Aleksandra Symonowicz PŁYNOTERAPIA Aleksandra Symonowicz

Aby umiejętnie poprowadzić terapię płynami należy uwzględnić następujące czynniki: Fizjologia płynów ustrojowych Zmiany płynów ustrojowych wywołanych zabiegiem operacyjnym, znieczuleniem, chorobą i leczeniem poprzedzającym Ocena tych zmian poprzez obserwacje kliniczne oparte na badaniach laboratoryjnych.

Płyny ustrojowe- fizjologia Całkowita zawartość wody w organizmie: Ilość wody w organizmie zależy od płci, wieku, budowy ciała. U noworodków stanowi ona 70-80% masy ciala, u mężczyzn 55%, a u kobiet 45%. TBW – total body water ( np. dla 70 kg mężczyzny -38,5l) Zakres indywidualnej zmienność w zakresie TBW jest dość szeroki. Im w organizmie więcej tkanki tłuszczowej, tym zawartość wody jest mniejsza; im ktos starszy, tym bardziej „suchy”.

Płyn ustrojowy dzieli się na dwa kompartmenty: Płyn zewnątrzkomórkowy (ECF- extracellular fluid)- stanowi 1/3 objętości, 20% wagi ciała Płyn wewnątrzkomórkowy (ICF- intracellular fluid)- 2/3 objętości, 40% (30%) wagi Istnieje także niewielki kompartment obejmujący płyn przestrzeni transcellularnej. Składa się z wydzielin z przewodu pokarmowego, tchawicy, oskrzeli, układu wydzielniczego nerek, gruczołów, oraz z płynu mózgowo-rdzeniowego i cieczy wodnistej oka.

Płyn zewnatrzkomórkowy (ECF) dzieli się na: Płyn śródmiąższowy (miedzykomórkowy) ( ISF- interstitial fluid)- znajduje się poza przestrzenią komórkową i poza światłem naczyń krwionośnych. Stanowi około 4/5 objętości płynu zewnątrzkomór- kowego, czyli około 15 % masy ciała. Płyn śródnaczyniowy (osocze, plazma)- jest to płyn wewnątrz naczyń krwionośnych, ale poza strukturami komórkowymi krwi. Osocze stanowi ok. 5% masy ciała, a z masa komórkową –krew- stanowi 7,5 % masy ciała ( u dorosłych)

Ilość płynu zewnątrzkomórkowego znajdująca się w obrębie naczyń zależy przede wszystkim od ciśnienia onkotycznego białek osocza. Warunkiem wystarczającego powrotu żylnego jest równowaga między przestrzenią wewnątrznaczyniową a objętością śródnaczyniową (osoczem). Mechanizmami zachowania tej równowagi jest miedzy innymi mobilizacja białek z naczyń limfatycznych oraz skurcz naczyń. Zmiany płynu zewnątrzkomórkowego występują łącznie ze zmianami płynu śródmiąższowego i objętości osocza.

Skład jonowy płynów: Zestawienie stężenia jonów w kompartmentach ciała (Schmidt/Thews; Physiologie 28 Aufl. Springer, Berlin 2001) Kationy(mmol/l) Osocze ISF ICF Na+ 142 144 10 K+ 4 150 Ca++ 2,5 1,25 Mg++ 1,5 0,75 15 RAZEM(mmol/l) 180 Aniony (mmol/l) Cl- 103 114 2 HCO3- 27 30 SO42- 0,5 HPO42- 1 50 Kw.org. 5 Ok.0 Białka 16 63 RAZEM (mmol/l) 152,5 150,5 135 Osmolalność(mOsmol/kg) 290

Głównymi jonami płynu zewnątrzkomórkowego są sód, chlorki i wodorowęglany. Osocze i płyn śródmiąższowy mają bardzo podobny skład. Jedynie w osoczu jest więcej białek niezdolnych do dyfuzji. Głównymi jonami płynu wewnątrzkomórkowego są potas, magnez, fosforany, oraz białka. Zachowanie stałego, charakterystycznego składu jonowego kompartmentów uwarunkowane jest istnieniem aktywnych mechanizmów transportu: Pompa sodowo-potasowa Dyfuzja zgodnie z gradientem elektrochemicznym

