INFEKCJE U BIORCÓW PRZESZCZEPU Czynniki epidemiologiczne -ekspozycja na potencjalne patogeny (środowisko, populacja,) Podatność chorego na zakażenie- stan immunosupresji Leki immunosupresyjne (dawka, czas stosowania) Integralność bariery skóra i błony śluzowe Martwe tkanki, zbiorniki płynu Neutropenia, limfopenia Współistnienie innych schorzeń Zaburzenia metaboliczne –cukrzyca, mocznica, niedożywienie Zakażenie wirusami immunomodulującymi- CMV, EBV, HIV, HBV, HCV

ZAKAŻENIA W TRANSPLANTOLOGII Zmniejszona odpowiedź zapalna Skąpoobjawowy przebieg kliniczny Szybka inwazja narządów i tkanek, zmiany rozsiane Szybkie uogólnienie się infekcji- posocznica Przejście zakażeń w stan przewlekły Występowanie nadakażeń lub nawrotów Często mieszana infekcja: grzyby, wirusy

ZAKAŻENIA W TRANSPLANTOLOGII Konieczne: szybka diagnostyka agresywne leczenie profilaktyka Problemy Drobnoustroje oporne na klasyczne leczenie Interakcja leków immunosupresyjnych z lekami przeciw drobnoustrojom

STOSOWANIE ŚRODKÓW PRZECIW DROBNOUSTROJOM Leczenie Profilaktyka Infekcja częsta i poważna, a terapia mało toksyczna Wybiórcza profilaktyka (preemptive) Wybrana grupa, w której na podstawie danych epidemiologicznych i/lub laboratoryjnych stwierdza się wysokie ryzyko rozwoju objawowej infekcji

WCZESNE INFEKCJE PO TRANSPLANTACJI Pierwszy miesiąc po przeszczepieniu- powikłania techniczne i chirurgiczne Bakteryjne i grzybicze zakażenia rany Zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego, posocznica Zakażenia drenów, cewników Zakażenia typowe dla oddziałów intensywnej opieki - C.difficile, Enterococci oporne na vankomycynę (VRE) Zakażenia przeszczepionego narządu Zakażenia obecne u biorcy przed przeszczepieniem Zakażenie HSV

PÓŹNE INFEKCJE PO TRANSPLANTACJI Od drugiego do 6 miesiąca po przeszczepieniu Zakażenia wirusowe CMV, HHV 6, EBV, HCV, HBV, HIV Zakażenia oportunistyczne spowodowane immunosupresją i zakażeniami wirusowymi: Pneumocystis, Candida, Listeria, Aspergilus, Nocardia, Toxoplasma gondii, Legionella Powyżej 6 miesięcy Mała immunosupresja podstawowa, infekcje takie jak w ogólnej populacji - zakażenia wirusowe dróg oddechowych, grypa, paragrypa, RSV, zum ( 80%) Ryzyko infekcji oportunistycznych: częste epizody ostrego odrzucania lub odrzucanie przewlekłe i zwiększona immunosupresja podstawowa (10%) Przewlekłe zakażenia wirusowe HBV, HCV, EBV, HPV  uszkodzenie narządu, nowotwór (10%)

ZAKAŻENIA WIRUSOWE U BIORCÓW PRZESZCZEPÓW NARZĄDOWYCH Wirusy Herpes: HSV 1, 2, VZV, CMV, EBV, HHV 6, HHV 7, HHV 8 Wirusy zapalenia wątroby: A, B, C, D, E, G, TTV Enterowirusy: Coxackie, Adenowirusy, Rotawirusy Wirusy oddechowe: grypy, paragrypy, RSV Retrowirusy: HIV, HTLV 1, HTLV 2 Papovawirusy: brodawczaka ludzkiego HPV, Polyoma JC, BK Parvowirusy: B 19 Badanie dawcy w kierunku: HIV, HBV, HCV, CMV, EBV

ZAKAŻENIA WIRUSOWE U BIORCÓW PRZESZCZEPU Wpływ bezpośredni - typowa dla danego wirusa jednostka chorobowa Wpływ pośredni Efekt immunosupresyjny-zakażenia oportunistyczne Udział w onkogenezie EBV - chłoniak Burkitta, rak nosogardzieli, PTLD HBV, HCV - rak wątrobowokomórkowy HCC HTLV 1- białaczka z komórek T HPV - rak szyjki macicy, raki anogenitalne,skóry, pęcherza moczowego HHV 8 - mięsak Kaposiego Uszkodzenie alloprzeszczepu, proces odrzucania

