CHOROBY TARCZYCY Roman Smolarczyk

Przyczyny nadczynności tarczycy 1. Choroba Graves-Basedowa 2. Wole guzowate nadczynne 3. Gruczolak nadczynny 4. Podostre zapalenie tarczycy 5. Choroba Hashimoto 6. Nadmierne wydzielanie TSH 7. Rak tarczycy 8. Chorioncarcinoma 9. “Wole” jajnikowe 10. Tyreotoksykoza wywołana preparatami tarczycy

Definicje chorób tarczycy Nadczynność tarczycy Jest to zespół objawów chorobowych wywołanych nadmiarem krążących i działających hormonów tarczycy. Choroba Graves-Basedowa Są to zmiany w morfologii i czynności tarczycy

Elementy choroby Graves-Basedowa nadczynność tarczycy wole zwykłe naczyniowe wytrzeszcz obrzęk przedgoleniowy akropatia tarczycowa

Objawy kliniczne nadczynności Wywiady: zwiększona pobudliwość osłabienie stałe napadowe kołatanie serca chudnięcie nadwrażliwość na ciepło drżenie rąk bezsenność biegunki miesiączki skąpe lub ich brak

Objawy kliniczne nadczynności Badanie przedmiotowe: stały częstoskurcz niekiedy niewydolność krążenia napadowe migotanie przedsionków wole naczyniowe wole guzowate drżenie rąk  RR (rozkurcz.) i  RR (skurcz.) osłabienie mięśni

Objawy kliniczne nadczynności Hormony:  17- E2  J  LH  Parathormonu =  Ca2+  Kalcytoniny

Objawy kliniczne nadczynności Badania dodatkowe: TSH N 0,35 – 5 U/l T4 N 50 – 150 nmol/l T3 N 1,3 – 2,9 nmol/l fT4 N 11,1 – 21,6 pmol/l fT3 N 5  3 pmol/l Test z TRH N > 6 U/l przeciwciała p/mikrosomalne (Ch. Graves-Basedova) > 1:120 przeciwciała p/tyreoglobulinowe (ch. Hashimoto) > 1:120

Regulacja czynności tarczycy w ciąży  HCG  E  utraty J (TSH-like)  klir. nerek  TBG  fT4  TSH Stymulacja tarczycy Patologia względna zwiększenie hypertyroksemia objętości tarczycy (1/3) (75%) wzrost stężenia tyreoglobuliny (60%)

Stężenie TSH w ciąży I trymestr TSH < 0,2 U/l (bo  HCG) - 18% I trymestr TSH niewykrywalne 1% ciężarnych –  HCG – przejściowa tyreotoksykoza – wymioty ciężarnych Jakie substancje przechodzą przez łożysko? – jod – TRH – leki przeciwtarczycowe – przeciwciała antymikrosomalne NIE przechodzą: TSH!! SŁABO przechodzą: T3 i T4

Preparaty zawierające JOD - JODID 100 g 200 g - Thyreoid “depot” 1500 g / 7 dni - Materna (150 g) - Multi Tabs - Centrum Czy należy podawać jod w czasie ciąży?

Tyreotoksykoza ciężarnych Niezależna od pierwotnej choroby tarczycy – 1% wszystkich ciąż rozwija się pod koniec I trymestru przejściowa (bo  HCG)  objętości tarczycy (TSH-like) niepowściągliwe wymioty  syncytiotrofoblastu Dlaczego leczyć? kobieta dziecko - niewydoloność serca - niska masa - przełom tarczycowy -  śmiertelności -  wad wrodzonych - tyreotoksykoza płodowa - (przeciwciało TSJ)

Nadczynność tarczycy u kobiety ciężarnej  TSH  fT4  T4  fT3 Nie ma dużo nadczynności tarczycy w ciąży ze względu na estrogeny