Osmolarność(mOsmol/l)= (stęż. sodu w mEq/l+5)x2 Większość błon jest przepuszczalna dla wody, tak więc płyn zewnątrzkomórkowy i wewnątrzkomórkowy wykazują taką sama osmolalność. Stężenia sodu jest główną determinantą osmolalności płynu zewnątrzkomórkowego(w ok.. 90%). Znając stężenia sodu w osoczu można obliczyć osmolarność surowicy (stosunek wody do rozpuszczonych w niej cząsteczek): Osmolarność(mOsmol/l)= (stęż. sodu w mEq/l+5)x2 Osmolarność surowicy wynosi 290-300mOsmol/l Klinicznie ważne: W znacznej hiperglikemii na każde 100mg/dl glukozy należy doliczyć5,5mOsmol/l W mocznicy na każde 60 mg/dl mocznika od oznaczonej osmometrycznie liczby należy odjąć 10mOsmol/l

Zapotrzebowanie na płyny: Dzienne zapotrzebowanie na wodę u zdrowego człowieka, ważącego 70 kg wynosi 2500ml. Przyjmowanie płynów: Napoje Części składowe pożywienia Woda oksydacyjna pozyskana w procesach przemiany materii( ok. 300ml) Wydalanie wody: z moczem (600-1600 ml/24h) przewód pokarmowy( 200-300ml/24h) Niewyczuwalna perspiracja (perpiratio insensibilis)-utrata wody przez skórę i płuca(900ml z czego 200-400ml przez skórę, 400-600ml przez płuca) Perspiracja wzrasta o 500ml z każdym stopniem Celsjusza powyżej 38 st. temp. Ciała, a także w gorącym pomieszczeniu.

Płyny stosowane w płynoterapii: Krystaloidy Roztwory elektrolitowe Roztwory niskocząsteczkowych węglowodanów Sztuczne koloidy Hydroksyetylowana skrobia(HES) Dekstran Roztwory żelatyny Krew pełna i jej komponenty Krew ze stabilizatorem ACD lub CPD KKCz Albuminy ludzkie Świeże osocze

Roztwory krystaloidów: Najważniejszymi krystaloidami w praktyce klinicznej są: Zbilansowane płyny wieloeletrolitowe Izotoniczny roztwór 0,9% NaCl, sól flzjologiczna Płyn Ringera Roztwór Ringera w 5% glukozie 5% glukoza Krystaloidy mogą swobodnie dyfundować przez błonę naczyń włosowatych. Tylko 1/3 ich objętości pozostaje w obrębie naczyń. W zależności od składu krystaloidy są izotoniczne, hipotoniczne, hipertoniczne względem osocza.

0.9% NaCl Zawiera 154 mEq/l chloru ( norma w surowicy to 103mEq/l) i 154 mEq/l sodu Stosowany przede wszystkim w deficytach objętości płynu zewnątrzkomórkowego, występujących łącznie z hiponatremią i zasadowicą metaboliczną. Szczególnie wskazany u pacjentów ze stale odsysanym kwasem żołądkowym( utrata chlorków) oraz u dzieci z kurczem odźwiernika. W dużych ilościach może rozwinąć się kwasicą hiperchloremiczną( ostrożność u pacjentów z ograniczona funkcja nerek i niewydolnością serca)

Roztwór mleczanowy Ringera Zawiera 130mEq/l sodu, także potas, wapń oraz 108mEq/l chlorków i 28 mEq/l mleczanów( przy sprawnie działającej wątrobie metabolizowane do wodorowęglanów) Stosowany przy uzupełnianiu strat powstałych drogą żołądkowo-jelitową oraz niewielkich deficytów objętości Istnieją zmodyfikowane roztwory Ringera, w których mleczany zastąpiono octanem np. Ionosteril, Eufusol

