MATERIAŁ DO BADAŃ HEMATOLOGICZNYCH I ANTYKOAGULANTY krew pełna żylna - zalecana ! krew włośniczkowa (płatek ucha, opuszka palca, pięta, duży paluch) szpik kostny (mostek, talerz biodrowy) zachowanie proporcji krew i antykoagulant ! Badanie Antykoagulant Materiał biologiczny OB Cytrynian sodu 3,8% Krew żylna – 1,6 ml 1 : 5 (1+4) Morfologia Rozmaz krwi EDTA K2 lub Na2 wersenian (1,5 mg / 1ml) Krew żylna – 1 lub 2 ml Krew włośniczkowa- min 250 ul Bezpośrednio lub do 2 h Oporność osmotyczna Heparyna 10-25 j.m.suchej/ 1 ml Krew żylna 2 ml Fenotyp, kariotyp Szpik kostny- min 1 ml

ODCZYN BIERNACKIEGO - OB szybkość opadania krwinek czerwonych najprostszy ale mało precyzyjny test wskazujący na obecność oraz stadium zaawansowania procesu zapalnego, martwiczego i nowotworowego. wykorzystuje zdolność niektórych białek osocza (białek ostrej fazy) do opłaszczania się na powierzchniowych receptorach erytrocytów, prowadząc do tworzenia aglomeratów opadających szybciej niż pojedyncze erytrocyty. Należą do nich : Fibrynogen i monomery fibryny Haptoglobina ( 2 globulina ) 2 makroglobulina (2 globulina ) Ceruloplazmina Globuliny  (IgA,G,M, ), CRP OB nie jest objawem charakterystycznym dla określonej choroby, przyśpieszone opadanie krwinek ( z wyjątkiem ciąży i wpływu niektórych leków) zawsze wskazuje na istnienie choroby organicznej, natomiast prawidłowe OB nie wyklucza istnienia choroby.  Normy: Kobiety - 3-15 mm ( po 60 r.ż. do 20 mm ) Mężczyźni - 1-10 mm ( po 60 r.ż. do 15 mm) Noworodki - 1-2 mm Niemowlaki do 6m.ż. 11-22 mm

OB. Fizjologiczny nieznaczny wzrost : obfite posiłki, gorąca kąpiel, miesiączka , ciąża (od 10-12 tyg.), okres okołoporodowy, (normalizacja w ok. 6 tyg. po porodzie) leki (doustne środki antykoncepcyjne, anaboliki, wit A, dekstran, Cuprenil) Patologiczny wzrost: ostre stany zapalne ( fbg i inne białek ostrej fazy,  albumin ) przewlekłe stany zapalne (  Ig ) szczególnie:       zakażenia bakteryjne - zap.płuc, wątroby, posocznica       marskość wątroby ( Ig,  albumin ) zespół nerczycowy ( albumin ) choroby nowotworowe ( fbg,  albumin ,  Ercs) ch. hematologiczne: nk hemolityczne i aplastyczne ( ercs i nieprawidłowa budowa ) ostre białaczki, gammapatie monoklonalne ( Ig ) zmiany martwicze tkanek i urazy- (zawał m. sercowego) ( fbg, albumin) kolagenozy (fbg,  Ig ) zabiegi operacyjne- po zabiegu OB w 72 h, temp.-N, CRP- już wtedy spada

Pacjenci ambulatoryjni – wzrost CRP ( wzrost w 6-8 h od zadziałania bodźca a jeszcze prawidłowe OB. nadkrwistość pierwotna i objawowa hipofibrynogenemia krioglobulinemia noworodki leki (GKK, salicylany) metoda oznaczania – metoda Westergrena, odczyt po 1 godz - antykoagulant – 3,8 % cytrynian sodu - stosunek 1: 5 ( 1 obj. antykoagulantu + 4 obj. krwi) - badanie wykonuje się w ciągu 2-3 godzin od pobrania krwi ( można przechowywać krew w temp. + 4 C przez 6 godzin –24 godz)

dorośli 4,2 – 5,4 mln/ul 4,7 – 6,2 mln/ul ERYTROCYTY - RBC        podstawowy składnik morfologiczny krwi       nośnik HGB, transporter tlenu do tkanek i CO2 z tkanek do płuc powstaje w szpiku w procesie erytropoezy normoblastycznej (ok. 7-10 dni) czas przeżycia - 100-120 dni liczba RBC zależy od: wieku, płci, sprawności układu krwiotwórczego wartości RBC wyrażane są w: mln/ul , x 1012 /l, T/l kobiety mężczyźni dorośli 4,2 – 5,4 mln/ul 4,7 – 6,2 mln/ul   noworodki – 4,5 – 6,5 1 – 3 m.ż. - 3,7 – 5,5 3 – 6 m.ż. - 3,2 – 4,3 6 – 12 m.ż.- 3,8 – 5,3 1 – 6 r.ż. - 4,2 – 5,5 6 – 12 r.ż. - 4,5 -4,5 