Leczenie nadczynności tarczycy u kobiet w ciąży tyreostatyki - dawka jak najmniejsza, pozwalająca utrzymać fT4 na górnej granicy normy Strumectomia – szczególne wskazania - duże uciskające wole - nietolerancja tyreostatyków - oporność na tyreostatyki - konieczność stosowania dużych dawek - podejrzenie zmiany złośliwej -blokery – leczenie wspomagające - krótkotrwałe w ciąży - przygotowanie do strumectomii - przełom tarczycowy NIE STOSOWAĆ J131 NIE STOSOWAĆ POLOGNOSTU

Rodzaje tyreostatyków Pochodne tiouracylu i tiamazolu pochodne tiamazolu Carbimazol Thiamazol (Metizol, Favistan amp.40 mg) pochodne tiouracylu Methyltiouracyl Propyltiouracyl (PROPYCIL tabl. a 50 mg)

Z wyboru propyltiouracyl skuteczność małych dawek bariera łożyskowa czterokrotnie większa niż tiamazolu nie wywołuje teratogennych objawów (aplasia cutis congenita) nie opisano zespołu hipoglikemii (zespół Hirata  tylko Metizol) UWAGA!  (przejściowy) ALAT Terapia łączona – NIE!! (tyreostatyk + tyroksyna) bo wole lub hypotyreoza

-blokery – niepożądane efekty małe łożysko IUGR bradykardia hipoglikemia zaburzenia oddychania

Leczenie zachowawcze nadczynności tarczycy w przebiegu ciąży tarczyca płodu działa > 12 tygodnia w nadczynności tarczycy – nie zachodzić w ciążę (tylko gdy kobieta jest w eutyreozie) Ch. G-B WGN dziecko dziecko - nadczynność OK. - niedoczynność - (bo HT przechodzą biernie - wole (bo przeciwciała) w małych ilościach)

Kobieta może zajść w ciążę tarczyca mała (do 35 g) bez szmerów leczenie rozpoczęto przed ciążą leczenie thia 5-15 mg przez okres ciąży (dawka najmniejsza) w razie nasilenia nadczynności thia 30 mg/dobę propranolol – dopuszczalna dawka 20 – 40 mg/dobę (brak poronień w wywiadzie) dalsze leczenie po porodzie Thia do 20 mg/dobę – można karmić piersią Thia > 20 mg/dobę – NIE KARMIĆ PIERSIĄ

Leczenie zachowawcze Początek nadczynności w trakcie ciąży  I trymestr 1) Wskazania mała tarczyca (do 35 g) bez szmerów lub nieznaczne szmery 2) Metody leczenia w I trymestrze I etap – Thia do 60 mg/dobę – do czasu uzyskania eutyreozy, nie dłużej niż do 12 tygodnia ciąży II etap – Thia 5-15 mg/dobę aż do porodu

Leczenie zachowawcze Początek choroby  II trymestr Etap I Thia 60 mg na dobę – do uzyskania eutyreozy lub Thia 30 mg na dobę przy lekkiej nadczynności Etap II Thia 5 – 15 mg na dobę do 7 miesiąca lub w razie eutyreozy do rozwiązania Etap III W razie braku eutyreozy od 8 miesiąca Thia 30 mg na dobę do uzyskania eutyreozy lub do rozwiązania

Leczenie zachowawcze Początek choroby w III trymestrze Etap I Thia 30 – 50 mg na dobę do uzyskania eutyreozy Etap II Thia 5 – 15 mg na dobę do rozwiązania BRAK EUTYREOZY w okresie porodu  - osłona steroidami - propranololem - ewentualnie cięcie cesarskie ? THIA 60 mg na dobę Następnie Propranolol

Leczenie operacyjne w czasie ciąży optymalny okres operacji 4 – 6 miesiąc ciąży Choroba Graves-Basedowa Wskazania Wole guzowate nadczynne brak trwałej eutyreozy zła tolerancja leku duże wole zwłaszcza uciskające podejrzenie guza złośliwego

Metoda przygotowania pacjentki do operacji Eutyreoza przed ciążą Etap I - Thia 5 – 15 mg na dobę do 3 m-ca ciąży Etap II (pod koniec 3 m-ca) - Thia jak uprzednio dodatkowo Sol. Lugoli forte ch. G-B  2 x 10 kropli przez 7 dni WGN  2 x 5 kropli przez 4 dni Etap III - odstawić THIA - Sol. Lugoli jak uprzednio - odstawić Jod po 1-2 dniach po zabiegu Kontrola TSH w surowicy