Roztwór mleczanowy Ringera w 5% glukozie Jest to roztwór hipertoniczny względem osocza ( 545 mOsmol/l) Dostarcza wodę, elektrolity, kalorie. Po zmetabolizowaniu glukozy roztwór staje się prawie izotoniczny względem osocza Można stosować zamiennie zmodyfikowane roztwory np. Sterofundin G5

5% roztwór glukozy Zawiera 50g glukozy w 1 l wody Jest to roztwór hipotoniczny (253mOmol/l) względem osocza; pH=4,5 Glukoza zostaje zmetabolizowana dając 200kcal; wtedy roztwór nie zawiera żadnych osmotycznie czynnych substancji. 5% roztwór glukozy nie jest odpowiedni do uzupełniania izotonicznych strat płynu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Stosowana do uzupełniania niewielkich strat płynów bezelektrolitowych Podanie dużej ilości 5% glukozy prowadzi do hemodylucji; objętość płynu zewnątrz- i wewnątrzkomórkowego wzrasta a maleje stężenie sodu w surowicy.

Zestawienie roztworów krystaloidów stosowanych do infuzji mEq/l Na K Cl zasada Ca Mg pH Kcal osmol. ECF 138 5 108 27 3 7,4 12 Izotoniczny 5%glukoza - 4,5 200 Hipotoniczny 10%glukoza 400 Hipertoniczny 0,9%NaCl 154 6,0 r. Ringera 130 4 109 28 6,5 r. Ringera w 5%glukozie Eufuzol 139 45 2,5 1 Sterofundin 140 106 Ionosteril 137 110 37 1,7 1,3

Roztwory koloidów Są to wielkocząsteczkowe substancje służące do zastępowania osocza i wyrównywania strat objętości wewnątrznaczyniowej Wytwarzają ciśnienie onkotyczne tzn. mają zdolność do wiązania pewnej ilości wody W przeciwieństwie do krystaloidów nie przechodzą swobodnie przez błony, dlatego pozostają dłużej w obrębie naczyń

Podział koloidów Koloidy sztuczne: Hydroksyetylowana skrobia (HES) Koloidy naturalne: Albuminy ludzkie Roztwory białek osocza Świeżo mrożone osocze (FFP) Koloidy sztuczne: Hydroksyetylowana skrobia (HES) Dekstran żelatyna

Efekt objętościowy i czas przebywania roztworu z naczyniu Uwarunkowane właściwościami: Wielkość cząsteczki Stopień dyspersji roztworu Ciśnienie koloidoosmotyczne Lepkość Rozpad i wydalanie

Podział koloidów ze względu na efekt objętościowy Środki zwiększające objętość osocza: Koloidy, których ciśnienie koloidoosmotyczne jest wyższe od osocza Dochodzi do przemieszczenia płynu śródmiąższowego do światła naczyń, co sprawia, że efekt objętościowy będzie większy Np. HES, dekstrany, 20% roztwór albumin ludzkich Środki osoczozastępcze: Ciśnienie onkotyczne = ciś. osocza ( nie dochodzi do przemieszczania się płynu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do naczyń) Np. roztwory żelatyny, 5% roztwór albumin ludzkich

Dekstrany Wielkocząsteczkowe polisacharydy wytwarzane enzymatycznie przez bakterie Leuconostoc mesenteroides z sacharozy, melasy i siarczanu sodowego. Cząsteczka składa się z 200-450 cząsteczek glukozy, połączonych wiązaniami alfa 1,6-glikozydowymi Po hydrolizie i oczyszczeniu- dekstrany o średnim ciężarze cząsteczkowym 40000 Da, 60000 Da, 70000 Da

Dekstrany. Rozkład i wydalanie. Rozkładane przez dekstranazę na cząsteczki mogące być wydalone przez nerki i glukozę lub na CO2 i wodę Nie dochodzi do gromadzenia ich w organizmie ( w ciągu 10 dni wydalenie 90% podanych dekstranów)