utraty osocza: ch. oparzeniowa, zapalenie otrzewnej RBC    nadkrwistość pierwotna – czerwienica prawdziwa nadkrwistości wtórne: niedotlenienie tkanek: przewlekłe choroby płuc wady serca pobyt na dużych wysokościach w górach zwiększone wytwarzanie EPO: nowotwory nerek torbielowatość nerek, wodonercze działanie GKK : zespół Cushinga, leczenie sterydami nadkrwistości rzekome: zmniejszona obj. osocza w wyniku: utraty osocza: ch. oparzeniowa, zapalenie otrzewnej odwodnienia: wymioty, biegunka, moczówka prosta, wstrząsu     niedokrwistości przewodnienie nagła utrata krwi, późny okres ciąży

HEMATOKRYT – WSKAŹNIK HEMATOKRYTOWY - HT - HCT   stosunek objętości erytrocytów do objętości osocza   zależy od: liczby krwinek czerwonych (RBC) objętości erytrocytów (MCV) aktualnej obj. krwi krążącej (normowolemia-5-6 l)   wieku i płci Dorośli: K - 37 – 47 % lub 0,37 –0,47 l/l M – 42 – 52 % 0,42 – 0,52 l/l  w analizatorach hematologicznych HCT jest wartością wtórną, obliczoną wg wzoru:   HCT (%) = MCV (fl) x RBC (mln/ul) 10 metoda manualna - HCT oznaczamy we krwi pełnej włośniczkowej pobranej do heparynizowanej kapilary po odwirowaniu w wirówce szybkoobrotowej erytrocyty 45 % osocze 0 % kożuszek leukocytów 100 % i płytek   wysokość słupka erytrocytów – określa wartość HCT

utraty osocza: ch. oparzeniowa, zapalenie otrzewnej HCT nadkrwistość pierwotna (czerwienica prawdziwa) nadkrwistości wtórne : przewlekłe choroby płuc wady serca pobyt na dużych wysokościach w górach nowotwory nerek, niedotlenienie ( EPO) nadkrwistości rzekome: objętości osocza w wyniku: utraty osocza: ch. oparzeniowa, zapalenie otrzewnej odwodnienia: wymioty, biegunka, moczówka prosta, wstrząsu     niedokrwistości  przewodnienie ustroju ciąża (III trymestr) - objętości krążącego osocza

HEMOGLOBINA – Hb – HGB podstawowy składnik erytrocytów, transport tlenu  zbudowana z globiny ( 4 łańcuchy polipeptydowe ,,,) i hemu (4 pierścienie pirolowe połączone atomem Fe 2+ podstawowy marker rozpoznania niedokrwistości    stęż. zależy od: płci i wieku kobiety mężczyźni Dorośli 12 –16 g/dl 14 – 18 g/dl Noworodek 1dzień- 1 tydz. 16,0 – 23,0 g/dl 1 m-c 13,5 – 16,5 g/dl normy wg Bomskiego  Niemowlaki 2 m-c 10,0 – 13,5 g/dl 3 m-c 9,5 – 13,0 g/dl 6- 9 m-c 10,5 – 13,0 g/dl Dzieci 1 rok 11,0 – 14,0 g/dl 2-6 r.ż. 10,9 – 14,2 g/dl 7 – 12 r.ż. 12,0 – 15,0 g/dl od 13 r.ż. 11,2 –16,0 g/dl 11,8 – 18,0 g/dl

stęż. HGB wyrażane w jednostkach np. 12,0 g/dl; 120 g/l; 7,45 mmol/l metoda oznaczania Hb- cyjanmethemoglobinową (odcz. Drabkina – met. manualna) w analizatorach – lizat – pomiar absorbancji cyjanmetHb przy dł. fali 540 nm   HGB   odwodnienie: biegunka, wymioty, poty, moczówka prosta nadkrwistości pierwotne (czerwienica prawdziwa) nadkrwistości wtórne : przewlekłe choroby płuc wady serca pobyt na dużych wysokościach w górach nowotwory nerek, niedotlenienie ( EPO)   HGB   przewodnienie niedokrwistości

