OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK ETIOLOGIA, PATOFIZJOLOGIA

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK (ONN) GWAŁTOWNE POGORSZENIE FUNKCJI NEREK (OBNIŻENIE GFR) Z NASTĘPOWĄ RETENCJĄ PRODUKTÓW PRZEMIANY MATERII ZWYKLE - SKĄPOMOCZ LUB BEZMOCZ ALE W 30% - POLIURIA MARKERY NIEWYDOLNOŚCI NEREK – KREATYNINA, MOCZNIK, CYSTATYNA C

ONN FAZY ONN: - ŚMIERTELNOŚĆ - 10-50% - STĘŻENIE KREATYNINY NARASTA O 1-2 mg% NA DOBĘ - 50% ONN, TO PRZYPADKI JATROGENNE ! FAZY ONN: I. GFR OBNIŻA SIĘ - OLIGURIA (ZWYKLE) II. GFR STAŁE - OLIGURIA III. GFR WZRASTA - POLIURIA NAPRAWA CEWEK – ZDROWIENIE

ZMIANY MORFOLOGICZNE 1. MARTWICA KOMÓREK 2. APOPTOZA 3. USZKODZENIA „SUBLETALNE” 4. REGENERACJA 5. BEZ WYRAŹNYCH ZMIAN ANATOMICZNYCH OGNISKA USZKODZENIA WSPÓŁISTNIEJĄ Z OGNISKAMI REGENERACJI

MARTWICA OGNISKOWE UBYTKI NABŁONKA (GRUPY KOMÓREK) GŁÓWNIE – W CEWKACH PROKSYMALNYCH OBECNE SĄ CECHY ZAPALENIA NIE DOCHODZI DO FAGOCYTOZY PRZEZ INNE KOMÓRKI - JĄDRO KOMÓRKI ZANIKA - KARYOLYSIS

ZMIANY „SUBLETALNE” - USZKODZENIE CYTOSZKIELETU (AKTYNA): - UTRATA RĄBKA SZCZOTECZKOWEGO - SPŁASZCZENIE NABŁONKA - ODWARSTWIENIE KOMÓREK - REDYSTRYBUCJA BIAŁEK BŁONOWYCH (ATP-aza Na–K, INTEGRYNY): - UTRATA BIEGUNOWOŚCI KOMÓRKI - UTRATA ZDOLNOŚCI TRANSPORTOWYCH (ZNACZNE ZABURZENIA FUNKCJI PRZY NIEWIELKICH ZMIANACH ANATOMICZNYCH)

APOPTOZA - AKTYWACJA PROGRAMU, KTÓRY PROWADZI DO FRAGMENTACJI DNA I KONDENSACJI CYTOPLAZMY - NIEDOKRWIENNA I TOKSYCZNA ONN - DOTYCZY POJEDYNCZYCH KOMÓREK - BEZ CECH ZAPALENIA - WYSTĘPUJE FAGOCYTOZA - JĄDRO KOMÓRKOWE ZNIEKSZTAŁCONE – KARYORRHEXIS - GŁÓWNIE - DYSTALNY ODCINEK NEFRONU

INNE ZMIANY - TWORZENIE WAŁECZKÓW - POSZERZENIE ŚWIATŁA CEWEK - ZATORY KOMÓRKOWE W CEWKACH DYSTALNYCH

ODPOWIEDŹ NA STRES NA POZIOMIE MOLEKULARNYM USZKODZENIE I REGENERACJA SĄ POPRZEDZONE ZMIANĄ EKSPRESJI ODPOWIEDNICH GENÓW: 1. ZWIĄZANYCH Z REGULACJĄ CYKLU KOMÓRKOWEGO („CZYNNIKI WZROSTU”) – DETERMINACJA „LOSU” KOMÓRKI (APOPTOZA / REGENERACJA): - CZYNNIKI TRANSKRYPCJI: C-JUN, C-FOS - INHIBITORY KINAZ: P-21 2. WZROST EKSPRESJI GENÓW PROZAPALNYCH I CHEMOTAKTYCZNYCH - PRODUKCJA CYTOKIN: - CHEMOKINY: MCP-1, IL-8 - MOLEKUŁY ADHEZYJNE: ICAM-1, INTEGRYNY 3. ZMNIEJSZENIE EKSPRESJI GENÓW ZWIĄZANYCH Z DOJRZEWANIEM KOMÓRKI – UTRATA DOJRZAŁEGO FENOTYPU: - PREPRO EPIDERMAL GROWTH FACTOR - BIAŁKO TAMMA-HORSFALLA - AKWAPORYNA-2 - NHE3 (SODIUM PROTON EXCHANGER)