Dekstrany. Efekt objętościowy i czas przebywania w naczyniach Hiperonkotyczne ( najsilniej wyrażone przy dekstranie 40; jednak ze względu na niski ciężar cząsteczkowy D40 jest szybko wydalany i po 3-4 h efekt objętościowy odpowiada D70) Okres półtrwania D40 wynosi 2-3 h; D60 i D70 6-8h

Dekstrany. Lepkość. Działanie hemodynamiczne Lepkość: charakterystyczna wysoka lepkość właściwa, korzystnie wpływająca na właściwości reologiczne krwi poprzez przemieszczanie płynu śródmiąższowego do naczyń Działanie hemodynamiczne: po podaniu i.v. wzrastają przejściowo: pojemność minutowa serca, objętość wyrzutowa, ciś. W prawym przedsionku i OCŻ. Dodatkowo w wyniku hiperwolemii dochodzi do wzrostu diurezy Aby uniknąć odwodnienia przestrzeni zewnątrzkomórkowej i upośledzenia czynność nerek należy dodatkowo podawać roztwory krystaloidów.

Dekstrany. Zaburzenia krzepnięcia. Powlekają jednocząsteczkową warstwą trombocyty, erytrocyty i błonę wewnętrzną naczyń- zmniejszenie zdolności adhezyjnych plytek i agregacyjnych erytrocytów. Dochodzi do tworzenia zakrzepów i uposledzenia uwalniania czynników płytkowych przez trombocyty oraz zmniejszenia aktywności czynnika VIII. Efekt ten uzależniony jest od dawki ( można go zaobserwować już po 500ml, przy czym bardziej jest wyrażony po dekstranach wielkocząsteczkowych) Po podaniu ilości >niż 1,5g/kg m.c./24h rozwija się skłonność do krwawień( gł. u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek, u których jest zmniejszona eliminacja tego koloidu) Ważne; Pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia nie powinni otrzymywać dekstranu

Dekstrany. Zaburzenia czynności nerek. Przy podawaniu większych ilości lub powtarzanych infuzji dekstranu 40 bez jednoczesnego podawania płynów elektrolitowych, mogą rozwinąć się zab. czynności nerek, szczególnie u pacjentów odwodnionych lub z upośledzona funkcją nerek.

Dekstrany. Reakcje alergiczne. Reakcje anafilaktyczne są spowodowane obecnością przeciwciał przeciwko polisacharydom bakteryjnym( IgG) W reakcjach anafilaktoidalnych nie występują żadne reakcje immunologiczne Częstość reakcji po podaniu dekstranu określa się na 0,7-1,1%. Tworzenia kompleksów antygen –przeciwciało hamuje się podając monowalentny hapten dekstranu( Promit), który wiąże się kompetycyjnie z przeciwciałami. Poleca się: przed każdą 1 infuzją dekstranu podanie powoli 20ml Promitu i.v., a następnie w ciągu 10 min. Rozpocząć wlew dekstranu ( jeżeli miedzy 1 infuzją a planowanym ponownym podaniem jest >48h powinno się ponownie podac 20ml Promitu.

Dekstrany. Wskazania kliniczne. Stosowane jako środki uzupełniające objętość wewnątrznaczyniową, poprawiające właściwości reologiczne krwi a także do terapii przeciwzakrzepowej Dawkowanie: 15ml/kg/24h, max dawka 1500ml/h

Hydroksyetylowana skrobia (HES). Pochodna amylopektyn zawartych w różnych rodzajach kukurydzy i zbóż Amylopektyna jest zbudowana z podjednostek glukozy. W łańcuchu występują wiązania alfa 1,4 glikozydowe i 1,6 glikozydowe W celu zmniejszenia szybkości rozkładania przez alfa amylazę amylopektyna poddaje się hydroksyetylacji. Stopień podstawienia: stosunek liczby cząst. glukozy podstawionych grupą hydroksyetylenową do całkowitej liczby jedn. glukozy. np. stopień podstawienia 0,5- na każde 10 jedn. glukozy 5 posiada grupę hydroksyetylenową