ZAKAŻENIE CMV U 60-90% biorców nerki stwierdza się replikację CMV, u 8-32% rozwija się choroba CMV W formie latentnej CMV pozostaje w monocytach i makrofagach CMV zakaża monocyty, granulocyty, limfocyty, komórki śródbłonków, nabłonki, fibroblasty, komórki mięśni gładkich Monocyty i śródbłonki odgrywają role w szerzeniu się zakażenia

ZAKAŻENIE WIRUSEM CYTOMEGALII Pierwotne zakażenie w dzieciństwie, 80% dorosłych CMV-seropozytywnych Forma utajona w monocytach i makrofagach gospodarza Zakażenie CMV po Tx - replikacja HCMV (60-90% biorców) Pierwotne Wtórne: reaktywacja lub reinfekcja

WPŁYW LEKÓW IMMUNOSUPRESYJNYCH NA CMV Lek aktywacja nasilenie replikacji ATG/OKT3 4+ 1-2+ Aza 1+ 1-2+ MMF 1+ 1-2+ CyA 0 4+ Tac 0 4+ P 0 2-3+ Rapa 0 3+

CHOROBA CMV Choroba CMV- objawy kliniczne 1-4 miesiące po Tx (8-50% biorców) Zespół mononukleozy Postać gorączkowa (bóle mięśni, stawów) Supresja szpiku: leukopenia, trombocytopenia Zapalenie błony śluzowej p.pokarmowego (przełyk, żołądek, jelito cienkie, grube -dysfagia, nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka, krwawienie, perforacja)

CHOROBA CMV Zapalenie wątroby (wzrost ALT, AST, GGTP, niewielki wzrost bilirubiny), zapalenie trzustki Śródmiąższowe zapalenie płuc (gorączka, duszność, suchy kaszel, hipoksemia, w rtg zmiany śródmiąższowe) Zapalenie mięśnia sercowego Zapalenie mózgu Zapalenie siatkówki (>6m po Tx)

DIAGNOSTYKA CMV Metody serologiczne: ELISA IgG i IgM , Western blot IgM Genom wirusa: hybrydyzacja w leukocytach, PCR Szybkie hodowle-shell vial identyfikacja antygenów w leukocytach, nabłonkach dróg moczowych metodą MoAb Antygenemia pp 65 –leukocyty krwi obwodowej Wykrywanie mRNA-antygen pp67 Immunofluorescencja- nabłonki dróg moczowych Kultury tkankowe (6 tyg) Badanie hist-pat (wtręty) Mikroskop elektronowy (wiriony)

ZAKAŻENIE CMV U BIORCÓW PRZESZCZEPU Przewlekła dysfunkcja przeszczepu Przewlekła nefropatia przeszczepu Zespół zanikania kanalików żółciowych po transplantacji wątroby Zapalenie przeszczepionej trzustki Waskulopatia przeszczepu serca Bronchiolitis obliterans u biorców płuca Proces ostrego odrzucania (produkcja IFN, cytokin, ekspresji cząstek adhezyjnych, HLA DR  i antygenów MHC I na powierzchniach zakażonych komórek) Infekcje oportunistyczne Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS)

LECZENIE I PROFILAKTYKA CMV Leczenie: Gancyklowir iv przez 2-3 tygodnie-90% skuteczności Nawrót do 65% w pierwotnej infekcji i 20% u seropozytywnych biorców Profilaktyka farmakologiczna Pacjenci wysokiego ryzyka D+/R- : gancyklowir iv 7-14 dni, doustnie 2-3 g przez 3 miesiące D+/R+, D-/R+ leczenie ATG lub OKT3: gancyklowir iv w czasie podawania przeciwciał a następnie doustnie 2-3 g przez 3 miesiące Pacjenci niskiego ryzyka D+/R+ lub D-/R+ nie leczeni przeciwciałami: bez profilaktyki, monitorowanie wiremii i preemptive lub doustny gancyklowir 3g/d przez 4 miesiące Pacjenci bardzo niskiego ryzyka D-/R- : wolne od CMV produkty krwi, nie wymagają monitorowania wiremii Rubin et al.:Transplant Infectious Diease 1999, 1, 29