PATOFIZJOLOGIA USZKODZENIA KOMÓREK - MODEL NIEDOKRWIENIE – REPERFUZJA: NIEDOKRWIENIE – NIEDOBÓR ATP - WZROST STĘŻENIA WAPNIA W CYTOPLAZMIE – AKTYWACJA PROTEAZ I FOSFOLIPAZ – USZKODZENIE - REPERFUZJA – WOLNE RODNIKI – USZKODZENIE LIPIDÓW, BIAŁEK, DNA - AKTYWACJA KASPAZ I ENDONUKLEAZ – APOPTOZA / NEKROZA

PATOFIZJOLOGIA REDUKCJI GFR SKURCZ NACZYŃ WEWNĄTRZNERKOWYCH (< RBF) SKURCZ KOMÓREK MEZANGIUM (< POWIERZCHNIA) OBTURACJA CEWEK (> CIŚNIENIE HYDROSTATYCZNE W CEWKACH) NADMIERNA PRZEPUSZCZALNOŚĆ USZKODZONEGO NABŁONKA (UCIECZKA ULTRAFILTRATU) UTRATA ZDOLNOŚCI AUTOREGULACJI - (WZMOŻONA WRAŻLIWOŚĆ NACZYŃ NA NLPZ, ACE-i, DIURETYKI)

PATOFIZJOLOGIA DEFEKTU ZAGĘSZCZANIA (MIĄŻSZOWA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK) - IZOSTENURIA: - UTRATA WŁAŚCIWEGO CIŚNIENIA OSMOTYCZNEGO W RDZENIU - BRAK WRAŻLIWOŚCI CEWEK NA ADH (MOCZÓWKA NERKOWA) UBYTEK LICZEBNOŚCI CZĄSTEK AKWAPORYNY-2

RÓŻNICOWANIE ONN PRZEDNERKOWEJ I MIĄŻSZOWEJ PRZEDNERKOWA ONN MIĄŻSZOWA ONN OSMOLARNOŚĆ MOCZU > 500 mOsm/ kg H2O < 350 FENa < 1% > 1 UNa < 20 mmol/L > 40 OSAD MOCZU Bez zmian Wałeczki ziarniste itp. ANATOMIA Obecne zmiany anatomiczne FENa – fractional excretion of sodium ion = (UNa / PNa) / (UCr / PCr) x 100

PRAKTYCZNY PODZIAŁ ONN 1. PRZEDNERKOWA 2. NERKOWA 3. POZANERKOWA

MOCZNICA PRZEDNERKOWA PRZEDNERKOWA „NIEWYDOLNOŚĆ” NEREK OBNIŻENIE GFR, WYNIKAJĄCE Z HIPOPERFUZJI NEREK ZMNIEJSZENIE WOLEMII I/LUB HIPOTONIA CAŁKOWICIE I NATYCHMIAST ODWRACALNA Z CHWILĄ WYRÓWNANIA WOLEMII I CIŚNIENIA TĘTNICZEGO NIE STWIERDZA SIĘ ZMIAN STRUKTURALNYCH W MIĄŻSZU NEREK

MOCZNICA PRZEDNERKOWA – C.D. FIZJOLOGICZNE MECHANIZMY KOMPENSACYJNE: RAA, ADH, UKŁAD WSPÓŁCZULNY MOCZ DOBRZE ZAGĘSZCZONY, O NISKIEJ ZAWARTOŚCI SODU ZWYKLE NIE WYSTĘPUJE BEZMOCZ PRZEDŁUŻAJĄCA SIĘ MOCZNICA PRZEDNERKOWA MOŻE PROWADZIĆ DO USZKODZENIA MIĄŻSZU NEREK I OSTREJ NIEZAPALNEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