HES. Rozpad i wydalanie HES jest enzymatycznie rozkładany i usuwany z przestrzeni wewnątrznaczyniowej poprzez nerki i/lub metabolizowany przez układ siateczkowo-śródbłonkowy Fragmenty <50 000Da są wydalane z moczem, > fragm. rozkładane przez amylazę i usuwane z żółcią i z moczem. T1/2=13dni ( różnie, zależnie od rodzaju HES)

HES. Efekt objętościowy, czas przebywania w ukł HES. Efekt objętościowy, czas przebywania w ukł. naczyniowym, działanie hemodynamiczne. Efekt objętościowy zależy od masy cząst. i od stężenia ( 3%, 6%, 10%). Podczas rozpadu HES liczba cząsteczek może ulec zwiększeniu, więc wywołany początkowo efekt objętościowy nie zmniejsza się proporcjonalnie wraz z ich wydalaniem. Dalszy ef. objętościowy podobnie jak czas przebywania w naczyniach zależy od stopnia hydroksyetylizacji. Działania hemodynamiczne są analogiczne do dekstranów.

HES. Czynność nerek. Krzepnięcie krwi. Reakcje anafilaktyczne. Nie powinna wywoływać zaburzeń czynności nerek ( poza kazuistyką) Możliwe, że zwiększa lepkość moczu i jego zastój. HES wywołuje efekt opłaszczenia co zmniejsza zdolność płytek do adhezji, a po podaniu dużej ilości dochodzi do rozcieńczenia czynników krzepnięcia. W związku z powyższymi należy ograniczać do 20ml/kg lub 1500ml/24h( nowa generacja HES (130/0,4) nie wywołuje zab. krzepnięcia nawet przy 50ml/kg) Częstość reakcji anafilaktycznych=0,1% ( gł. typu I i II)

HES. Zastosowanie kliniczne. Są wielkocząsteczkowe, średnio- i niskocząsteczkowe preparaty HES HES 450/0,7; HES130/0,4 służą do wyrównywania śród- i pooperacyjnych strat krwi. HES 200/0,5 ma zastosowanie przy przedoperacyjnej hemodylucji normowolemicznej (roztwory 3-6%), poprawy ukrwienia i profilaktyki zakrzepów ( roztwory 6% i 10% )

Roztwory żelatyny. Wytwarzane z kolagenu; dla poprawy rozpuszczalności dodaje się bezwodnika kwasu bursztynowego, diizocyjanianu i glikolu etylenowego. Średni ciężar cząst. żelatyny to ok.. 30000 Da, a stężenie 3-5%- stosunkowo niewielkie by nie dochodziło do żelifikacji.

Roztwory żelatyny. Rozpad i wydalanie. Krzepnięcie krwi Roztwory żelatyny. Rozpad i wydalanie. Krzepnięcie krwi. Reakcje anafilaktyczne. Żelatyna jest całkowicie metabolizowana i wydalana z moczem; fragm. niskocząst. Są wydalone w ciągu 30 min, wielkocząsteczkowe w 8 h. Duża ilość może prowadzić do rozcieńczenia czynników krzepnięcia, również funkcja fibronektyny może być upośledzona. Reakcje anafilaktyczne: rolę odgrywa uwalnianie histaminy_ profilaktyka antagonistami rec. H1 i H2. U pacjentów z chorobami reumatycznymi mogą powstać przeciwciała przeciwko żelatynie.

Roztwory żelatyny. Efekt objętościowy i czas przebywania w naczyniach Roztwory żelatyny. Efekt objętościowy i czas przebywania w naczyniach. Zastosowanie kliniczne. Mniejsza masa cząst. i niższe stężenie sprawia, że ef. objętościowy i czas przebywania w naczyniach są krótsze w porównaniu do HES czy dekstranów. Zdolność wiązania wody wynosi 14mg/g a czas przebywania w naczyniach ok. 2-3 h. Aby doprowadzić do normowolemii, należy podać objętość roztworu żelatyny 1,5-2 razy większą niż wynosi utrata krwi. Krótki czas przebywania w układzie naczyniowym sprawia, że żelatyna może być stosowana jedynie do tymczasowego leczenia hipowolemii.