ŚRODKI PRZECIWWIRUSOWE STOSOWANE W INFEKCJI CMV Gancyklowir Valgancyklowir Acyclowir, pochodna valacyclowir Cidofowir Lobucawir Foscarnet Hiperimmunoglobulina anty- CMV Poliwalentne immunoglobuliny

ZAKAŻENIE WIRUSEM EBV Zakażenie w dzieciństwie, 90% dorosłych seropozytywnych Postać utajona- limfocyty B, monocyty, nabłonki Reaktywacja po Tx - 20-30% biorców Diagnostyka: metody serologiczne Ab przeciw antygenom VCA, EA, EBNA Leczenie: acyklowir, gancyklowir Wysoki poziom replikacji EBV w PBL wyprzedza rozwój PTLD- wybiórcze leczenie profilaktyczne (preemptive)- gancyklowir iv, acyklowir doustnie

ZAKAŻENIE HSV Reaktywacja w pierwszym miesiacu po Tx Zmiany na skórze, śluzówkach (owrzodzenia z wtórnym nadkażeniem bakterynym, grzybiczym) Zapalenie spojówek, rogówki Zapalenie przełyku Zapalenie płuc Zapalenie wątroby Zapalenie mózgu Postać uogólniona Leczenie i profilaktyka: acyklowir

ZAKAŻENIE VZV Infekcja pierwotna: ospa wietrzna Reaktywacja: półpasiec (5-13% w ciągu 6m po Tx) Zmiany narządowe Postać uogólniona Leczenie: acyklowir Pacjenci VZV-seronegatywni- szczepienie przed Tx Biorcy VZV-seronegatywni- Ig anty-VZV w ciągu 72h po ekspozycji

ZAKAŻENIE HHV 6 U BIORCÓW PRZESZCZEPÓW Reaktywacja zakażenia latentnego u 70% biorców HHV 6 może być przeniesiony z narządem dawcy Częste współzakażenie CMV, HHV 7 Objawy kliniczne 29-63% zakażonych, 2-4 tygodnie po transplantacji Gorączka Supresja szpiku: leukopenia (83%), trombocytopenia (67%), niedokrwistość (50%) Zapalenie opon mózgowych i mózgu Rumień Zapalenie błony śluzowej żołądka, trzustki, wątroby Śródmiąższowe zapalenie płuc Efekt immunosupresyjny i immunomodulacyjny Zakażenia oportunistyczne: CMV , grzybice HUS ? Leczenie: gancyklowir, foscarnet, valacyklowir, cidofowir

ZAKAŻENIE HHV 8 Częstość zakażenia populacji 1%-8%, w Polsce 1% Reaktywacja zakażenia latentnego po Tx HHV 8 jest czynnikiem etiologicznym mięsaka Kaposiego (KS) KS stanowi 4.1% nowotworów u biorców przeszczepów Średni czas rozwoju KS- 21 miesięcy po Tx, najczęściej u biorców nerki (ryzyko 400-500 razy) Diagnostyka serologiczna ELISA, IFA lub PCR w tkance guza Próby leczenia- gancyklowir, cidofowir, foscarnet

MIĘSAK KAPOSIEGO Objawy kliniczne Ograniczone zmiany skórne obejmujący jedną wargę Rozlane zmiany skórne obejmujące wargi Zmiany w narządach wewnętrznych (przewód pokarmowy, płuca) i/lub węzłach chłonnych Rozpoznanie: hist-pat Leczenie KS Redukcja lub odstawienie immunosupresji (Rapa?) Radioterapia, chemioterapia Retransplantacja  nawrót

PARVOWIRUS B 19 U dzieci rumień zakaźny Częstość zakażenia u biorców 1-2% Liza erytroblastów w szpiku Niedokrwistość rzadziej leukopenia, trombocytopenia Szpik: aplazja układu czerwonokrwinkowego HUS? Leczenie: Immunoglobuliny iv 0.4g/kgmc/d przez 5 dni

