Schizofrenia Waldemar Szelenberger Akademia Medyczna w Warszawie Katedra i Klinika Psychiatryczna

Św. Jan Boży (1495-1550) w szpitalu w Grenadzie (de Castro 1585)

Des maladies mentales (Esquirol 1838)

Psychiatria kliniczna (…1988) I wydanie podręcznika T.Bilikiewicza – 1957, VII wydanie - 1988 Błaznująca hebefreniczka Schizophrenia simplex

Tym, którzy więcej czują i inaczej rozumieją i dlatego bardziej cierpią, a których często nazywamy schizofrenikami (Kępiński 1972)

The standard psychiatric patient is a function of the standard psychiatrist, and of the standard psychiatric hospital. (Laing 1959)

Spadek zachorowań na schizofrenię: Szkocja – Eagles i wsp. 1988, Geddes i wsp. 1993, Kendell 1993, Takei i wsp. 1996 Nowa Zelandia – Joyce 1987 Dania – Munk-Jorgensen i Mortensen 1992 Anglia i Walia – Der i wsp. 1997 Tasmania – Jones i wsp. 1997 Finlandia – Suvisaari i wsp. 1999 Kanada – Woogh 2001

Wzrost zachorowań na schizofrenię: Anglia – Bamrach i wsp. 1991 USA – Torrey 1995 Zapadalność bez zmian: Chorwacja – Folnegovi i wsp. 1990 Holandia – Oldehinkel i Giel 1995

Diagnostyka schizofrenii wg Bleulera (Bleuler 1911) Objawy osiowe: zaburzenia asocjacji (rozkojarzenie toku myślenia) zaburzenia afektu ambiwalencja autyzm Objawy dodatkowe: urojenia, omamy

Zaburzenia afektu Bladość afektywna: osłabienie reakcji emocjonalnych Niedostosowanie afektywne: reakcje emocjonalne niezgodne z treścią wypowiedzi

Rozkojarzenie toku myślenia “Epaminondas był to człowiek szczególnie potężny na lądzie i morzu. Dokonał wielkiego manewru flotą i wydał otwartą bitwę Pelopidasowi, ale w drugiej wojnie punickiej uderzył się w głowę, gdy rozbił się jego okręt pancerny. Statkami z Aten zawędrował do gaju, gdzie zebrał kaledońskie winogrona i granaty, czym zadziwił Beduinów” (Bleuler 1911)

Ambiwalencja “Jestem człowiekiem jak pan, kiedy ja także nie jestem człowiekiem” “Kiedy wypowie się jakąś myśl, dostrzega się również przeciwmyśl, która narasta tak szybko, że nie wie się w końcu która była pierwsza.” (Bleuler 1911)

Autyzm Zamknięcie się w świecie własnych przeżyć i fantazji. Spadek zainteresowań i aspiracji

Pierwszorzędowe objawy schizofrenii (Schneider 1931) ugłośnienie myśli omamy słuchowe dyskutujące o pacjencie omamy słuchowe komentujące urojenia oddziaływania urojenia odbierania lub nasyłania myśli urojenia oddziaływania na uczucia i wolę

Diagnostyka schizofrenii według ICD-10 Echo myśli Urojenia oddziaływania Omamy komentujące Utrwalone urojenia o absurdalnej treści Utrwalone omamy z urojeniową interpretacją Otamowanie lub rozkojarzenie toku myślenia Zachowania katatoniczne Spłycenie reakcji emocjonalnych Utrata zainteresowań i dążeń Co najmniej jeden z objawów (a-d), albo dwa objawy (e-i) występujące przez miesiąc lub dłużej

Postacie schizofrenii Klasyczne Paranoidalna Hebefreniczna Katatoniczna Prosta Według ICD-10 Paranoidalna Hebefreniczna Katatoniczna Niezróżnicowana Depresja poschizofreniczna Rezydualna Prosta

Ryzyko zachorowania na schizofrenię (Gottesman 1991)

Układ dopaminergiczny

Układ serotoninergiczny

Badanie MRI u bliźniąt monozygotycznych Badanie MRI u bliźniąt monozygotycznych. Jedno z nich jest chore na schizofrenię (Suddath i wsp 1990) Niewielkie odchylenia od normy częściej występują u chorych