Początek choroby Początek choroby w I trymetrze Etap I - THIA 50 – 60 mg na dobę do eutyreozy Etap II i III - jak u chorych wyrównanych przed ciążą Początek choroby w II trymetrze - THIA 50 mg na dobę do eutyreozy Etap II - odstawić THIA - Sol. Lugoli forte - 2 x 5 kropli przez 5 dni w ch. G-B - 1-2 x 5 kropli przez 2-3 dni w WGN Operacja do 7 miesiąca ciąży

Przygotowanie do strumectomii – gdy nie można stosować tyreostatyków  Propranolol 60 mg / dobę przez 3 dni 3 x 40 mg / dobę  Dexametazon 3 x 0,5 lub 4 x 0,5 (co 6 – 8 godzin)  Kwas jopanowy 3 x 0,5 – 1,0 g / 24h (Polognost) lub 4 x 0,5 Jeżeli kobieta rodzi i ma nadczynność, to należy ją traktować jak by była w przełomie tarczycowym.

W ciąży – można nie leczyć (bo dużo białek wiążących) - 2 tygodnie przed porodem dać Propycil - kontrola fT4 co 2 tygodnie - po porodzie  dawkę Propycilu - lub do eutyreozy w I trymestrze ciąży Noworodki – rozwój umysłowy upośledzony (później  wyników w nauce)

Karmienie KOBIETY KARMIĄCE - Propycil 100 mg / dobę - Metizol 20 mg / dobę Mocny płyn Lugola - Jodi puri 1,0 - Kalii jodati 2,0 - Aq. dest. ad 20,0 Powikłanie  wysypka

Przełom tarczycowy Zagrażający życiu stan nadczynności tarczycy w którym dochodzi do niewydolności szeregu narządów i układów, tj. układu krążenia, przewodu pokarmowego, ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Rozpoznanie: gorączka  38 – 39oC tachykardia  >150 tachyarytmia nudności, wymioty, biegunka, żółtaczka w ciężkich przypadkach pobudzenie, stupor, senność, objawy psychotyczne, śpiączka.

Przełom tarczycowy Czynniki przyczynowe infekcje stan po strumectomii uraz podaż preparatów jodowych poród przerwanie leczenia tyreostatykami zatorowość płucna kwasica cukrzycowa Badania laboratoryjne NIE MA korelacji między manifestacją kliniczną a stężeniem hormonów!!!

Leczenie przełomu tyreotoksycznego WIELOKIERUNKOWE 1) zahamowanie syntezy HT 2) zahamowanie sekrecji HT 3) zahamowanie konwersji obwodowej 4) zablokowanie receptorów -adren. 5) wyrównanie zaburzeń metabolicznych 6) opanowanie schorzeń współistniejących 7) profilaktyka zatorowości płucnej przy współistniejących zaburzeniach rytmu

Leczenie przełomu tyreotoksycznego zahamowanie syntezy HT PTU 200-250 mg co 4 godziny (1200-1500 mg/dobę) – p.os, przez zgłębnik do żołądka lub do odbytnicy. Metizol 20 mg co 4 godziny (120 mg/dobę) – p.os, przez zgłębnik do żołądka lub do odbytnicy. Tiamazol 4 x 40 mg im. (pierwsza dawka 80 mg) Favistan iv. amp. 3 x 40 mg iv.

Leczenie przełomu tyreotoksycznego zahamowanie sekrecji HT Jod nieorganiczny p.os - mocny płyn Lugola 4 krople – 8 mgJ 1g/dobę - 4 x 10 kropli p.os lub - kroplówka 2-3 x dziennie 20-30 kropli do butelki Jod organiczny - 3,0/dobę (uwalnia się 1800 mg jodu nieorganicznego) Polognost - dożylnie 10% NaJ 5 –10 ml (2-4 x dziennie) - węglan litu – 1000-1500 mg /dobę (250-500 mg 4 x dziennie) Uwaga! Podać tyreostatyk na 2 godziny przed jodem.