Zasady płynoterapii śródoperacyjnej. Podaż płynów = zapotrzebowanie podstawowe + wyrównanie strat

Zapotrzebowanie podstawowe. Normy. Wiek ml/kg/h Dorosły 1,5-2 Dziecko 2-4 Małe dziecko 4-6 Noworodek 3

Wskazówki praktyczne. Deficyt powstały w ciągu nocy można wyrównać 500ml 5% roztworu glukozy i.v. w pierwszych 35-40 min. znieczulenia. U pacjentów bez wcześniejszych zaburzeń wodno- elektrolitowych w czasie 1-2 godzinnego zabiegu otrzymują 600-100ml płynów z czego 1/3 to PWE lub 0,9% NaCl Podczas zabiegów z niewielkim urazem chirurgicznym powinno ograniczać się do pokrywania jedynie zapotrzebowania podstawowego np. ( zab. okulistyczne, mikrochirurgiczne ucha i krtani, operacji w obrębie ręki z użycie mankietu ciśnieniowego do wywołania niedokrwienia, cystoskopii, bronchoskopii, biopsji)

Wyrównanie strat powstałych podczas zabiegu. Podczas rozległych zabiegów straty płynu zewnątrzkomórkowego powstają wskutek parowania z odsłoniętych tkanek surowiczych (jelita, otrzewna, opłucna), przez sekwestrację płynów w uszkodzonych lub oddzielonych chirurgicznie tkankach. Dodatkowo w razie konieczności należy uzupełniać znaczne straty krwi. Śródoperacyjną utratę krwi należy oceniać orientacyjnie (ssak). W rutynowym monitoringu przebiegu płynoterapii wykorzystuje się ocenę: *częstości akcji serca, *ciśnienie tętnicze krwi, *OCŻ, *wielkość diurezy

Wyrównywanie strat płynów podczas różnych zabiegów operacyjnych ( bez podawania krwi) Operacja Liczba i szybkość Lekki uraz tonsillektomia operacje plastyczne 2ml/kg/h podstawa + 4ml/kg/h wyrównanie strat Nieznaczny uraz przepuklina pachwinowa appendektomia torakotomia 2ml/kg/h+ 6ml/kg/h Ciężki uraz resekcja części jelita przy niedrożności protezowanie stawu biodrowego radykalna mastektomia 2ml/kg/h+ 8ml/kg/h

Ocena równowagi płynowej. Ocena objętości płynu: Ciś.tętnicze krwi i częstość akcji serca ( również r-cja ortostatyczna) Napięcie skóry Wilgotność błon śluzowych Wielkość diurezy

Ocena równowagi płynowej cd. Oznaczenie osmolarności: Osmolarność osocza Stężenie sodu Oznaczenia składu płynu zewnątrzkomórkowego: Stężenie elektrolitów w osoczu Równowaga kwasowo-zasadowa ( zaw.gazów we krwi) Zawartość albumin w osoczu Mocznik i kreatynina

Pacjent odwodniony. Podejrzenie istotnego odwodnienia nasuwa się u pacjentów z : Biegunką Wymiotami Przetokami żołądkowo-jelitowymi Odsysanie treści z żołądka Wysoką gorączką Hiperglikemią z acetonurią w cukrzycy Zaburzeniami czynności nerek Niedrożnością jelit lub zapaleniem otrzewnej ( płyn bogatobiałkowy) Oparzeniem (II i III stopnia) (płyn bogatobiałkowy i elektrolity)

Pacjent odwodniony cd. Utrata płynów stanowiąca 6-8% masy ciała daje objawy takie jak: Apatia Suchość błon śluzowych, pomarszczony język Tachykardia (100-120/min) Ciśn. tętnicze, które spada przy zmianie pozycji z leżącej na siedzącą lub stojącą Oliguria Pacjent taki potrzebuje ok. 4-6 litrów zbilansowanych roztworów elektrolitowych( przed znieczuleniem)

