GRUŹLICA

Gruźlica

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium microti zatenuowany rodzaj Mycobacterium bovis BCG Określane wspólnym mianem jako drobnoustroje z grupy Mycobacterium tuberculosis complex

EPIDEMIOLGIA ZAKAŻEŃ PRĄTKAMI GRUŹLICY W POLSCE Rok 2005 - zapadalność 24 (na 100 000) - umieralność ok. 813 osób rocznie - 2.1 (na 100 000) - zapadalność mężczyzn 2-krotnie wyższa niż kobiet

Gruźlica - drogi zakażenia Najczęściej droga wziewna (oddechowa) Bardzo rzadko inne: - pokarmowa - błony śluzowe - skóra - wertykalna

Gruźlica lokalizacja 1. Gruźlica układu oddechowego >96% 2. Gruźlica układu moczowo - płciowego 3.Gruźlica węzłów chłonnych obwodowych 4. Gruźlica kości i stawów Gruźlicze zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych i mózgu - ok. 25 przypadków rocznie

Gruźlica - postacie Gruźlica płucna 91.2% Gruźlica pozapłucna (w Polsce 8.8%) wszystkich przypadków gruźlicy opłucna 42.8 - 351 węzły chłonne 143 układ moczowo – płciowy 111 kości 87 rozsiana OUN 19 (2 zachorowania wśród dzieci) jama brzuszna

ZAKAŻENIE a ZACHOROWANIE 30 % populacji w Polsce miało kontakt = uległo zakażeniu prątkami gruźlicy U 7 % zakażonych w ciągu całego życia rozwinie się choroba.

Ryzyko zachorowania Kontakt z osobą obficie prątkującą -/preparat bezpośredni (+)/ Czas ekspozycji - stałe kontakty z osobą zakażoną Ryzyko zakażenia rośnie z wiekiem Duże zbiorowiska ludności - np. domy opieki, więzienia. Predyspozycje genetyczne Zaburzenia odporności (np. zakażenie HIV, chemioterapia) Wirulencja szczepu

Gruźlica płuc - rozwój Faza I - fagocytoza prątków przez makrofagi płucne (7 dni po zakażeniu) Faza II - „symbiozy” - logarytmiczne namnażanie prątków - aktywacja monocytów - rozsiew prątków wraz z krwią i chłonką - 7 - 21 dni Faza III - wczesne stadium martwicy serowatej - wczesna odpowiedź DTH (2 - 3 tygodnie) - rozpad niezaktywowanych makrofagów - zahamowanie wzrostu prątków Faza IV - tworzenie ziarniniaków gruźliczych - cell mediated immunity Faza V - upłynnienie ogniska serowatego z wytworzeniem jamy

POSTACIE GRUŹLICY PŁUC Gruźlica pierwotna - wysiewy krwiopochodne, prosówka, zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych, inne zmiany pozapłucne - perforacje węzłowo - oskrzelowe - rozsiew drogą oskrzeli - wysiękowe zapalenie opłucnej (młodzi dorośli) Gruźlica popierwotna - najczęściej endogenna infekcja - płaty górne i segmenty szczytowe płatów dolnych - rozszerzenie, perforacja zmian serowatych i wytworzenie jamy

Gruźlica popierwotna płuc Lokalizacja: - szczytowo – tylne segmenty górnych płatów - segmenty szczytowe płatów dolnych WYBRANE POSTACIE GRUŹLICY UKŁADU ODDECHOWEGO Gruźlica guzkowa i włóknisto-guzkowa Gruźlica płuc rozsiana Gruźlica płuc naciekowa Serowate zapalenie płuc Gruźlica płuc włóknisto – jamista Gruźlica oskrzeli Gruźlicze zapalenie opłucnej Gruźliczy ropniak opłucnej

OBJAWY - RÓŻNIE NASILONE Gruźlica płuc - objawy OBJAWY - RÓŻNIE NASILONE NIE ZAWSZE WYSTĘPUJĄ

Gruźlica płuc - objawy OBJAWY OGÓLNE OBJAWY – UKŁAD ODDECHOWY podwyższona ciepłota ciała ubytek masy ciała osłabienie nocne poty OBJAWY – UKŁAD ODDECHOWY Kaszel (suchy, produktywny) Krwioplucie Ból Duszność ARDS (prosówka, serowate zapalenie płuc, wysięk opłucnowy) PRZEDMIOTOWO Trzeszczenia (szczyty płuc) Świst (zwężenie oskrzela) Szmer oskrzelowy (jama, zmiany marskie) Cechy wolnego płynu (wysięk) Badanie prawidłowe

Gruźlica płuc - testy skórne OT - old tuberculin - test historyczny PPD - purified protein derivative 5 TU - śródskórnie w środkowej części przedramienia Odczyt po 48 - 72 godzinach Ocena średnicy nacieku zapalnego a nie zaczerwienienia

Gruźlica płuc - testy skórne - interpretacja 0 - 4 mm wynik ujemny 5 - 9 mm wynik wątpliwy > 10 mm wynik dodatni Test mało swoisty Duży odsetek wyników fałszywie dodatnich i ujemnych Booster efect