RETIKULOCYTY – RET   pronormocyt, młoda forma erytrocyta powstająca w szpiku z erytroblasta kwasochłonnego po utracie jądra  zawiera pozostałość RNA jądrowego w rybosomach, które barwi się przyżyciowo barwnikami: błękit brylantowo-krezylowy, błękit metylenowy, błękit siarczanu Nilu   istnieje 5 klas dojrzewania retikulocytów wg Heilmeyera (0-IV) szpik - klasa 0 - II - dojrzewanie przez 2-3 dni - przechodzenie do krwi krew - klasa III i IV – dojrzewanie w ciągu 24 h do erytrocyta   liczba Ret we krwi odpowiada w  liczbie Ret, które przeszły z puli szpikowej w ciągu doby   Norma - 5 – 15 %o lub 25 – 75 x 103/ul (x 109/l ) - dorośli ♀ ♂ 20 – 60 %o - - noworodki  - formy przedstawienia wyników:   liczba względna Ret (%o) = Ret/E x 1000 E - liczba różnicowanych Ercs-1000 nie skorygowana E Ret/E – liczba Ret na 1000 Ercs liczba bezwzględna Ret (x 103/ul) = Ret (%o) x RBC (x106/ul) nie skorygowana 1000

RET zespoły hemolityczne niedokrwistość pokrwotoczna ostra ostre niedotlenienie ( EPO – pobudzenie erytropoezy) przełomy hemolityczne w czasie leczenia ch. A-B – po 5-9 dniach od rozpoczęcia leczenia wit B12 (kilkaset promili) w czasie leczenia nk z niedoboru Fe – po 2-3 dniach od rozpoczęcia leczenia preparatem żelaza   RET      niedokrwistość aplastyczna    nie leczona ch. Addisona-Biermera     w ostrych białaczkach (wypieranie erytropoezy przez masę k. białaczkowych)      przełom aplastyczny w niedokrwistościach hemolitycznych  

KOREKTA LICZBY RET w NIEDOKRWISTOŚCIACH o wart. HCT Liczba Ret we krwi = liczba Ret przesuniętych ze szpiku w ciągu doby + Ret przesunięte wcześniej, które muszą dojrzeć tzw.retikulocytoza akumulacyjna   RI = wskaźnik retikulocytów norma RI = Ret (%o) x HCT chorego RI = 10 %o 45 % RI 10 niedokrwistość RPI = wskaźnik wytwarzania retikulocytów -      ( miara zdolności szpiku do wzmożonej efektywnej erytropoezy)   RPI = Ret (%o) x HCT chorego norma czas dojrzewania Ret we krwi x 45 % RPI – 1,0 – 2,0   RPI 2,0 a zwłaszcza 3,0 RPI 1,0 Efektywna erytropoeza Nieefektywna erytropoeza -    niedokrwistości hemolityczne - niedokrwistości aplastyczne -    niedokrwistości pokrwotoczne - niedokrwistości z zaburzenia dojrzewania: (nk. z niedoboru żelaza, megaloblastyczna)

Krew prawidłowa – Analizator SYSMEX

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna aplastyczna AML

WSKAŹNIKI CZERWONOKRWINKOWE WINTROBA MCV = SOK średnia objętość pojedynczej krwinki czerwonej norma K – 81 – 99 fl (fl = 10-15 lub um3) M - 80 - 94 fl sposób analizy: bezpośredni (stopień rozproszenia światła) lub ze wzoru: MCV (fl) = HCT (l/l) x 1000 RBC (x 1012/l) znaczenie: różnicowanie niedokrwistości (nk) MCV 80 fl MCV 100 fl  nk mikrocytowe: nk z niedoboru Fe  nk makrocytowe: talasemie nk megaloblastyczne nk syderoblastyczne ch. wątroby MCV - N w alkoholiźmie  nk normocytowe: nk aplastyczne po chemioterapii nk hemolityczne przełomy retikulocytowe nk pokrwotoczne nk ch. przewlekłych

średnia masa hemoglobiny w krwince MCH = SMH średnia masa hemoglobiny w krwince norma K - 27 – 31 pg (pg lub fmol) M – 27 – 34 pg (1,8-2,2 fmol) obliczany ze wzoru MCH (pg) = HGB (g/dl) x 10 RBC (x 1012/l) znaczenie: różnicowanie niedokrwistości (nk) MCH MCH nk nadbarwliwe = hyperchromiczne: nk niedobarwliwe = hypochromiczne: nk megaloblastyczna nk z niedoboru Fe nk makrocytowe nk chorób przewlekłych alkoholizm nk syderoblastyczna po chemioterapii talasemie

nk hyperchromiczne: nk hypochromiczne: MCHC = SSH średnie stężenie hemoglobiny w krwince norma K – 33 – 37 g/dl 20 – 22 mmol/l M – 33 – 37 g/dl obliczany ze wzoru: MCHC (g/dl) = HGB (g/dl) x 100 HCT (%) znaczenie: różnicowanie niedokrwistości (nk): MCHC MCHC nk hyperchromiczne: nk hypochromiczne: nk hemolityczna – sferocytoza nk z niedoboru Fe talasemie nk syderoblastyczne

