Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w praktyce lekarza rodzinnego dr n. med. Aneta Nitsch-Osuch Katedra Medycyny Rodzinnej AM w Warszawie

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w praktyce lekarza rodzinnego Definicja Cele i korzyści stosowania Jak powstają i gdzie ich szukać Jak z nich właściwie korzystać Przykłady

Racjonalna antybiotykoterapia racjonalny = rozsądny, przemyślany, oparty na nowoczesnych, naukowych metodach racjonalna antybiotykoterapia = prawidłowe stosowanie właściwych leków w uzasadnionych przypadkach klinicznych

Cele i korzyści racjonalnej antybiotykoterapii wdrażanie najwłaściwszego antybiotyku poprawa jakości opieki medycznej poprawa stanu zdrowia publicznego zmniejszanie ryzyka oporności drobnoustrojów Celem nie jest ograniczanie usług medycznych oraz zmniejszanie kosztów.

Jak powstają i gdzie szukać zasad racjonalnej antybiotykoterapii naukowe dowody opublikowane w recenzowanych czasopismach medycznych (wyniki badań randomizowanych, z grupą kontrolną), rekomendacje, standardy, wytyczne poparte przez autorytety opiniotwórcze i/lub opracowane przez towarzystwa naukowe, wielokrotnie omawianie i powszechnie dostępne na lokalnych i krajowych konferencjach i zjazdach

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii opierają się na: znajomości czynnika etiologicznego choroby i jego wrażliwości na antybiotyki znajomości spektrum przeciwbakteryjnego, cech farmakokinetycznych i farmakodynamicznych antybiotyków.

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii Czy podać antybiotyk? Jaki antybiotyk zalecić?                

Czy podać antybiotyk? Zakażenie wirusowe czy bakteryjne? znajomość etiologii najczęstszych schorzeń w zależności od wieku i czynników współistniejących znajomość przebiegu najczęstszych schorzeń wyniki badań dodatkowych: laboratoryjnych (OB, morfologia, rozmaz, CRP, mocz) obrazowych (rtg klatki piersiowej) mikrobiologicznych (posiewy)

Jaki antybiotyk podać? znajomość etiologii najczęstszych schorzeń znajomość lekooporności i lekowrażliwości najczęstszych patogenów w danym regionie cechy leku: spektrum (jak najwęższe), dawka terapeutyczna, forma (zawiesina, tabletki), biodostępność, działania niepożądane, schemat dawkowania (ile razy na dobę), smak (dzieci!), cena.

Jak często i jak długo podawać antybiotyk? Schemat dawkowania powinien być dokładnie określony i wyjaśniony pacjentowi w celu zmniejszenia ryzyka nieskuteczności leczenia jak i powstania szczepów opornych (zasada compliance) Czas terapii ustalany jest empirycznie (wyjątek: paciorkowcowe zapalenie gardła leczone penicyliną 10 dni); zbyt krótki: ryzyko nawrotu, niepełnej eradykacji, lekooporności zbyt długi: ryzyko nieprzestrzegania zaleceń przez pacjenta, działania niepożądane, koszty

Monitorowanie skuteczności antybiotykoterapii efekty kliniczne: spadek gorączki, poprawa stanu ogólnego (ustąpienie bólu, zmniejszenie odkrztuszanej wydzieliny itp.), efekty laboratoryjne i mikrobiologiczne: eradykacja bakterii (ujemne posiewy), ustępowanie zmian w rtg, obniżenie wartości wskaźników stanu zapalnego, poprawa wskaźników czynności życiowych, (spirometria, gazometria)

Przyczyny nieskutecznej antybiotykoterapii błędne rozpoznanie wstępne błędnie zlecony antybiotyk: niewłaściwe spektrum i aktywność przeciwbakteryjna w miejscu zakażenia, nieprawidłowe dawki i/lub odstępy pomiędzy nimi, zmniejszone wchłanianie lub zwiększony metabolizm leku, antagonistyczne zestawienie antybiotyków, powstanie oporności lub tolerancji na lek, wtórne zakażenie inną (oporną?) bakterią

Przyczyny „nieskutecznej”antybiotykoterapii Czynniki błędnie sugerujące nieskuteczność leczenia: naturalny (przedłużony) przebieg choroby, gorączka polekowa, zaburzenia odporności, zła współpraca ze strony chorego (nieprzestrzeganie zaleceń)

Przyczyny niepowodzeń w próbach stosowania racjonalnej antybiotykoterapii i sposoby ich unikania niewystarczająca wiedza opór i naciski ze strony pacjentów (ich opiekunów) nadmiar wiadomości (sprzeczne, nie powtarzające się, pochodzące z różnych krajów,nacisk firm farmaceutycznych) stałe śledzenie piśmiennictwa, doniesień zjazdowych, wytycznych zaangażowanie w tłumaczenie pacjentom wskazań do stosowania antybiotyków oraz skutków ubocznych niewłaściwej terapii śledzenie wytycznych zgodnych z sytuacją epidemiologiczną w danych regionie, zalecenia oparte na faktach naukowych