OSTRA MIĄŻSZOWA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK OSTRA NIEZAPALNA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK OBNIŻENIE GFR WYNIKAJĄCE Z HIPOPERFUZJI NEREK (ZMNIEJSZENIE WOLEMII I/LUB HIPOTONIA) LUB DZIAŁANIA NEFROTOKSYN NIE JEST NATYCHMIAST ODWRACALNA PO WYELIMINOWANIU CZYNNIKA SPRAWCZEGO WIĄŻE SIĘ Z USZKODZENIEM CEWEK NERKOWYCH (ACUTE TUBULAR NECROSIS – OSTRA MARTWICA CEWEK) CZĘSTY JEST CAŁKOWITY BEZMOCZ

OSTRE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE NEREK OBNIŻENIE GFR WYNIKAJĄCE Z ZAPALENIA ŚRÓDMIĄŻSZOWEGO DOMINUJĄ NACIEKI KOMÓRKOWE PODŁOŻE NIEBAKTERYJNE (NP. NADWRAŻLIWOŚĆ NA LEKI, CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ) LUB BAKTERYJNE (OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK)

OSTRE KŁEBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK LUB ZAPALENIE NACZYŃ OBNIŻENIE GFR W WYNIKU ZAPALENIA KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH LUB NACZYŃ KRWIONOŚNYCH KLASYCZNE OBJAWY: KRWINKOMOCZ, NADCIŚNIENIE, OBRZĘKI

UROPATIA ZAPOROWA POZANERKOWA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK, MOCZNICA POZANERKOWA OBNIŻENIE GFR WYNIKAJĄCE Z ZAMKNIĘCIA ODPŁYWU MOCZU Z NEREK

PRZYCZYNY WIODĄCE DO HIPOPERFUZJI NERKOWEJ 1. HIPOWOLEMIA WYMIOTY, BIEGUNKA, NIE WYRÓWNANA CUKRZYCA, MOCZÓWKA PROSTA, NIEWYDOLNOŚĆ KORY NADNERCZY JATROGENNA - FUROSEMID KRWOTOK URAZ, ZESPÓŁ ZMIAŻDŻENIA, ROZLEGŁE OPARZENIA „TRZECIA PRZESTRZEŃ”: ZAPALENIE OTRZEWNEJ, WODOBRZUSZE, OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

2. ZMNIEJSZONY RZUT SERCA ZAWAŁ SERCA, TAMPONADA, NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA, WADY SERCA 3. ZWIĘKSZENIE OPORÓW NACZYNIOWYCH NACZYNIA NERKOWE / NACZYNIA SYSTEMOWE: SKURCZ NACZYŃ NERKOWYCH: NORADRENALINA, ERGOTAMINA, AMFOTERYCYNA, HIPERKALCEMIA - ROZKURCZ NACZYŃ SYSTEMOWYCH: LEKI HIPOTENSYJNE, SEPSA, WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY, ZNIECZULENIE OGÓLNE, PRZEDAWKOWANIE NARKOTYKÓW, NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY

4. ZMIANY W TĘTNICACH I ŻYŁACH NERKOWYCH MIAŻDŻYCA, ZAKRZEPICA, ZATORY, ZAPALENIE, TĘTNIAK ROZWARSTWIAJĄCY, UCISK Z ZEWNĄTRZ 5. ZMIANY W DROBNYCH NACZYNIACH I NACZYNIACH KŁĘBUSZKÓW DIC, ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO - MOCZNICOWY, KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK, VASCULITIS, ZATRUCIE CIĄŻOWE, NADCIŚNIENIE ZŁOŚLIWE, USZKODZENIE POPROMIENNE 6. WZMOŻONA LEPKOŚĆ KRWI SZPICZAK MNOGI, POLIGLOBULIA

NEFROTOKSYNY ANTYBIOTYKI – AMINOGLIKOZYDY, CEFALOSPORYNY, KOTRIMOKSAZOL ŚRODKI ZNIECZULAJĄCE ŚRODKI KONTRASTUJĄCE INNE LEKI: CHEMIOTERAPEUTYKI, LEKI IMMUNOSUPRESYJNE (NP. CIS-PLATYNA, METOTREKSAT), CYMETYDYNA ROZPUSZCZALNIKI ORGANICZNE – GLIKOL ETYLENOWY, TRICHLOROETYLEN, CZTEROCHLOREK WĘGLA, TOLUEN, BENZYNA, NAFTA, TERPENTYNA