RDW – red cell distribution width  współczynnik zmienności rozkładu objętości erytrocytów miara anizocytozy, czyli równoczesnego występowania w próbce erytrocytów różnej wielkości (heterogenność populacji erytrocytów)   RDW (%) = SD x 100 % norma - 11,5 – 14,5 % MCV   RDW   niedokrwistość z niedoboru żelaza (mikrocyty) niedokrwistość megaloblastyczna (makrocyty) niedokrwistości hemolityczne (sferocyty, retikulocyty) niedokrwistość makrocytowa – ch. wątroby przerzuty nowotworowe   N - RDW   niedokrwistość aplastyczna        niedokrwistość pokrwotoczna ostra        niedokrwistości objawowe (w przebiegu chorób przewlekłych), MDS           

POIKILOCYTOZA - zjawisko występowania krwinek różnego kształtu sferocyty: sferocytoza wrodzona, niedokrwistości immunohemolityczne owalocyty – ok. 10 % występuje w prawidłowej krwi: owalocytoza wrodzona lakrymocyty = erytrocyty w kształcie łzy: zwłóknienie szpiku drepanocyty = komórki sierpowate: hemoglobinopatie typu S komórki tarczowate – poj. u zdrowych - nk. z niedoboru Fe, talasemie, hemoglobinopatie typu C - po splenektomii, żółtaczka, marskość wątroby akantocyty (5-10 wypustek (5-10) różnej dł. , nierównomiernie rozłożone) - abetalipoproteinemia - po splenektomii, ch. wątroby echinocyty = k. kolczyste (liczne 10-30 dłuższych wypustek, równomiernie rozłożonych) - mocznica schizocyty – fragmenty krwinek powstałe w wyniku mechanicznego uszkodzenia in vivo w krążeniu lub pod wpływem cz. fizykochemicznych) - DIC, nk hemolityczne mikroangiopatyczne, ostre zatrucia, - wady serca, oparzenia II i III stopnia, pr. nowotworowe

WTRĘTY CZERWONOKRWINKOWE Ciałka Howella i Jolly’ego - pozostałość po jądrach erytroblastów (zawierają DNA) - kuliste, ciemnofioletowe, leżące przybrzeżnie, pojedynczo lub po 2 - występują: po splenektomii, w nk hemolitycznych, megaloblastycznych 2. Pierścienie Cabota - resztki po błonach jąder erytroblastów - nitkowate, czerwone lub fioletowe, o kształcie ósemki lub pierścienia - występują: w ciężkich nk megaloblastycznych, w białaczkach, zatruciu Pb 3. Nakrapianie zasadochłonne - agregaty rybosomów - drobne, ciemnogranatowe ziarnistości, rozmieszczone równomiernie w całej cytoplaźmie erytrocyta - występują: zatrucie Pb, nk megaloblastyczna, białaczki 4. Ciałka Pappenheimera - ziarna Fe pozahemoglobinowego niewykorzystanego do syntezy Hb - drobne, rozmieszczone nierównomiernie, barwią się błękitem pruskim na fioletowo - występuja : talasemia, hemoglobinopatie, MDS

WTRĘTY CZERWONOKRWINKOWE 2 1 1.Ciałka Howella i Jolly’ego 2. Pierścienie Cabota 3. Hypochromia - anulocyty 4. Nakrapianie zasadochłonne 3 4

NIEDOKRWISTOŚĆ stan, w którym dochodzi do obniżenia całkowitej ilości Hb w całkowitej objętości krwi krążącej w porównaniu do wartości uznanych za prawidłowe dla danego wieku i płci. może istnieć samodzielnie lub towarzyszyć innym schorzeniom   Podział niedokrwistości (nk)  Ze względu na czynniki etiopatogenetyczne: 1. Nadmierna utrata krwi : * nk pokrwotoczna ostra i przewlekła * wrodzona postać tzw. przetoki tętniczo-żylne  2. Zmniejszone wytwarzanie erytrocytów w szpiku (nieefektywna erytropoeza): zaburzona proliferacja i różnicowanie k. macierzystych : * anemia aplastyczna zaburzona proliferacja k. ukierunkowanych: a)    zaburz. dojrzewanie cytoplazmy: * nk z niedoboru Fe * talasemie * nk syderoblastyczne * nk chorób przewlekłych b) zaburzone dojrzewanie jądra - * nk megaloblastyczna 3. Nadmierne niszczenie erytrocytów : * nk hemolityczne