ZAKAŻENIE HBV U BIORCÓW NERKI Częstość zakażenia: 1 - 30%, Polska 8%, replikacja po Tx 85%, rozwój przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby 13 - 88% Przebieg kliniczny Nie stwierdza się spontanicznej eliminacji HBV Skąpoobjawowy, aktywność ALT miernie podwyższona Powolny postęp choroby wątroby ( marskość, HCC ) Brak korelacji kliniczno-patomorfologicznej (konieczna biopsja) Przeżycie zakażonych HBV biorców istotnie gorsze HBV posiada GRE (glucocorticoid response elements)- nasilona replikacja Nadmierna ekspresja antygenów HBV i jego replikacja powodują efekt cytopatyczny- FCH włókniejące cholastatyczne zapalenie wątroby u biorców przeszczepu

LECZENIE WZW B U BIORCÓW NERKI Interferon-alfa Lamiwudyna 100 mg/d przewlekle (dobra tolerancja) IFN+LAM Adefowir (także entekawir) skuteczny w mutacjach YMDD opornych na Lamiwudynę FCH - Lamiwudyna Profilaktyka- kontrola anty-HBs- szczepienie Marskość wątroby- kwalifikacja do LTx Lamiwudynę włączyć przed Tx

ZAKAŻENIE HCV U BIORCÓW NERKI Częstość anty-HCV: 6-64%, dodatni HCV RNA 75-100%, wysoki poziom replikacji HCV Rozwój wzw: 22-66% Ujemny wpływ zakażenia HCV na odległe przeżycie biorców przeszczepu nerkowego (zgony z powodu marskości, sercowo-naczyniowe, posocznica) Wpływ HCV na czynność nerki: kłębuszkowe zapalenie nerek, krioglobulinemia, zakrzepica spowodowana przeciwciałami antykardiolpinowymi

LECZENIE PWZW C U BIORCÓW NERKI Redukcja immunosupresji IFN-- mała skuteczność, ryzyko procesu odrzucania Monoterapia ribawiryną? –normalizacja ALT, nie wpływa na replikację HCV Ribawiryna- hemoliza Brak skutecznej profilaktyki Marskość- LTx

ZAKAŻENIE HBV U BIORCÓW WĄTROBY Nawrót HBV w 80%, w czasie 2 miesięcy po LTx Czynniki zmniejszające częstość reinfekcji HBeAg (-) Hepatitis fulminans HBV jako wskazanie do LTx Konifekcja HDV De novo zakażenie HBV - 10% Zakażenia HBV u biorców wątroby od HBsAg(-) i anty-HBc (+) dawcy w 50-80% 10% biorców HBV(+) rozwija FCH (fibrosing cholestatic hepatitis)

ZAKAŻENIE HBV U BIORCÓW WĄTROBY Zapobieganie nawrotowi HBV HBIG- 10 000 IU w fazie ahepatycznej, codziennie przez 1 tydzień, następnie miano anty-HBs > 100 IU/L (500 IU/L) – 2000IU im raz na 1-2 miesięcy Lamiwudyna 100 mg/d podawana przewlekle HBIG+Lamiwudyna IFN- nie polecany w zdekompensowanej marskości, nie wykazano skuteczności w profilaktyce nawrotu HBV Redukcja immunosupresji- odstawienie steroidów po 6 miesiącach

ZAKAŻENIE HBV U BIORCÓW WĄTROBY Leczenie nawrotu HBV Lamiwudyna Adefowir dipivoxil Famcyklowir Gancyklowir Redukcja immunosupresji

ZAKAŻENIE HCV U BIORCÓW WĄTROBY Nawrót zakażenia HCV - 95% biorców Przewlekłe wzw C rozwija się u 50-90% biorców po 5 latach Marskość po 5 latach u 8-28%biorców FCH u 5% Profilaktyka nawrotu HCV IFN- IFN+ribawiryna Pegylowany IFN Leczenie nawrotu HCV IFN- 3x 3 mln UI w tygodniu + ribawiryna 1.0/d przez 6-12 mies. IFN-alfa Ribawiryna Redukcja immunosupresji Retransplantacja

ZAKAŻONY DAWCA Dawca HBsAg (+) w Polsce dyskwalifikowany Dawca anty-HCV(+) nerki dla biorcy anty-HCV+, HCV RNA+ inne narządy w stanach ratujących życie, biorcy HCV+ Dawcy HBsAg-, anty-HBc + biorcy nerki, serca HBsAg+ lub anty-HBs+ dopuszczalni biorcy wątroby HBsAg(+) lub anty-HBs+