Charakter terapii w praktyce ambulatoryjnej Empiryczny Racjonalny Arbitralny

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w zapaleniach gardła (1) czynniki etiologiczne objawy i przebieg choroby rozpoznanie leczenie

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w zapaleniach gardła (2) Większość (>80%) zapaleń gardła wywołanych jest przez wirusy zakażenie ma zwykle łagodny, samoograniczający się przebieg, towarzyszą mu objawy nieżytu dróg oddechowych (kaszel, katar), zapalenie spojówek, nie wymaga antybiotykoterapii, jedynie postępowania objawowego (leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, przeciwzapalne, miejscowe antyseptyki itp.)

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w zapaleniach gardła (3) Zakażenia bakteryjne (mniejszość), najczęstsza bakterią patogenną jest Streprococcus pyogenes (15% zapaleń gardła) Objawy kliniczne: nagły początek, ból gardła, trudności w połykaniu, gorączka, tkliwość okolicznych węzłów chłonnych, gardło żywoczerwone, pokryte ropnym wysiękiem

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w zapaleniach gardła (4) Rozpoznanie - wymaga potwierdzenia mikrobiologicznego (wymaz z gardła przed leczeniem, ew. szybkie testy paciorkowcowe - konieczność weryfikacji wyników ujemnych) Antybiotykoterapia zapewnia: eradykację bakterii, skrócenie czasu trwania choroby, skrócenie czasu zakaźności, zapobiega powikłaniom.

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w zapaleniach gardła (5) Zapalenie gardła jest uważane za najczęstszy powód nadużywania antybiotyków w lecznictwie otwartym!!! Rozpoznanie anginy paciorkowcowej powinno być potwierdzone wynikiem badania mikrobiologicznego. Wdrożenie antybiotyku w pierwszych 9 dobach choroby zapewnia wyleczenie i zapobiega powikłaniom. Wdrożenie antybiotyku w 2-3 dobie choroby przynosi szybszą poprawę (lepsza penetracja do bardziej przekrwionej tkanki migdałków). Opóźnienie wdrożenia antybiotyku budzi często niepokój etyczny ze strony lekarza jak i pacjenta.

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w zapaleniach gardła (6) Leczenie: I rzut : PENICYLINA - 10 dni Alternatywnie: cefadroksyl (cefalosporyna II generacji) II rzut: CEFALOSPORYNY II generacja) PENICYLINY Z INHIBITORAMI BETALAKTAMAZ MAKROLIDY Nawracające zakażenia: klindamycyna

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w zapaleniach gardła (7) Leczenie - dlaczego penicylina? wysoka skuteczność (dotychczas nie wyizolowano szczepów paciorkowca grupy A opornych na penicylinę), wąskie spektrum działania, rzadkie działania niepożądane, niski koszt tarapii.

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w zapaleniach gardła (8) Leczenie - przyczyny nieskutecznego leczenia penicyliną (1/3 przypadków): nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich (długość terapii, dawki, odstęp pomiędzy dawkami), obecność kopatogenów produkujących betalaktamazy(Staphylococcus aureus,Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis), zakażenie innym czynnikiem bakteryjnym, eliminacja prawidłowej flory jamy ustnej (paciorkowce -hemolizujące chronią przed kolonizacją przez paciorkowce -hemolizujące), ponowne narażenie na zakażenie paciorkowcem.

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w zapaleniach gardła (9) Leczenie - alternatywy dla penicyliny 1. Cefalosporyny I generacji (cefadroksyl, cefaleksyna): skutecznie i szybciej eliminują paciorkowce z gardła, aktywne wobec kopatogenów(szersze spektrum od penicyliny), wygodne w dawkowaniu uzasadnione stosowanie w przypadkach z udowodnionym nosicielstwem kopatogenów rozkładających betalaktamazy.

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w zapaleniach gardła (10) Leczenie - alternatywy dla penicyliny 2. Cefalosporyny II generacji (cefaklor, cefuroksym): skutecznie i szybciej eliminują paciorkowce z gardła, aktywne wobec kopatogenów(szersze spektrum od penicyliny), wygodne w dawkowaniu, zastrzeżone do stosowania w przypadkach niepowodzeń leczenia anginy paciorkowcowej

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w zapaleniach gardła (11) Leczenie - alternatywy dla penicyliny (II rzut) 3. Penicyliny z inhibitorami betalaktamaz: aktywne wobec kopatogenów (szersze spektrum od penicyliny), wygodne w dawkowaniu, zastrzeżone do stosowania w przypadkach niepowodzeń leczenia anginy paciorkowcowej penicyliną, uzasadnione stosowanie w przypadkach z udowodnionym nosicielstwem kopatogenów rozkładających betalaktamazy.

