ASPEKTY PSYCHOLOGICZNE W ŁUSZCZYCY Katedra i Klinika Dermatologii, Chorób Przenoszonych Drogą Płciową i Immunodermatologii CM UMK w Toruniu Kierownik: Prof. dr hab. nauk med. Waldemar Placek Lek. Luiza Marek

Łuszczyca jest przewlekłą chorobą skóry o złożonej etiologii. Istotną rolę w etiopatogenezie odgrywają takie czynniki jak: - podłoże genetyczne - podłoże immunologiczne - czynniki środowiskowe - stan emocjonalny pacjenta

Skóra jako organ komunikacji i percepcji odgrywa istotną rolę w kontaktach interpersonalnych. Łuszczyca wywiera ogromny wpływ na stan emocjonalny chorego, jego samopoczucie, własną akceptację czy odbiór przez otoczenie.

Robert Adler -1980r Układ Układ Układ Psychika nerwowy endokrynny odpornościowy SKÓRA PSYCHODERMATOLOGIA

NA PROCESY ŁUSZCZYCOWE ( Janowski i wsp. 2005) WPŁYW STRESU PSYCHOLOGICZNEGO NA PROCESY ŁUSZCZYCOWE ( Janowski i wsp. 2005) STRES PSYCHOLOGICZNY Aktywacja hormonalna Aktywacja nerwowa Oś podwzgórze-przysadka –nadnercza Autonomiczny układ nerwowy Hormony glikokortkykosteroidowe Neuropeptydy skórne Deficyt immunosupresji Immunoaktywacja Modulacja funkcji (działanie ogólne) (działanie lokalne) komórek tucznych Układ immunologiczny ( aktywacja) PROCESY ŁUSZCZYCOWE: - reakcje zapalne w skórze - proces angiogenezy - proliferacja keratynocytów

WPŁYW UKŁADU NEUROENDOKRYNNEGO I ODPORNOŚCIOWEGO NA PSYCHIKĘ CZŁOWIEKA GKS indukują objawy zaburzeń psychicznych, nastroju-depresji i manii związane z wpływem kortyzolu na neuropeptydy Chorzy na depresję- uruchomienie mechanizmów odporności komórkowej (cytokiny prozapalne uwalniane z makrofagów, białka ostrej fazy z wątroby), wzrost poziomu cytokin (IL-1, IL-6, TNF), wzrost aktywnosci podwzgórzowo -przysadkowo -nadnerczowej INF alfa (wzw t.c) – nasilenie gniewu, depresji, wrogości Badania doświadczalne na kotach- wstrzyknięcie IL-1 w okolicę przyśrodkową podwzgórza i istotę szarą – wzrost wściekłości, a injekcja IL-2 hamowanie wściekłosci.

Dotychczasowe kierunki badań pacjentów z łuszczycą: - stygmatyzacja - jakość życia - stres, strategie radzenia sobie ze stresem - czynniki psychogenne - wsparcie społeczne, wiedza pacjentów na temat łuszczycy, przebiegu choroby i metod leczenia - kontakty interpersonalne

Jakość życia pacjentów z łuszczycą Definicja: Jakość życia związana ze zdrowiem określa poziom sprawności i satysfakcji tych sfer życia, na które wpływ ma stan zdrowia pacjenta, odzwierciedla subiektywne postrzeganie wpływu choroby czy leczenia na fizyczne, psychologiczne i społeczne funkcjonowanie pacjenta. Wpływ łuszczycy na jakość życia jest porównywalny do tego, jaki wywierają choroby układu sercowo-naczyniowego!!!

Jakość życia c. d. - 80% pacjentów uważa za najgorszą cechę swojej choroby skrępowanie, tym większe, gdy zmiany obejmują odsłonięte części ciała (wg Stankler). - Około 84% pacjentów zgłaszało trudności w nawiązywaniu nowych znajomości (wg Jobling). - Około 50% chorych uważa, że łuszczyca jest główną przyczyną zahamowań w ich życiu płciowym, jest odczuwana jako dyskredytujące piętno, które separuje od innych osób i przerywa kontakty z nimi (wg Ramsay i O Reagan).

jakość życia c.d. - 17% pacjentów było zakłopotanych faktem, że inni ludzie patrzą na nich lub zadają im pytania związane z ich zmianami skórnymi ( wg Dooley i Finlay). - Kobiety częściej niż mężczyźni odczuwają większy stopień dyskomfortu w odniesieniu do życia społecznego, uprawiania sportu, czy relacjach z przyjaciółmi (wg Roenick i Roenick). - Pacjenci z łuszczycą uważają, że ich ciało jest „nieczyste” oraz, że ich choroba jest traktowana przez innych jako zakaźna.

jakość życia c.d. - 74% pacjentów twierdziło, że szczególnie uciążliwe były problemy związane ze świądem i drapaniem w przebiegu łuszczycy, dodatkowo 51% zgłaszało trudności w akceptacji złuszczania się wykwitów (Koo). - Trudności domowe mogą być również związane z procesem leczenia, a przede wszystkim z koniecznością stosowania maści. - Aspekt ekonomiczny, około 22% chorych nie ma środków na terapię (Gupta).