ZAKAŻENIE WIRUSEM POLYOMA BK Pierwotne zakażenie we wczesnym dzieciństwie W formie latentnej BKV pozostaje w nabłonkach dróg moczowych 80% dorosłych jest BKV-seropozytywnych Reaktywacja u 10 - 60% biorców nerki Wiruria w ciągu 3 miesięcy po przeszczepieniu Nefropatia BK u 2 - 5% biorców nerki

NEFROPATIA BK Śródmiąższowe zapalenie nerki przeszczepionej Pogorszenie czynności nerki przeszczepionej, u 45 % niewydolność Występuje średnio 9-10 miesięcy po Tx Czynnik ryzyka: duża immunosupresja, Tac i/lub MMF? Nefropatii BK nie stwierdza się w nerkach własnych Uszkodzenie komórek nabłonka cewek nerkowych (niedokrwienie, odrzucanie, toksyczne działanie leków) czyni go podatnym na BKV

DIAGNOSTYKA BKV Badanie przesiewowe na obecność zmienionych nabłonków cewek „decoy cells” - replikacja BKV Serologia -większość populacji seropozytywna Wykrywanie materiału genetycznego wirusa metoda PCR we krwi i moczu Replikacja w komórkach nabłonka dróg moczowych- wiruria Replikacja w komórkach nabłonka cewek - wiremia

NEFROPATIA BK Redukcja immunosupresji o 25 - 50% Cidofovir Leflunomid Rozwój przewlekłej nefropatii przeszczepu zmniejszona immunosupresja ? przewlekłe zapalenie śródmiąższowe ?

ZAKAŻENIA GRZYBICZE U BIORCÓW PRZESZCZEPÓW Candida spp., Aspergillus spp., (80%) C. Neoformans Rizopus spp., Cunninghamella berholletaine, Absidiia spp., Mucor spp Endemicznie wystepujące w danym regionie geograficznym: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis Częstość występowania zakażeń grzybiczych 5-42% u biorców narządów unaczynionych, 15-25% u biorców szpiku Nerki 2-14% Serce 5-17% Serce-płuco 14-22% Wątroba 2-42% Śmiertelność 27-77%

DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH Posiewy krwi-wynik niemiarodajny, tylko u 8-58% biorców fungemia Preparat bezpośredni !!! Krążące antygeny grzybicze- ELISA, RIA, czułość testów dla Candida 54-75%, dla Aspergillus 65-100%. Krążące przeciwciała- biorcy nie produkują przeciwciał w ostrych infekcjach Wykrycie DNA metodą PCR Badanie hist-pat

LEKI PRZECIWGRZYBICZE Amfoterycyna B (Fungison) liposomalna -AmBisome koloidalna- Amphocil Azole flukonazol itrakonazol vorikonazol ketokonazol flucytozyna- Ancotil Echinocandins Capsofungin -Cancidas FK463-Micafungin miejscowo - nystatyna, liposomalna nystatyna-Nyotran

ZAKAŻENIA GRZYBICZE CANDIDA C.albicans, C.glabrata, C.tropikalis, C.crusei Zakażenie najczęściej endogenne, pierwsze 2 miesiące po Tx Wzrost kolonizacji Candida: stosowanie antybiotyków, cukrzyca, cewniki iv, przerwanie śluzówki jelita Posocznica – cewniki iv Ropień w jamie brzusznej- biorcy wątroby, trzustki Zum- biorcy nerki Zapalenie płuc, śródpiersia, wsierdzia, aorty- biorcy serca, płuca Flukonazol nie jest skuteczny w zakażeniu C.glabrata i C.crusei  Itrakonazol, Caspofungin skuteczność>80%

ZAKAŻENIA GRZYBICZE ASPERGILLOZA A.fumigatus, A.flavus, A.niger, A.terreus Biorcy nerki, wątroby 1-5% Biorcy serca 5% Biorcy płuca 15% Wrota zakażenia: układ oddechowy, p.pokarmowy Z płuc Aspergillus szerzy się na wszystkie narządy: wątroba, mózg, nerki, serce, osierdzie, p.pokarmowy, stawy, kości Uogólniona aspergilloza - wysoka śmiertelność do 100% Amfoterycyna B, itraconazol, voriconazol Profilaktyka - amfoterycyna B w aerosolu u biorców płuca

