Zasady leczenia hormonalnego w niepłodności

Definicje Niepłodność małżeńska (wg WHO)- niemożność zajścia w ciążę po roku regularnego współżycia bez stosowania antykoncepcji Dotyczy co 5-6 małżeństwa na świecie, w Polsce oceniana jest na 14-20% niepłodność pierwotna (sterilitas primaria) niepłodność wtórna ( sterilitas secundaria) niemożność donoszenia ciąży (infertilitas)

Przyczyny niepłodności żeńskiej hormonalne (35 - 40 %) jajowodowe (30-40 %) maciczne (10 %) szyjkowe (7-10 %) pochwowe (6 %) immunologiczne (5 %) idiopatyczne (5-10%)

Zaburzenia jajeczkowania niewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego (I gr. WHO) dysfunkcja układu podwzgórzowo-przysadkowego (II gr. WHO) pierwotna niewydolność jajników (III gr. WHO) hiperprolaktynemia (V i VI gr. WHO) zespół luteinizacji nie pękniętego pęcherzyka jajnikowego (LUF) niedomoga lutealna (niewydolność ciałka żółtego)

Metody oceny owulacji pomiar podstawowej temperatury ciała (dwufazowa krzywa temperatury) objawy obiektywne (plamienia i ból) ocena śluzu szyjkowego ( test Inslera) ocena ultrasonograficzna ( obecność i wielkość pęcherzyka dominującego, obecność ciałka żółtego i gromadzenie się płynu w zatoce Douglasa) ocena stężeń E2 i P biopsja endometrium badanie cytohormonalne laparoskopia

Metody leczenia indukcja jajeczkowania elektrokauteryzacja jajników (PCOS, LUF) substytucja progesteronu (niewydolność ciałka żółtego)

Indukcja owulacji cytrynian klomifenu gonadoliberyna (pulsacyjnie) gonadotropiny agoniści receptora dopaminowego

Cytrynian klomifenu – mechanizm działania wykorzystywane antyestrogenne właściwości wpływ na ujemne sprzężenie zwrotne w podwzgórzu

CC - wskazania gr. II wg WHO, nieskuteczny w gr.I niewydolność ciałka żółtego niewyjaśniona przyczyna niepłodności

CC – zasady stosowania prawidłowy dobór pacjentek schemat stosowania: od 3.- 5. d.c. 50 – 150 mg/d przez 5 dni monitorowanie owulacja w 80 % płodność w 15-22 %/cykl 70-75 % ciąż po 6-9 cyklach

CC – działania niepożądane uderzenia gorąca wahania nastroju tkliwość piersi ból w miednicy mniejszej nudności zaburzenia widzenia obwodowy efekt antyestrogenny

Oporność na CC bez owulacji po 6 cyklach alternatywa: 7-10 dni w połączeniu z GKS, hCG, metforminą po wcześniejszym leczeniu OC elektrokauteryzacja

Gonadotropiny - wskazania hipogonadyzm hipogonadotropowy (gr. I wg WHO) oporność na klomifen w II gr. wg WHO niewyjaśniona przyczyna niepłodności

Gonadotropiny – schematy podawania ,,step-up”: 75 IU/d przez 4-7 dni ..... E2 ...... USG ...... 15-18 mm ..... hCG ,,step-down”: 150-225 IU/d CC i 75 IU/d (FSH lub hCG) adjuwantowa terapia agonistami GnRH (protokół długi, krótki i ultrakrótki)

Gonadotropiny - monitorowanie stężenie E2 w surowicy (od 10 mm - podwaja się co 2-3 dni) optymalnie: 500-1500 pg/ml średnica pęcherzyka dominującego w USG szeroki zakres: 15-20 mm

Gonadotropiny - skuteczność uzyskanie owulacji w ok. 90 % I gr. WHO: płodność 25%, ciąża po 6 m-cach u 90 % II gr. WHO: płodność 5 %, ciąża po 6 m-cach u 30-60 % poronienia u 20-25 % (cała populacja 15 %)

Gonadotropiny – wzrost ryzyka ciąża wielopłodowa zespół hiperstymulacji jajników (OHSS) powiększenie jajników wzrost wydzielania steroidów płciowych wysięki do jam ciała rak jajnika, sutka?

Młody wiek Niska masa ciała PCOS Wysokie dawki Gn OHSS w wywiadzie OHSS – czynniki ryzyka Młody wiek Niska masa ciała PCOS Wysokie dawki Gn OHSS w wywiadzie

OHSS – obraz kliniczny nudności i wymioty biegunka uczucie duszności, przyspieszenie oddechu przybór masy ciała i obwodu brzucha ból brzucha oraz napięcie powłok tachykardia płyn w III przestrzeni (jama otrzewnowa, jama opłucnowa, jama osiedzia) hipowolemia, spadek RR obrzęk płuc i zaburzenia oddychania zwiększenie krzepliwości krwi hemokoncentracja oliguria i/lub anuria zaburzenia elektrolitowe zaburzenia równowagi kwasowo- zasadowej niewydolność nerek zaburzenia czynności wątroby

Gonadotropiny - przeciwskazania nie zdiagnozowana hiperprolaktynemia, niedoczynność tarczycy i nadnerczy torbiele jajników nie zdiagnozowane krwawienie z dróg rodnych nowotwory sutka, endometrium i jajnika pierwotna niewydolność jajników

GnRH - wskazania hipogonadyzm hipogonadotropowy gr. II WHO hiperprolaktynemia po nieudanej próbie leczenia agonistami dopaminy

GnRH – schematy podawania 2.5 – 5 µg/puls co 60-90 min. .... owulacja .... co 120-240 min. lub małe dawki hCG lub progesteron w PCOS poprzedzające stosowanie analogów GnRH w sposób ciągły

Po ustaleniu skutecznej dawki leczenie nie wymaga monitorowania. GnRH - monitorowanie Po ustaleniu skutecznej dawki leczenie nie wymaga monitorowania.

GnRH - skuteczność 50-80 % owulacji, płodność w 10-30 % 80% ciąż po 6-12 m-cach stosowania

Agoniści receptorów dopaminowych WYKLUCZYĆ GUZY I CZYNNIKI JATROGENNE! bromokryptyna 2.5 – 5 mg/d karbegolina 0.5 – 1 mg/tyg.