Stygmatyzacja Definicja: Zdarzenia i sytuacje w życiu człowieka , które są rozpoznawane przez otoczenie jako zjawiska piętnujące daną jednostkę i prowadzące do jej odtrącenia, co w konsekwencji wypacza bądź niszczy jej społeczną akceptację i status społeczny.

stygmatyzacja c.d. Łuszczyca jako przewlekła i nieuleczalna choroba skóry często bywa powodem społecznego odrzucenia, co prowadzi do stopniowej separacji i wycofywania się z życia społecznego dotkniętych nią osób. Wielu pacjentów unika pływania i opalania się , uprawiania sportu, kupowania odzieży (z obawy przed jej przymierzaniem), korzystania z publicznych środków transportu, wizyt u fryzjera.

stygmatyzacja c.d. Osoby chorujące na łuszczycę często czują się odpychające fizycznie, obawiają się też, że inni mogą czuć odrazę przy bliskim kontakcie z ich zmianami skórnymi. W rzeczywistości, pacjenci doświadczają zarówno subtelnego jak i otwartego odrzucenia ze strony ludzi, którzy odczuwają niechęć na widok zmian skórnych i/ lub obawiają się że widoczne schorzenie może okazać się zaraźliwe

stygmatyzacja c.d. Pacjenci mają obawy przed nawiązywaniem nowych kontaktów, czy aktywnym uczestniczeniem w działalności grupy. Często nie mogą znaleźć zatrudnienia z powodu długotrwałych hospitalizacji lub ograniczeń fizycznych.

Na stan emocji pacjenta wpływają nie tylko objawy fizyczne i aspekt wizualny choroby skóry. Przyczyniają się do tego także np. zmęczenie, odczuwana bezradność oraz ograniczony dostęp do wsparcia społecznego. Czynniki te wpływają negatywnie na jakość życia pacjentów z łuszczycą bardziej niż ogólny stan kliniczny chorego.

Łuszczyca jest chorobą psychofizjologiczną w której zmiany mogą być wywoływane bądź mogą się nasilać pod wpływem czynników emocjonalnych. Do najczęstszych obserwowanych reakcji emocjonalnych należą: depresja , niepokój, gniew Ponadto negatywne stany emocjonalne mogą być przyczyną lub mogą zaostrzać zmiany skórne, taka interakcja często leży u podstaw tzw. błędnego koła, zachodzącego między stanem skóry a emocjami.

W grupie pacjentów z łuszczycą zgłaszających nasilenie zmian po stresie stwierdzono: - zmniejszoną produkcję kortyzolu - wzrost ciśnienia krwi i akcji serca - wzrost poziomu epinefryny Interwencje psychologiczne u tych pacjentów przynoszą poprawę w leczeniu (sesje psychoterapii, hipnozy).

Okresy psychologicznej adaptacji do choroby: 1. Szoku 2. Zaprzeczania 3. Złości i smutku 4. Akceptacji Pacjent musi zaakceptować wygląd zmian chorobowych, reakcje innych ludzi, zmienić styl życia. Mobilizacja do walki z chorobą i aktywne radzenie sobie w trudnych sytuacjach.

Konsekwencje psychologiczne: Ocena osobowości pacjentów przy użyciu testu MMPI, stwierdzono podwyższoną liczbę punktów w skali psychastenii (główne jej cechy to: brak pewności siebie i obniżona samoocena , często związana z głębokim poczuciem winy) i w skali histerii (charakteryzuje ja zaabsorbowanie dolegliwościami fizycznymi, objawy depresyjne i lękowe) (Goldsmith i wsp.) Chorzy ujawniali znacząco niższe wyniki w zakresie wizerunku własnej osobowości, oraz sceptycyzm, przeżywanie stanów zwątpienia, niepokoju i wątpliwości (Gieler i wsp.)

Konsekwencje psychologiczne c.d. Doświadczane przez pacjentów z łuszczycą odczucia: obniżonej samooceny i odsunięcia są związane z istnieniem wykwitów chorobowych, natomiast dodatkowe odczucie odrzucenia – z lokalizacją zmian skórnych w okolicach odkrytych (Schmid-Ott i wsp). Obecność objawu punkcikowatego krwawienia, jest najsilniejszym symbolem odczuć napiętnowania i rozpaczy doświadczanych przez pacjentów z łuszczycą (Ginsburg i Link).