Pacjent odwodniony cd. W przypadku ciężkiego odwodnienia ( >10% masy ciała): Suchość błon śluzowych, zapadniete gałki oczne Zimna , sucha, plastyczna skóra Tachykardia Spadek ciśnienia tętniczego Zapadnięte żyły oliguria Pacjent taki wymaga przetoczenia ponad 10 litrów płynów ( infuzja 1l co 15 min.). Należy, przy tak masywnej płynoterapii ciągle kontrolować stężenia elektrolitów w osoczu i parametry równowagi kwasowo-zasadowej. Często niezbędne jest podanie środków inotropowo+, czy substytucja potasu

Stopnie ciężkości deficytu płynu zewnątrzkomórkowego. Stopień ciężkości Spadek masy ciała w % Objawy kliniczne Lekki 3-5 Suchość błon śluz., oliguria, Średni 6-10 hipotonia ortostatyczna, tachykardia, jadłowstręt, zmniejszony turgor skórny Ciężki 11-20 Hipotonia w pozycji leżącej na plecach, zapadnięcie gałek ocznych, zimna sucha skóra, lekka hipotermia Zagrażający życiu >20 Śpiączka, anuria, ↓wewn. temp.ciała, tętno dwubitne, tętno paradoksalne, zapaść krążeniowa

Zagrożenia podczas płynoterapii. Nadmiar wolnej wody Stres powoduje ↑stężenie ADH Wolna woda nie może zostać usunięta, powstaje hiponatremia z rozcieńczenia Woda przedostaje się do przestrzeni wewnątrzkomórkowej, dochodzi do obrzmienia komórek i rozwijają się objawy zatrucia wodnego( zmęczenie, rozbicie, splątanie, apatia, śpiączka, drgawki, wygórowanie odruchów, wymioty przy obrzęku mózgu, kurcze żoł-jelitowe, biegunka, początkowo ↑ wydalanie moczu, potem anuria, czasami obrzęki) Badania laboratoryjne: st. Na 122mEq/l; osmolarność moczu większa niż osocza Leczenie: restrykcja płynowa- <1l/dobę, ew. diuretyki Nadmiar soli Nadmiary mogą prowadzić do zaburzeń oddechowych

Uzupełnienie objętości płynów w stanach nagłych. Utrata krwi doprowadza do centralizacji krążenia. Skurcz naczyń początkowo maskuje rzeczywisty rozmiar utraty objętości wewnątrznaczyniowej. (nawet utrata 20% krwi krążącej może być tolerowana w pozycji leżącej). Dochodzi także do przesunięcia wody ze śródmiąższu do naczyń oraz białek z przestrzeni zewnątrznaczyniowej do światła naczyń. Jest przywrócona objętość śródnaczyniowa, ale nie zawartość erytrocytów.

Przeciętna objetośc krwi krążącej: M: 7,5% m. c. (75ml.kg) K: 6,%%m. c. ( 65ml/kg) Noworodki: 8,5%m. c. ( 85ml/kg) Gdy objętość utraconej krwi nie zostanie uzupełniona stężenie Hgb i Htc początkowo nie zmienią się. Dopiero po kliku godz. po przesunięciu płynu śródmiąższowego dojdzie do obniżenia wartości. Gdy podamy środki zwiększające objętość osocza lub zbilansowane roztwory elektrolitowe, to stężenia Hgb i Htc natychmiast się obniżą. Straty objętości krwi można wyrównywać koloidami/ krystaloidami aż do obniżenia wartości Htc do 25-30%, o ile r-cje kompensacyjne są prawidłowe.

Koloidy czy krystaloidy? Sztuczne koloidy można stosować w ograniczonych utratach krwi, ale ich nadmierna podaż może spowodować obrzęk płuc Krystaloidy mogą również służyć do wyrównywania niewielkiej ilości straty krwi, jednak musza być podawane w stosunku 4:1 Roztwory bezelekrtolitowe np. Glukoza nie nadają się do wyrównywania objętości

DZIĘKUJĘ