Lieberman i wsp. 2001

Zmniejszona aktywacja w grzbietowo-bocznej korze przedczołowej u chorych na schizofrenię (Cannon i wsp. 2005) A - zdrowi, B - chorzy, C - różnica (zdrowi-chorzy)

Mniejsza aktywacja grzbietowo-przyśrodkowego jądra wzgórza u chorych na schizofrenię (Lehrer i wsp. 2005)

Zmiany przepływu mózgowego związane z pierwszorzędowymi objawami Schneidera Największa korelacja z nasileniem objawów schneiderowskich występuje w prawym płacie ciemieniowym (Franck i wsp 2002)

Zespół Capgrasa (Dejode 2001)

Zespół Capgrasa (Dejode 2001)

Obrazy malowane przez artystę chorego na schizofrenię w czasie narastania psychozy Louis Wain (1860-1939)

Leczenie schizofrenii

Schemat leczenia schizofrenii (WHO 2001) Farmakoterapia w celu opanowania objawów i zapobiegania nawrotom Psychoedukacja pacjentów i rodzin Rehabilitacja w celu ułatwienia powrotu do samodzielnego życia

(WHO 2001) Central to this (psychosocial rehabilitation) are consumer empowerment and the reduction of stigma and discrimination, through the enlightenment of public opinion.

Leki w pierwszym rzucie schizofrenii: Dowolny atypowy środek przeciwpsychotyczny: risperidon 2 – 6 mg olanzapina 10 – 20 mg kwetiapina 300 – 750 mg ziprasidon 40 –160 mg amisulpride 50 – 400 mg sulpiryd 300 – 800 mg Konwencjonalny neuroleptyk w jak najmniejszej dawce

Maksymalna dawka haloperidolu (Aitchison i wsp. 1999) Maksymalna dawka haloperidolu Zwiększanie dawki haloperidolu po wysyceniu 80% receptorów, nasila objawy pozapiramidowe, niewiele zwiększając działanie przeciwpsychotyczne 10 mg

Objawy niepożądane neuroleptyków atypowych w porównaniu z haloperidolem klozapina risperidon olanzapina kwetiapina ziprasidon zespół antycholinergiczny +++ ++ zespół pozapiramidowy +/- + sedacja wzrost wagi ortostatyczne spadki ciśnienia hiperprolaktynemia

Conley i Mahmoud, 2001 Najczęściej stosowane neuroleptyki atypowe. Która firma sponsorowała te badania?

Porównanie przepływu w trakcie leczenia haloperidolem i risperidonem (Miller i wsp. 2001) Haloperidol was associated with a greater decrease in regional cerebral blood flow in frontal regions compared to risperidone. Risperidone was associated with a significantly greater decrease in regional cerebral blood flow in the cerebellum

(Dawe i wsp. 2001) Zwiększona częstość wyładowań w miejscu sinawym w trakcie podawania szczurom olanzapiny, czyli zwiększona transmisja noradrenergiczna, zatem poprawa uwagi.

(WHO 2001) Po pierwszym epizodzie leki należy podawać przez 1 rok Po drugim epizodzie leki należy podawać 2 – 5 lat Po większej liczbie nawrotów leczenie należy kontynuować bezterminowo

Skuteczność leczenia, odsetek nawrotów po 1 roku (Dixon i Lehman 1995) Skuteczność leczenia, odsetek nawrotów po 1 roku % placebo 55 Chlorpromazyna 20 – 25 Chlorpromazyna + wsparcie dla rodziny 2 - 23

Algorytm postępowania w ostrym pobudzeniu psychotycznym (Currier 2000)

Opanowanie ostrego pobudzenie psychotycznego za pomocą zuclopentixsolu

Opanowanie ostrego pobudzenia Próba rozmowy i wyjaśnienia przyczyny pobudzenia Podanie 10-20 mg olanzapiny, albo 5-10 mg haloperidolu, albo 50-100 mg klorazepatu lub lorazepamu Rozważenie konieczności unieruchomienia. Konieczna jest obserwacja pielęgniarska i notatka co 15 min