wielkości: stopnia wysycenia Hb:  Podział oparty o kryteria morfologiczne , dotyczące:   wielkości: normocytowe (MCV – 80 – 94 fl): * nk. aplastyczna * nk. pokrwotoczne ostre * nk. w przebiegu ch. przewlekłych * nk hemolityczne * fizjologiczna nk ciężarnych mikrocytowe (MCV poniżej 80 fl): * nk z niedoboru żelaza * nk syderoblastyczne * talasemie    makrocytowe (MCV powyżej 95 fl): * nk megaloblastyczne * nk makrocytowe – ch. wątroby, MDS stopnia wysycenia Hb: normobarwliwe = normochromiczne: np. * nk ostra pokrwotoczna niedobarwliwe = hypochromiczne - * nk z niedoboru żelaza nadbarwliwe = hyperchromiczne - * nk megaloblastyczne

Podstawowe badania ogólnie charakteryzujące układ czerwonokrwinkowy i umożliwiające rozpoznanie niedokrwistości: 1. MORFOLOGIA KRWI OBWODOWEJ. stężenie HGB jako podstawowy marker rozpoznania niedokrwistości RBC i HCT ( obniżenie istotne po wykluczeniu przewodnienia) wskaźniki czerwonokrwinkowe Wintroba – do różnicowania nk MCV, MCHC, MCH wskaźnik RDW jako obiektywny wskaźnik anizocytozy wskaźnik HDW jako obiektywny wskaźnik anizochromii 2. WYGLĄD KRWINEK CZERWONYCH W ROZMAZACH KRWI wielkość wybarwienie różnorodność kształtu obecności wtrętów czerwonokrwinkowych Powyższe badania umożliwiają wstępną charakterystykę rodzaju nk. Razem z dobrze zebranym wywiadem mogą stać się podstawą określenia przyczyny nk i stopnia ciężkości.

1. HGB, HCT Nadkrwistość 2. Rozmaz krwi Hypochromia – MCH, MCHC Normochromia Hyperchromia Mikrocytoza - MCV Normocytoza N Makrocytoza Nk. z niedoboru Fe nk. megaloblastyczna Talasemie 3. RET ch. wątroby upośledzone wytwarzanie nadmierne niszczenie WBC i PLT utrata krwi Nk wtórna nk aplastyczna 5. Testy na hemolizę Zespoły mielo- i limfo białaczki ( + ) ( - ) proliferacyjne 6. BTA nk. pokrwotoczna 7. Elektroforeza Hb ( - ) ( + ) NAIH (+) (-) Hemoglobinopatie 8. Oporność osmotyczna sferocytoza Talasemie 9. Oznaczanie enzymów ( niedobór G-6PD)

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA – SYDEROPENICZNA istota choroby - wytwarzanie erytrocytów główna przyczyna: niedobór żelaza mechanizm - niedobór żelaza synteza Hb zaburzenia dojrzewania cytoplazmy zaburzone dojrzewanie komórki macierzystej ukierunkowanej Przyczyny niedoboru Fe zmniejszona podaż – niedobory pokarmowe - zaburzone wchłanianie z przewodu pokarmowego: * zespół złego wchłaniania * resekcja żołądka * zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka zwiększone zapotrzebowanie: - ciąża (zużycie ok. 1 g Fe –rekonstrukcja przez 2 lata) - okres wzrostu i dojrzewania - przetrenowanie - wegetarianizm - częste dializy

- miesiączki ( utrata 80 ml krwi = 40 mg Fe) zwiększona utrata: - miesiączki ( utrata 80 ml krwi = 40 mg Fe) - poród - przewlekłe oddawanie krwi, - krwawienia z przewodu pokarmowego ( 6 ml/dobę = 3 mg Fe): * rak i owrzodzenie żołądka * rak i wrzodziejące zapalenie jelita grubego * żylaki odbytu * owrzodzenie dwunastnicy, * przewlekłe stosowanie aspiryny Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego HGB, HCT, RBC N lub % syderoblastów poniżej 10% MCV, MCH, MCHC - nieefektywna erytropoeza RET (przy krwotokach wzrost) ( % erytroblastów zasado- i RDW, HDW polichromatofilnych, Rozmaz krwi: anizocytoza (mikrocyty) % kwasochłonnych) hypochromia (anulocyty) - RET poikilocytoza (k. tarczowate)