Konsekwencje psychologiczne c.d. Chorzy ujawniali znacząco niższe wyniki w zakresie wizerunku własnej osoby, oraz sceptycyzm, przeżywanie stanów zwątpienia, niepokoju i wątpliwości (Gieler i wsp.) Podwyższone wyniki w zakresie agresji w stosunku do otoczenia, natomiast obniżone dla autoagresji (Matussek i wsp.) Zachowania lękowe(Giordano i wsp.) Obecność zaburzeń neurotycznych (Duran i wsp.) Wzrost tendencji obsesyjnych (Hardy i Cotteril)

Konsekwencje psychologiczne c.d. 9,7% pacjentów z łuszczycą wykazywało pragnienie swojej śmierci związane z istnieniem choroby, natomiast u 5,5% stwierdzono aktywne myśli samobójcze w trakcie prowadzonych badań (Gupta i wsp.)

konsekwencje psychologiczne c. d. Według Zalewskiej i inn konsekwencje psychologiczne c.d. Według Zalewskiej i inn. istnieje zależność między wiekiem chorych a ich ogólnym stanem zdrowia psychicznego. Wraz z wiekiem pacjenci prezentowali większy niepokój (głównie kobiety) oraz nasilenie objawów depresyjnych (głównie mężczyźni). Młodsi mężczyźni są w znacząco lepszej kondycji psychosocjalnej oraz rzadziej odczuwają wstyd czy zmartwienie. Wykazano, że pacjenci prezentujący podwyższony poziom lęku i niepokoju potrzebowali prawie 2x więcej czasu na wyleczenie niż chorzy, u których poziom lęku i niepokoju był niski.

Pogorszenie nastroju spowodowane chorobą jest reakcją naturalną Pogorszenie nastroju spowodowane chorobą jest reakcją naturalną. Łuszczyca silnie wpływa na psychologiczne i społeczne aspekty funkcjonowania pacjenta. Niezależnie od nasilenia objawów i lokalizacji zmian mogą im towarzyszyć takie zaburzenia jak depresja, czy stany lękowe.

OBJAWY NIEPOKOJĄCE: obniżenie nastroju, uczucie pustki, smutku zmęczenie, utrata energii uczucie bezwartościowości, lub nadmierne i nieuzasadnione poczucie winy obniżona zdolność myślenia lub koncentracji uwagi, niezdecydowanie zmniejszenie zainteresowania codziennymi czynnościami, brak odczuwania przyjemności znaczna utrata masy ciała, lub nadmierny przyrost masy bezsenność lub nadmierna senność pobudzenie lub zahamowanie psychoruchowe - myśli samobójcze

terapia c.d. Pacjenci którzy zdradzają sposób myślenia, sugerujący możliwość skrzywdzenia siebie lub innych, pacjenci u których stwierdza się czynne objawy psychotyczne, osoby które w zauważalny sposób cierpią na silne stany lękowe, depresję i podniecenie powinni zostać skierowani do psychiatry, psychologa.

Terapia Niefarmakologiczne metody leczenia łuszczycy rzadko są stosowane w postaci monoterapii , najczęściej wykorzystuje się je w ramach terapii wspomagającej, towarzyszącej leczeniu tradycyjnymi środkami, prowadzi to do zmniejszenia dawkowania leków oraz kliniczną poprawę stanu zdrowia pacjenta.

Wykres potencjalnego zwiększenia poprawy klinicznej w terapii skojarzonej (Richard G i wsp. Niefarmakologiczne metody postępowania w najczęściej występujących chorobach skóry i zaburzeniach psychodermatologicznych. Dermatologica 5/2008)

terapia c.d. Do najczęstszych metod zalecanych w łuszczycy należy: psychoterapia behawioralno-poznawcza modyfikacja zachowania terapia wglądowa terapia rodzinna psychoterapia wsparcia

terapia c.d. Pacjenci uczęszczający na spotkania w ramach terapii poznawczo-behawioralnej wykazali się 3-krotnie wyższą poprawą kliniczną w porównaniu z grupą w której stosowano tylko leczenie konwencjonalnymi środkami.

Sposoby radzenia sobie w trudnych sytuacjach: ekspresja emocji ( okazywanie złości) wsparcie społeczne odwracanie uwagi zmiana sposobu myślenia i postrzegania sytuacji wzbudzających lęk - zdecydowane sposoby radzenia sobie z komentarzami, lub trudnymi sytuacjami społecznymi

„ Nie chodzi tu po prostu o tryumf ducha nad materią, a o to, że ten duch ma znaczenie”