Definicja schizofrenii lekoopornej (Conley i wsp. 2001) Definicja schizofrenii lekoopornej Brak reakcji na leki: przynajmniej dwie kuracje bez powodzenia, trwające po 4 – 6 tygodni, 400-600 mg chlorpromazyny (lub równoważnika) Uporczywość choroby: ponad 5 lat trwania zaburzeń bez okresu dobrego przystosowania społecznego i zawodowego Uporczywość objawów psychotycznych: ponad 4 punkty w przynajmniej dwóch z czterech itemów BPRS, dotyczących objawów pozytywnych

W schizofrenii lekoopornej za odpowiedź na lek uznaje się spadek w BPRS przynajmniej o 20% i jeżeli suma punktów po kuracji wynosi 36 lub mniej. (Kane i wsp. 1988)

Leczenie schizofrenii lekoopornej (Conley i Kelly 2001) Leczenie schizofrenii lekoopornej Klozapina, powolne zwiększanie dawki do 200-400 mg, ocena stężenia leku i ewentualne dalsze zwiększanie dawki do 500-600mg (stężenie progowe = 350 ng/mL) Risperidon 2 – 6 mg Olanzapina 10 – 25 mg Quetiapina 300-750 mg W przypadku dalszej oporności – EW ewentualnie razem z klozapiną

Kontrolowanie obrazu krwi w przebiegu leczenia klozapiną Od 1 do 18 tygodnia raz w tygodniu, potem raz w miesiącu Jeżeli liczba leukocytów spadnie poniżej 3000, a liczba granulocytów = 1500-2000 należy badać 2 x w miesiącu Jeżeli liczba granulocytów = 1500-2000 należy przerwać leczenie i codziennie kontrolować rozmaz Natychmiast wykonać badanie przy objawach infekcji

13-letnia katamneza pacjentów leczonych klozapiną

Leczenie schizofrenii lekoopornej Możliwe połączenia lekowe: Klozapina z kwasem walproinowym Klozapina z lamotryginą Klozapina z risperidonem Klozapina z olanzapiną Klozapina z sulpirydem Olanzapina z sulpirydem Haloperydol z kwasem walproinowym Lit z klasycznymi neuroleptykami albo z klozapiną??? Nie łączyć klozapiny z karbamazepiną ani z diazepinami!

Program zapobiegania nawrotom (Herz i wsp. 2000) Edukacja pacjentów i rodziny na temat schizofrenii i objawów prodromalnych Częste kontakty z pacjentem i rodziną i monitorowanie objawów prodromalnych Interwencja kryzysowa w ciągu 24 godzin od zgłoszenia przez rodzinę lub pacjenta Podtrzymująca psychoterapia grupowa raz w tygodniu, albo indywidualne sesje poświęcone umiejętnościom radzenia sobie Grupy psychoedukacyjne dla rodzin nie rzadziej niż co 14 dni

Prodromal symptoms (Herz and Melville 1980) 16. Hear voices, see things 17. Feeling worthless 18. Talking in nonsencical way 19. Believe someone else is controlling 20. Bad dreams 21. Too aggressive 22. Feeling angry at little things 23. Not caring about way I look Having trouble with spouse, mate Thoughts of hurting, killing self Frequent aches, pains Fear of „going crazy” Thoughts of hurting, killing others Drinking more, using drugs Eating less Trouble concentrating Trouble sleeping Enjoy things less Restlessness Can’t remember things Depression Preoccupied Tense and nervous Seeing friends less Am being laughted at, talked about Loss of interests in things More religious thinking 14. Feeling bad for no reason 15. Feeling too excited

The schizophrenic ceases to be schizophrenic when he meets someone by whom he feels understood (Jung) Schizophrenia cannot be understood without understanding of despair (Laing 1959) Trzeba raczej starać się choremu pokazać, że w zwykłym życiu są też sprawy, które mogą go pociągać, że nie jest ono tak szare i beznadziejne, jak mu się wydaje... (Kępiński 1972)

Depresję leczy się tymoleptyklami schizofrenię - sercem