Badania pomocnicze stosowane do wyjaśnienia stanów niedoborowych. Potwierdzenie rozpoznania nk z niedoboru żelaza Norma stężenie Fe w surowicy - poniżej 30 ug/dl K – 60-160 M- 71-175   Ferrytyna w surowicy - poniżej 15 ug/l K- 15 –150 M -30- 250 Transferyna = 0,70 x TIBC (ug/dl) 200-340 mg/dl Stopień wysycenia transferyny poniżej 16 % 30% Fe/TIBC x 100% TIBC = całkowita zdolność wiązania Fe przez transferynę 250-400 ug/dl TIBC =1,25 x transferyna (mg/dl) Receptor dla transferyny 0,57 –2,8 ng/l krzywa wchłaniania żelaza po doustnym podaniu Fe szczyt po 3h (krzywa płaska)          RDW - powyżej 15 % 11,5-14,5 % Protoporfiryna cynkowa 5-10 ug/1 gHb poniżej 2 ug/1gHb

NIEDOKRWISTOŚĆ CHORÓB PRZEWLEKŁYCH = ACD pojawia się wtórnie w przebiegu chorób przewlekłych (zapalenia, zakażenia, nowotwory, urazy), stąd obecnie określana także jako niedokrwistość zapalna przyczyny: - skrócony czas przeżycia erytrocytów - niewydolność erytropoezy (hamowana przez IL-1, TNF) - nieprawidłowe uwolnienie Fe z magazynów ( ferrytyny) mechanizm: pr. zapalny wzrost IL-1 wzrost syntezy BOF np. apoferrytyny wiązanie Fe ferrytyna Fe transferyna i TIBC Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego HGB –7-11 g/dl , HCT –ok. 30 % - hipoplazja ukł. czerwonokrwinkowego MCV, MCH, MCHC – N RDW – N RET Surowica: Fe, transferyna, TIBC ferrytyna

N lub Fe Ferrytyna Transferyna TIBC Receptor transferyny Parametr Niedokrwistość z niedoboru Fe - IDA Niedokrwistość chorób przewlekłych - ACD Norma Fe 60 –160 µg/dl 71 – 175 µg/dl Ferrytyna 15 ug/l 15 - 150 µg/l 30 – 250 µg/l Transferyna 200 – 340 mg/dl TIBC 250 – 400 µg/dl 1,25 x transferyna Receptor transferyny lub N 0,57 – 2,8 mg/l Wysycenie transferyny 16 % 20 % Max. ok. 30 % Fe/TIBC x 100 RDW N 11,5 – 14,5 % MCV N lub 81 – 99 fl 80 – 94 fl HGB 12 – 16 g/dl 14 – 18 g/dl hypochromia N lub poniżej 2,5 % Protoporfiryna Zn 5 – 10 ug/ 1 g Hb poniżej 5 poniżej 2 ug /1g Hb

NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA istota choroby - wytwarzanie erytrocytów główna przyczyna: niedobór witaminy B12 i/lub kwasu foliowego mechanizm - niedobór wit. B12 i/lub kw. foliowego synteza DNA zaburzenia dojrzewania jądra zaburzone dojrzewanie komórki macierzystej ukierunkowanej Przyczyny niedoboru witaminy B12 kwasu foliowego zmniejszona podaż – niedobory pokarmowe wegetarianizm brak surowych świeżych pokarmów roślinnych zwiększone zapotrzebowanie lub zużycie zespoły mieloproliferacyjne zespoły mieloproliferacyjne bruzdogłowiec szeroki ciąża szpiczak mnogi nadczynność tarczycy zaburzone wchłanianie brak cz. Castla (IF) – A-B (wytw. p/c) ch. jelita cienkiego (sprue, celiakia) stan po resekcji żołądka ch. alkoholowa ch. jelita cienkiego odżywianie pozajelitowe

Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego ! HGB, HCT, RBC - odnowa megaloblastyczna makrocytoza - MCV 100 fl - olbrzymie metamielocyty i pałki hyperchromia – MCH - liczby eozynofili i bazofili MCHC – ( w A-B - N) - ciałka Howella i Jolle’ego RDW i HDW - megakariocyty hypersegmentacja w N (A-B) - pobudzona erytropoeza z przesunięciem ciałka H-J, pierścienie Cabota w lewo Makrocyty 100 fl ocenić RET RET nk megaloblastyczna RET oznaczyć wit. B12 i kw. foliowy - nk pokrwotoczna norma - nk hemolityczna - MDS - ch. wątroby nk megaloblastyczna badanie szpiku kostnego ! p/c przeciwko IF, IF+ wit B12, k. okładzinowym

