TCLP, SSRI, neuroleptyki)

Zespół niespokojnych nóg Leczenie Lewodopa Agoniści receptora dopaminergicznego Benzodwuazepiny (klonazepam) Leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, karbamazepina) Opioidy (kodeina)

Tiki Stereotypowe, powtarzające się, krótkotrwałe ruchy określonej części ciała np. wzruszanie ramion, mrużenie oczu lub mimowolne wokalizacje np. chrząkanie

Tiki Podział Tiki ruchowe (motoryczne) Tiki wokalne (głosowe) - proste - złożone - dystoniczne Tiki wokalne (głosowe) Tiki czuciowe

Tiki Podział Tiki pierwotne (idiopatyczne) Tiki wtórne (objawowe, mające określoną przyczynę; „turetyzm”)

Tiki pierwotne Tiki przemijające Tiki przewlekłe - przewlekłe tiki ruchowe - przewlekłe tiki wokalne Zespół Tourette’a

Tiki Epidemiologia Tiki przemijające: 5% - 10% dzieci w wieku szkolnym Tiki przewlekłe: 1% - 2% dorosłych Zespół Tourette’a: 0,05% (1/2000 osób) w Polsce: 20 tys. chorych rozpiętość danych: 0,05%* - 3,0%** * Burd i wsp 1986 ** Comings i wsp. 1990

Zespół Tourette’a Kryteria diagnostyczne Obecność licznych tików ruchowych oraz jednego lub więcej tików wokalnych Występowanie tików wiele razy w ciągu dnia (zazwyczaj w seriach) przez dłużej niż rok Nie ma innych przyczyn, które mogą być przyczyną tików Początek < 18 rż

Zespół Tourette’a Patofizjologia Czynniki genetyczne Czynniki immunologiczne Patologia okresu ciąży i porodu

Zespół Tourette’a Płeć i przebieg choroby chłopcy chorują 4 razy częściej przebieg z remisjami i zaostrzeniami u większości chorych tiki zmniejszają się po ukończeniu okresu dojrzewania

Zaburzenia współistniejące w TS ADHD (brak koncentracji, nadpobudliwość, impulsywność) zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne zaburzenia w nauce zespoły lękowe zaburzenia zachowania zaburzenia nastroju zaburzenia rozwojowe

Leczenie Tiki - neuroleptyki (haloperidol, sulpiryd, risperydon) - klonidyna - baklofen ADHD - psychostymulanty (metylfenidat) Natręctwa - leki przeciwdepresyjne (klomipramina, SSRI)