ZAKAŻENIE CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS Częstość zakażenia 2.5-3.6 %, śmiertelność 36% Źródło zakażenia: gleba zanieczyszczona odchodami ptaków Zakażenie drogą wziewną Objawy kliniczne: gorączka, zapalenie opon m-r i mózgu, zapalenie płuc, opłucnej, zmiany skórne, stawowe, zapalenie siatkówki Leczenie: amfoterycyna B, flukonazol, w zajęciu CUN leki przeciwgrzybicze dokanałowo

PNEUMOCYSTODOZA Pneumocystis carinii u biorców nie otrzymujących profilaktyki w 10% wywołuje zapalenie płuc w ciągu 6 miesięcy po transplantacji Gorączka, duszność, suchy kaszel, zmiany śródmiąższowe w rtg płuc, hipoksemia nieadekwatna do badania przedmiotowego i obrazu rtg Leczenie: Biseptol 15-20 mg/kg mc lub pentamidyna 4mg/kg mc przez 14-21 dni Profilaktyka: Biseptol przez 6 miesięcy, 12 miesięcy u biorców płuca lub płuca-serca Pentamidyna w aerosolu, dapsone, atovoquone

TOXOPLAZMOZA Reaktywacja u biorcy serca lub transmisja od seropozytywnego dawcy Bez profilaktyki 50% seronegatywnych biorców serca rozwija objawowe zakażenie pierwotne, 20% biorców wątroby, <1% biorców nerki Objawy kliniczne: Zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia Zapalenie płuc Zapalenie opon m-r i mózgu Zapalenie błony naczyniowej oka Czas wystąpienia infekcji: w ciągu 2 miesięcy po transplantacji Rozpoznanie: hist-pat Leczenie: Pyrimetamina+sulfadiazyna+ ac.folicum Clindamycyna+pyrimetamina+ac.folicum Profilaktyka: Biseptol 960 Pyrimetamina 25 mg

ZAKAŻENIA BAKTERYJNE Związane z zabiegiem operacyjnymi powikłaniami chirurgicznymi Zazwyczaj lokalizacja związana z przeszczepionym narządem, zakażenia rany Bakterie gram(-), Gram(+), beztlenowce Związane z przedłużającą się hospitalizacją Związane z immunosupresją (Listeria, Legionella, Nocardia) Późne zakażenia –nabyte w otoczeniu Problemy:  gronkowce oporne na meticillinę, paciorkowce oporne na vankomycynę

ZAKAŻENIA BAKTERYJNE Pierwszy miesiąc po transplantacji-powikłania chirurgiczne (95 %infekcji) zakażenia rany, zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego, posocznica zakażenia drenów, cewników zakażenia typowe dla oddziałów intensywnej opieki- C.difficile, VRE zakażenia przeszczepionego narządu zakażenia obecne u biorcy przed przeszczepieniem

ZAKAŻENIA BAKTERYJNE Nerka/trzustka krwiaki, chłonkotoki, przetoki moczowe Wątroba zakrzepica żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej, żył wątrobowych, zwężenia dróg żółciowych, przetoki Serce zapalenie śródpiersia, zespoleń aortalnych, Płuco zespolenia oskrzelowe

POSOCZNICA Zakażenie przeniesione od dawcy Normalna flora bakteryjna biorcy z dróg oddechowych lub p. pokarmowego, często kolonizacja przez potencjalnie patogenne szczepy Bakterie G-ujemne Enterobacter, K.Pneumoniae, E.coli powikłane: Pseudomonas, Acinetobacter, Serratia, Stenotrophomonas MRSA, enterokoki VRE częściej u długo dializowanych Często nadkażenie grzybicze Candida lub Aspergillus

PROFILAKTYKA OKOŁOOPERACYJNA Posiewy materiału pobranego od dawcy-krew, mocz, wydzielina z drzewa oskrzelowego Profilaktyka u dawcy-jedna dawka chinolonu Profilaktyka u biorcy-powinna pokrywać florę skóry (gronkowce, paciorkowce) i normalną florę miejsca przeszczepu Uwaga pałeczki G(-) oporne na cefalosporyny i wzrost zum spowodowanych przez enterokoki

ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO Częstość 30-40%, posocznica 12% Czynniki ryzyka: niedokrwienne zmiany w przeszczepie, cewnik, reflux do nerki przeszczepionej, utrudnienie odpływu moczu Gram-ujemne, gronkowce, paciorkowce, Pseudomonas Częste zum sprzyjają przewlekłemu odrzucaniu Profilaktyka TMP/SMX 480/24h lub 960/48h przez 3-6 miesięcy

ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO Wczesne- śródmiąższowe zapalenie nerki przeszczepionej, często posocznica Leczenie 6 tygodni Późne- po 6 miesiącach po Tx, ograniczone do dolnego odcinka dróg moczowych Leczenie 2 tygodnie Stosowac profilaktykę u wszystkich, po Tx i przy nawrotach Leczyć bezobjawową bakteriurię

ZAKAŻENIE NOCARDIA spp Biorcy nerki i serca Częstość występowania 4% Lokalizacja Płuca (kaszel, gorączka) CUN Skóra Leczenie: sulfonamidy lub biseptol, długo, tendencja do nawrotu Profilaktyka: biseptol

LISTERIOZA Wrota zakażenia: p. pokarmowy (biegunka) Źródło zakażenia: zanieczyszczona żywność Lokalizacja: CUN (2/3) Bakteriemia (1/3) Leczenie: ampicillna + gentamycyna Profilaktyka: biseptol

ZAKAŻENIE LEGIONELLA Legionella pneumophila- tlenowa pałeczka Gram-ujemna Źródło infekcji: woda – zakażenie drogą oddechową przez wdychanie aerozoli lub mikroaspirację zakażonej wody Objawy kliniczne: zapalenie płuc Leczenie: makrolidy Profilaktyka: Biseptol

GRUŹLICA U BIORCÓW PRZESZCZEPU Najczęściej reaktywacja, rzadko zakażenie pierwotne lub transmisja z narządem dawcy Częstość występowania 36-74 razy większa niż w populacji ogólnej Biorcy nerki 0.35%-15% Biorcy serca 1-1.4% Biorcy wątroby 0.9%-2.3% Biorcy płuca 2%-6.5% ¾ pacjentów po transplantacji ma ujemną próbę tuberkulinową W 57%- 90% tbc rozwija się w ciągu 12 miesięcy po transplantacji Czynniki ryzyka: odrzucanie w ciągu 6 miesięcy przed tbc, przeszczep innego narządu niż nerka, rodzaj immunosupresji Lokalizacja płucna w 50%, pozapłucna w 20% (p.pokarmowy) W 30% postać rozsiana (czynnik ryzyka OKT3 lub ATG) Śmiertelność 20% - 40% (czynniki ryzyka postać rozsiana, stosowanie przeciwciał, proces odrzucania)

GRUŹLICA U BIORCÓW PRZESZCZEPU Leczenie Rimfapicyna+pyrazinamid+ethambutol+hydrazyd przez 6-12 miesięcy Hepatotoksyczność INH (2.5% biorców nerki, 41% biorców wątroby) Przyspieszony metabolizm leków proces odrzucania (27% utraty przeszczepu nerkowego) Schemat bez rifampicyny 9-18 miesięcy Profilaktyka INH 6-12 miesięcy Pacjenci wysokiego ryzyka bez względu na wynik próby tuberkulinowej (nieodpowiednio leczona w przeszłości tbc, zmiany rtg w płucach, dawca z nie leczoną gruźlicą, bliski kontakt z osobą chorą) Konwersja do dodatniej próby tuberkulinowej Dodatnia próba > 5 mm przed transplantacją

ZESPOŁY OBJAWOWE W PRZEBIEGU INFEKCJI Zapalenie błon śluzowych: HSV Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego: BK Polyoma wirus (biorcy szpiku), Adenowirus, CMV Śródmiąższowe zapalenie płuc: CMV, PCP, wirusy oddechowe (grypa, paragrypa, RSV) Supresja szpiku: CMV, HHV 6, B19 Biegunka: CMV, Adenovirus, C.difficile, enterowirusy

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ U BIORCÓW PRZESZCZEPÓW HSV Acyklowir, gancyklowir, valacyklowir, famcyklowir VZV Acyklowir, Immunoglobulina anty VZV CMV Gancykowir, valacyklowir, acyklowir, immunoglobulina anty CMV P.carini TMP-SMX Grzyby Flukonazol, wyjaławianie p.pokarmowego Bakterie TMP-SMX T.gondii TM-SMX, pyrimetamina