Gruźlica płuc - diagnostyka Materiały bogatoprątkowe - plwocina, popłuczyny oskrzelowe, BAL Materiały ubogoprątkowe - płyn z jamy opłucnej, mocz, płyn stawowy, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn z jamy otrzewnej Czas transportu materiałów bogatoprątkowych do laboratorium - max. 5 dni

Gruźlica płuc - diagnostyka Bakterioskopia bezpośrednia Posiew na podłoża L-J, Middlebrook 7H10, 7H11 Bactec, MB/BacT Alert, MGIT Metody biologii molekularnej: PCR, nested PCR, RT-PCR, LCR, MTD, RFLP - PCR, HPLC Metody in vitro: Quantiferon, Ellispot Metody serologiczne - mało swoiste Próba biologiczna - test historyczny

Gruźlica płuc

Gruźlica płuc

Gruźlica płuc

Gruźlica płuc

Gruźlica - prosówka

Gruźlica płuc - rozpoznanie Pewne - potwierdzone mikrobiologiczne Wysoce prawdopodobne - ziarnina gruźlicza w badaniu hist.-pat. Pomocnicze znaczenie: - wywiad, zmiany radiologiczne, OT Leczenie empiryczne tylko w wyjątkowych sytuacjach

Gruźlica płuc - leczenie DOT – directly observed chemotherapy 2 m-ce intensywne leczenie – 4 leki 4 m-ce leczenie podtrzymujące – 2 leki (terapia ciągła lub przerywana)

Gruźlica płuc - leczenie Isoniazyd (5 mg/kg mc) max. 300 mg (INH) Rifampicyna (10mg/kg mc) max 600 mg (RFP) Pyrazynamid (25 mg/kg mc) max. 2 g (PZA) Streptomycyna (15mg/kg mc) 1 g (SM) Etambutol (15mg/kg mc) (EMB) Inne leki: etionamid (ETA), cykloseryna (CS), kapreomycyna (CAP), kwas para – aminosalicylowy (PAS), chinolny, makrolidy

Gruźlica płuc – kontynuacja leczenia Lek Codziennie 3 razy w tygodniu 2 razy w tygodniu Izoniazyd 5 mg/kg mc (300 mg/24h) 10 mg/kg mc (900 mg/24h) 15 mg/kg mc Ryfampicyna 10mg/kg mc (600 mg/24h)

Gruźlica płuc - leczenie INH – uszkodzenie wątroby, obwodowa neuropatia, niedokrwistość hemolityczna, agranulocytoza, bóle stawów, wzrost miana p.ciał p. jądrowych RFP – zaburzenia żołądkowo – jelitowe, objawy bardziej nasilone u osób leczonych w sposób przerywany – bóle kostno stawowe, bóle głowy, gorączka, małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna, przyspieszenie metabolizmu wielu leków EMB – pozagałkowe zapalenie n. wzrokowego, nefrotoksyczność PZA – nudności, wymioty, wzrost stężenia kw. moczowego w surowicy SM – uszkodzenie n. przedsionkowego i narządu słuchu, nefrotoksyczność ETA – bóle brzucha, nudności, wymioty, hepatotoksyczne, teratogenne

Gruźlica płuc – leczenie a ciąża Zalecany schemat leczenia INH, RFP, EMB, INH, RFP, EMB, PZA, CS, PAS – nie powodują wad u płodu Nie wolno stosować: SM, CAP, ETA

Gruźlica płuc - szczepienia BCG - żywe zatenuowane prątki szczep Bacille - Calmette - Guerin 1 m-c życia Ochrona przed ciężkimi, krwiopochodnymi postaciami gruźlicy – tylko dzieci Nie chroni przed zakażeniem Nie chroni przed wznową

Gruźlica płuc - BCG powikłania Powiększenie węzłów chłonnych nie jest powikłaniem Miejscowe przyśpieszony odczyn poszczepienny duże owrzodzenie > 20 mm ropień, ropień podskórny Regionalne powiększenie węzłów chłonnych i ich zropienie Zmiany uogólnione uogólniony rozsiew prątka osteitis BCG zmiany narządowe Keloid Rumień guzowaty

Gruźlica wielolekooporna MDR – TB: multi drug resistant tubrculosis Jednoczesna oporność na izoniazyd i ryfampicynę Gruźlica wielolekooporna – oporność na inne leki przeciwprątkowe Leczenie na podstawie antybiogramu. Leczenie długotrwałe. Bardzo wysoki koszt leczenia

MDR –TB czynniki ryzyka Leczenie przeciwprątkowe w przeszłości Kontakt z osobą z potwierdzoną MDR-TB Zakażenie HIV Brak klinicznej poprawy w czasie leczenia Dodatni wynik badania plwociny lub dodatni wynik hodowli pomimo leczenia (prep. bezpośredni po 4 miesiącach, hodowla po 5 miesiącach leczenia)