Potwierdzenie rozpoznania nk megaloblastycznej stęż. witaminy B12 w surowicy 100 pmol/l stęż. kwasu foliowego w surowicy 5 mg/l i ercs test Schillinga do różnicowania z ch. A-B ocena zdolności wchłaniania wit. B12 w przewodzie pokarmowym poprzez pomiar radioaktywności wydalanej z moczem wit. B12 * Co norma – po doustnym podaniu na czczo 1 ug wit. B12 * Co oraz domięśniowym wstrzyknięciu przez kolejne 2 dni po 1000 ug B12 wydala się z moczem ponad 20 % podanej dawki 5 % - ch. Addisona-Biermera - ch. żołądka (resekcja, stany zapalne) korekcja testu – podanie wit. B12 * Co + IF wydalania ch. A-B 5 – 10 % - ch. jelita wykrycie p/c przeciwko: * komórkom okładzinowym – antyPC – 90 % * czynnikowi wewnętrznemu Castla – antyIF – 50 –60 % * kompleksowi IF + wit. B12 wzrost stęż. kwasu metylomalonowego w moczu (zaburzenia ukł. nerwowego) zgłębnikowanie żołądka (bezkwas histaminooporny – w A-B)

ZESPOŁY HEMOLITYCZNE skrócenie czasu przeżycia erytrocytów (poniżej 30 dni) w wyniku nadmiernej hemolizy wewnatrz- lub pozanaczyniowej hemoliza Ercs może przebiegać bez objawów nk w przypadku uruchomienia procesu kompensacji ( wzmożenie erytropoezy w szpiku) Objawy kompensacji: Krew Szpik RET hiperplazja układu czerwonokrwinkowego RPI Erytroblasty we krwi polichromatofilia

Objawy hemolizy w przypadku podejrzenia nk hemolitycznej: czas przeżycia erytrocytów - skrócony poniżej 30 dni 100-120 dni Bilirubina szczególnie wolna w surowicy ( do 3 – 4 mg/dl)        w moczu brak    Sterkobilinogen w kale Urobilinogen w moczu (ciemny) Żelazo Hb wolna w surowicy (różowa) i w moczu Haptoglobina do 0 Hemosyderyna w moczu LDH 1 Śledziona powiększona żółtaczka o różnym nasileniu

czynniki wewnątrzkrwinkowe wrodzone - defekt błonowy: * sferocytoza, * eliptocytoza = owalocytoza - defekt enzymatyczny * niedobór dehydrogenazy glu-6-fosforanowej (G6PD) * niedobór kinazy pirogronianowej - hemoglobinopatie – defekt hemu: * porfiria erytropoetyczna - defekt globiny: jakościowy:* nk sierpowatokrwinkowa ilościowy: * talasemie b)    nabyte - * nocna napadowa hemoglobinuria (NNH) czynniki zewnątrzkrwinkowe a)    immunohemolityczne zależne od: autoprzeciwciał typu ciepłego: * NAIH typu zimnego: * zespół zimnych aglutynin alloprzeciwciał: * ch. hemolityczna noworodków * reakcje poprzetoczeniowe krwi obcej grupowo KI - polekowe inne czynniki : mikroangiopatyczne np. zespół hemolityczno-mocznicowy, hipersplenizm zw.chemiczne (benzen, ołów, leki), zw. biologiczne ( jady węża, owadów, wirusy,pasożyty), cz. mechaniczne (sztuczne zastawki serca, oparzenia)

Testy potwierdzające niedokrwistości hemolityczne auto p/c przeciwko ercs (typu ciepłego i zimnego) – NAIH BTA + Test Hama (napadowa nocna hemoglobinuria – liza 10-50 % ercs po zakwaszeniu) Elektroforeza Hb (hemoglobinopatie – talasemie, HbS, porfirie) Porfiryny i ich prekursory w ercs, moczu, kale Aktywność enzymów czerwonokrwinkowych (niedobór dehydrogenazy G-6P - hemolityczna żółtaczka noworodków, przełom hemolityczny po zjedzeniu bobu = Fawizm (izouranil i diwicyna w bobie) Oporność osmotyczna sferocytów obniżona – 25-150 sek (norma –1800 sek)

NIEDOKRWISTOŚĆ SYDEROBLASTYCZNA istota choroby : wytwarzanie erytrocytów główna przyczyna: zaburzenia wykorzystania Fe do syntezy hemu mechanizm: zaburzenia dojrzewania cytoplazmy zaburzone dojrzewanie i różnicowanie k. ukierunkowanych nieefektywna erytropoeza Fe w surowicy odkładanie Fe w tkankach (wtórna hemochromatoza) wrodzone i nabyte (pierwotne – MDS i wtórne – polekowe, toksyczne , AML) Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego RET hyperplazja układu czerwonokrwinkowego RPI syderoblasty patologiczne lub pierścieniowe MCV, MCH, MCHC RDW syderoblasty w szpiku ( większa liczba ziaren pozaHb Fe (hemosyderyny)