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w zapaleniach gardła (12) Leczenie - alternatywy dla penicyliny (II rzut) 4. Makrolidy (erytromycyna, roksytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna, spiramycyna): szerokie spektrum (uwaga! - paciorkowce oporne), wygodne w dawkowaniu („nowe makrolidy”) zastrzeżone w przypadkach udokumentowanej nadwrażliwości na penicylinę

Zasady racjonalnej antybiotykoterapii w zapaleniach gardła (13) Antybiotyki nie zalecane 1. Ampicylina i amoksycylina - selekcja szczepów wytwarzających  -laktamazy w drogach oddechowych 2. Sulfonamidy 3. Kotrimoksazol 4. Tetracykliny 5. Chinolony 6. Chloramfenikol

Betalaktamy czy makrolidy?

Przykład 1 14-letnia dziewczynka z domu dziecka, od 4 dni gorączkuje do 38°C, kaszle. W badaniu fizykalnym: dyskretne trzeszczenia po stronie prawej. Rozpoznanie. Pozaszpitalne zapalenie płuc. Leczenie. Amoksycylina w dawce 50mg/kgmc/dobę. Komentarz. Leczenie kontrowersyjne. Zbyt małe dawki amoksycykliny (pneumokoki oporne), możliwość zakażenia patogenem atypowym.

Przykład 2 22-letni mężczyzna, kadet szkoły wojskowej, od 13 dni kaszle, sucho, ma stany podgorączkowe. W badaniu fizykalnym – bz, w rtg klatki piersiowej – zmiany zapalne. Rozpoznanie. Atypowe zapalenie płuc. Leczenie. Azytromycyna przez 5 dni. Komentarz. Wybór leczenia zapewnia maksymalne przestrzeganie zaleceń lekarskich.

Przykład 3 22-letnia kobieta, pensjonariuszka domu samotnej matki, od 2 tygodni kaszle, początkowo gorączkowała. W badaniu fizykalnym – nieliczne furczenia. W badaniu rtg klatki piersiowej – zmiany zapalne z odczynem węzłowym. Rozpoznanie. Atypowe zapalenie płuc. Leczenie. Klarytromycyna. Komentarz. Na etiologię schorzenia wskazywała sytuacja epidemiologiczno – socjalna, dyskrepancja pomiędzy skąpymi objawami klinicznymi i rozlanymi zmianami zapalnymi w rtg.

Przykład 4 8-letni chłopiec z potwierdzonym badaniem otoskopowym zapaleniem ucha, od 2 dni gorączkuje do 38°C, leczenie objawowe nie przynosi efektów. 4 miesiące wcześniej podobny epizod, leczony amoksycyliną. Rozpoznanie. Zapalenie ucha środkowego. Leczenie. Azytromycyna 5 dni. Komentarz. Zły wybór leku. Makrolidy zastrzeżone są do sytuacji uczulenia na betalaktamy, azytromycyna nie zapewnia eradykacji pneumokoków.

Przykład 5 43-letni mężczyzna, palacz papierosów, od 3 dni kaszle z odkrztuszaniem ropnej wydzieliny, gorączkuje do 40°C w badaniu fizykalnym – liczne rzężenia drobnobańkowe. W rtg zmiany zapalne. Rozpoznanie. Zapalenie płuc. Leczenie. Roksytromycyna 10 dni. Komentarz. Zły wybór leku. Antybiotyk nie zalecany zapaleniu puc o typowej etiologii.

Przykład 6 16-letnia dziewczyna z anginą paciorkowcową potwierdzoną szybkim testem paciorkowcowym. W wywiadzie – wysypka po zastosowaniu amoksycyliny w przebiegu zapalenia gardła, wpis do dokumentów: ”uczulona na betalaktamy”. Leczenie. Klarytromycyna przez 10 dni. Komentarz. Uczulenie na betalaktamy jest wskazaniem do podania makrolidów. Teoretycznie, wystąpienie wysypki (bez pokrzywki) nie jest przeciwwskazaniem do podania penicylin...

Przykład 7 40-letni mężczyzna z nawracającym zapaleniem gardła, zgłosił się do lekarza z dodatnim wynikiem wymazu z gardła w kierunku zakażenia Chlamydia pneumoniae. Aktualnie bez dolegliwości. Rozpoznanie. Nawracające zapalenia gardła o etiologii atypowej. Leczenie. Moksyfloksacyna 14 dni. Z powodu bólów brzucha, pacjent przerwał leczenie po 7 dniach. Komentarz. Całkowicie błędne postępowanie (nie tylko nieprawidłowy wybór antybiotyku).

Racjonalna antybiotykoterapia = prawidłowe stosowanie właściwych leków w uzasadnionych przypadkach klinicznych