Leczenie przełomu tyreotoksycznego zahamowanie konwersji obwodowej T4  T3 Jod organiczny Dexametazon 1-2 mg iv co 8 godzin lub Hydrocortison 300-400 mg wstępnie iv i 100-200 mg co 6 godzin. Propranolol iv 0,5-1 mg wstępnie 2-3 mg co 4-6 godzin p.os 60-120 mg co 6 godzin PTU

Leczenie przełomu tyreotoksycznego blokada receptorów -adrenerg. propranolol selektywne 1-blokery E   białek wiążących  wyrównać zaburzenia a) metaboliczne leczenie  temperatury - aminophenazon, salicylany ochłodzenie b) nawodnienie + odżywianie c) wspomagające tlen, naparstnica, leki moczopędne, kortykoidy  usunięcie nadmiaru HT plazmafereza, dializa

Leczenie schorzeń współistniejących, wywołujących przełom posiewy moczu, krwi, plwociny antybiotyki celowane Poprawa po 12-24 h W zakresie zmian psychicznych 72-96 h Jeżeli bez poprawy po 48 godzinach  PLAZMAFEREZA NIE MOŻNA STOSOWAĆ HORMONÓW TARCZYCY EGZOGENNYCH

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY Kontrola TSH, fT4 co 1 miesiąc Eltroxin Stan eutyreozy  N-TSH - fT4  Zwykle  dawki o 30-50%  rzadko -  dawki autoimmunologicznie 20% ♀ w ciąży ma mikrogruczolaki  podając Jod z zewnątrz dojdzie do ich uaktywnienia Lepiej dawać tyroksynę! (słabo przechodzi przez łożysko)

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY bardzo rzadko w ciąży Noworodki: Objawy: -  anomalii płodu - obfite miesiączki -  umieralności - zaparcia - IUGR - zmęczenie - senność - osłabienie - uczucie zimna - wypadanie włosów - łamliwość paznokci - sucha skóra ELTROXIN tabl. 50 μg, 100 μg Przedawkowanie: - bóle wieńcowe - poty - przyspieszenie © - zaczerwienienie - bóle głowy twarzy

Niedoczynność tarczycy zagrożenie dla matki   RR  niedokrwistość  krwotok poporodowy  przedwczesne odklejenie łożyska

Badania pomocnicze w pierwotnej i wtórnej niedoczynności tarczycy Pierwotna niedoczynność tarczycy TSH > 5mU/L  TSH po TRH > 25 U/L  fT4 T4 < 50 nmol/L  T3  cholesterolu > 300 mg% Wtórna niedoczynność tarczycy  TSH lub 0  TSH po TRH  < 5,9 U/L  T4  fT4  T3  cholesterolu

Wrodzona niedoczynność tarczycy przedłużająca się żółtaczka zaburzenia przyjmowania pokarmów apatia zaburzenia wzrostu opóźnienie rozwoju psychicznego i umysłowego nieproporcjonalna karłowatość Preparaty sól jodowa L-tyroksyny Eltroxin EUTHYROX – ELTROX Levothyroxin NOVOTHYRA dla młodych (L T4 + L T3) Dawka w niedoczynności tarczycy - dorosła osoba 2 g/kg - młoda osoba  o 50% 3 g/kg - ciężarna  o 50-100% 3-4 g/kg

Wole proste Przyczyny: ciąża niedobór jodu wpływ tyreotropiny łożyskowej wzmożony klirens nerkowy jodu we wczesnym okresie ciąży Dgn: badanie fizykalne, T4, fT4 kontrolować miano przeciwciał mikrosomalnych: ich brak  wyklucza zapalenie Hashimoto

NOWOŚCI W LECZENIU (W CHC) 1) kwas ursodeoxycholowy (UDCA) – 1g – 20 dni np. Biliepar (0,15g) 1 op. – 20 szt. Ursochol Delursan 2) Dexamethason - 12 mg / 7 dni powoli odstawiać przez 3 dni