NIEDOKRWISTOŚĆ POKRWOTOCZNA istota choroby: utrata krwi nk ujawnia się, gdy utrata krwi: - przekracza zdolności kompensacyjne układu krwiotwórczego lub - zachodzi nagle, jeszcze przed włączeniem kompensacji Najwcześniejsze objawy krwotoku – nk pokrwotoczna ostra : PLT nawet do 1 mln/ul po 2 – 5 h występuje WBC ( N + LS) Później po 30 h HGB, HCT, RBC pobudzenie erytropoezy w szpiku MCV, MCH, MCHC - N RET ( szczyt 5 – 6 dzień) RDW Rozmaz: Makrocyty , polichromatofilia Erytroblasty poli- i ortochromatyczne przy ciężkich krwotokach Niedokrwistość pokrwotoczna przewlekła – obraz jak w nk z niedoboru Fe

NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA = hiporegeneracyjna =APLAZJA SZPIKU istota choroby: wytwarzanie erytrocytów przyczyny aplazji pierwotnej : - uszkodzenie lub zniszczenie wielopotencjalnych komórek macierzystych zaburzenie wytwarzania 3 linii pancytopenia na obwodzie - uszkodzenie komórek mikrośrodowiska ( brak cz. wzrostu) - niewrażliwość komórek szpiku na cz. wzrostu (brak receptorów) - nadmiar inhibitorów cz. wzrostu (inh. osoczowe hamowanie EPO inh. tkankowe blokowanie progenitorów inh. nerkowe blok wytwarzania EPO przyczyny aplazji wtórnej: - promienie jonizujące - związki chemiczne ( leki: chloramfenicol, p/drgawkowe, p/ zapalne niesterydowe - zakażenia wirusowe np. Parwovirus - zakażenia bakteryjne : posocznice, salmonelloza

Rozpoznanie nk aplastycznych Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego Pancytopenia ubogokomórkowy lub pusty Toksyczna ziarnistość w neutrocytach (L + tk. tłuszczowa) postać ciężka : PLT poniżej 20 tys/ul RET RET spadek do 0 erytro-, granulo-, trombopoeza N poniżej 500/ul RET lub 0 MCV N trepanobiopsja ! RDW N Fe Ferrytyna EPO wzrost TIBC spadek Aplazję szpiku różnicować z MDS ( w MDS pacytopenia na obwodzie, ale szpik bogatokomórkowy

NADKRWISTOŚCI = POLIGLOBULIE istota choroby: zwiększenie masy krążących erytrocytów związane z różnymi czynnikami Podział nadkrwistości: bezwzględna : pierwotna = samoistna = czerwienica prawdziwa wtórna = objawowa z niedotlenienia: * wrodzone lub nabyte choroby serca * przewlekłe choroby płuc * przebywanie na dużych wysokościach ze wzrostu syntezy EPO: * torbiele nerek * wodonercze * nowotwory nerek, wątroby, jajnika, płuc względna = rzekoma : objętość osocza na skutek: zwiększonej utraty: * oparzenia * zapalenie otrzewnej odwodnienia: * biegunki, wymioty, poty, moczówka prosta obrzęki i wstrząs

RBC – ponad 5,5 mln/ul -K , 6,5 mln/ul – M * szpik bogatokomórkowy CZERWIENICA PRAWDZIWA należy do przewlekłych zespołów mieloproliferacyjnych istota choroby: wzrost masy erytrocytów główna przyczyna: mutacja i niekontrolowany rozrost komórki macierzystej mechanizm: liczba k. pnia szpik bogatokomórkowy, obecne wszystkie lini stopniowo: dominacja układy erytrocytarnego RBC, HGB, HCT a w fazie końcowej stłumienie układu granulocytarnego leukopenia układu płytkotwórczego małopłytkowość choroba dotyczy głównie ludzi po 60 r.ż, częściej mężczyzn, czas przeżycia 10-15 lat Obraz krwi obwodowej Obraz szpiku kostnego RBC – ponad 5,5 mln/ul -K , 6,5 mln/ul – M * szpik bogatokomórkowy HGB - 16 g/dl, 18 g/dl HCT 47 % , 55 % WBC - 12 – 25 tys/ul + LS PLT 450 – 800 tys/ul u 50 % pacjentów RET Rozmaz: erytroblasty, wzrost bazofili anizocytoza płytek

Różnicowanie czerwienicy pierwotnej i wtórnej Cechy Pierwotna Wtórna Morfologia RBC, HGB, HCT WBC i PLT N WBC i PLT Masa erytrocytarna Aktywność FAG N Śledziona Stęż. EPO do 0 Spontaniczny wzrost CFU-e obecny Brak ( k. giną) Wady chromosomów obecne brak Wysycenie tlenem prawidłowe Zmniejszone lub N

Morfologia krwi obwodowej pacjenta z rozpoznaną czerwienicą prawdziwą