NEFROTOKSYNY – C.D. METALE CIĘŻKIE – ARSEN, BIZMUT, BAR, KADM, LIT, RTĘĆ, CHROM, OŁÓW INSEKTYCYDY, HERBICYDY MUCHOMOR SROMOTNIKOWY, TOKSYNY BAKTERYJNE, JADY OWADÓW, WĘŻY NEFROTOKSYNY ENDOGENNE – MIOGLOBINA, HEMOGLOBINA, METHEMOGLOBINA, KWAS MOCZOWY, KRYSZTAŁY WAPNIA, SZCZAWIANÓW

PRZYCZYNY POZANERKOWEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK NIEDROŻNOŚĆ MOCZOWODU (JEDYNEJ CZYNNEJ NERKI LUB OBUSTRONNA): UCISK Z ZEWNĄTRZ – GUZ NOWOTWOROWY, KRWAWIENIE DO PRZESTRZENI ZAOTRZEWNOWEJ, PRZYPADKOWE PODWIĄZANIE W CZASIE OPERACJI KRYSZTAŁKI SULFONAMIDÓW, KWASU MOCZOWEGO, SKRZEPY KRWI, KAMIENIE, OBRZĘK, MARTWICA BRODAWKI NERKOWEJ NIEDROŻNOŚĆ UJŚCIA PĘCHERZA MOCZOWEGO: KAMIEŃ, SKRZEPY KRWI, RAK, PRZEROST LUB ZAPALENIE PROSTATY, PĘCHERZ NEUROGENNY NIEDROŻNOŚĆ CEWKI MOCZOWEJ: WRODZONA ZASTAWKA, ZWĘŻENIE, GUZ, ZAPALENIE

BADANIE W ONN WYWIADY BADANIE PRZEDMIOTOWE OBJAW GOLDFLAMMA, STŁUMIENIE NAD SPOJENIEM ŁONOWYM, CIŚNIENIE TĘTNICZE, OBRZĘKI BADANIA BIOCHEMICZNE Na, K, MOCZNIK, KREATYNINA, ZASÓB ZASAD (pH), MORFOLOGIA, BADANIE OGÓLNE MOCZU USG WIELKOŚĆ NEREK, POSZERZENIE UKŁADÓW KIELICHOWO - MIEDNICZKOWYCH, WODONERCZE, KAMICA, GUZY, TORBIELE, ZALEGANIE MOCZU W PĘCHERZU, PRZEPŁYWY W ŻYŁACH, TĘTNICACH

OBJAWY I POWIKŁANIA OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY: OBRZĘK PŁUC, ZABURZENIA RYTMU SERCA, NADCIŚNIENIE TĘTNICZE, ZAPALENIE OSIERDZIA, ZAWAŁ SERCA UKŁAD POKARMOWY: NUDNOŚCI, WYMIOTY, NIEŻYT ŻOŁĄDKOWY, OWRZODZENIA ŻOŁĄDKA, KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO, NIEDOŻYWIENIE

UKŁAD NERWOWY: HEMATOLOGICZNE: ZAKAŹNE: METABOLICZNE: DRŻENIE METABOLICZNE, NADPOBUDLIWOŚĆ NERWOWO-MIĘŚNIOWA, ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI, SENNOŚĆ, ŚPIĄCZKA, NAPADY DRGAWEK HEMATOLOGICZNE: NIEDOKRWISTOŚĆ, SKAZA KRWOTOCZNA ZAKAŹNE: ZAPALENIE PŁUC, SEPSA, ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH, ZAKAŻENIA RAN METABOLICZNE: HIPERKALIEMIA, KWASICA METABOLICZNA, HIPOKALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA, HIPERURYKEMIA, HIPERMAGNEZEMIA

ONN PNN PODWYŻSZONE STĘŻENIE KREATYNINY ONN? PNN? WYWIAD (KREATYNINA) MORFOLOGIA, FOSFORANY USG WYWIAD (+), MAŁE NERKI, ANEMIZACJA, HIPERFOSFATEMIA, DOBRA ADAPTACJA ORGANIZMU WYWIAD (-), DUŻE NERKI, BEZ ANEMII ZAOSTRZENIE PNN? ONN PNN ODWODNIENIE? PRZESZKODA? POZANERKOWA ONN PRZEDNERKOWA ONN MIĄŻSZOWA ONN