ZESPÓŁ WYNISZCZENIA NOWOTWOROWEGO ANNA SUŁKOWSKA – SMOLAŃSKA DOLNOŚLĄSKIE CENTRUM ONKOLOGII PORADNIA MEDYCYNY PALIATYWNEJ

WYNISZCZENIE NOWOTWOROWE (CANCER CACHEXIA) Jest to szczególny rodzaj niedożywienia rozwijający się u ok.70-80% chorych na nowotwory złośliwe, szczególnie w zaawansowanej fazie choroby. Charakteryzuje się postępującą utratą masy ciała /zanik tkanki tłuszczowej i mięśniowej/,osłabieniem, brakiem apetytu ,którym towarzyszy upośledzenie funkcji układu odpornościowego i zaburzenia metaboliczne. Słowo „kacheksja” wywodzi się z greckiego kakos /zły/ i hexis /stan/.

Wyniszczenie nowotworowe najczęściej występuje w przebiegu raka trzustki, raka żołądka i raka przełyku. Jest jednym z najważniejszych czynników niekorzystnych prognostycznie /odpowiada za ok.30% zgonów chorych z nowotworem/. Objawy niedożywienia mogą poprzedzać nawet o kilka miesięcy rozpoznanie choroby nowotworowej. Objawom niedożywienia i postępującemu katabolizmowi towarzyszy zwykle niechęć do przyjmowania pokarmów /anoreksja/, dlatego zazwyczaj wyniszczenie nowotworowe określane jest jako zespół kacheksja/anoreksja (cachexia-anorexia syndrom).

OBJAWY ZESPOŁU WYNISZCZENIA NOWOTWOROWEGO postępująca utrata masy ciała osłabienie, znużenie, szybkie męczenie się niekorzystne zmiany wyglądu zewnętrznego niechęć do przyjmowania pokarmów /anoreksja/ uczucie szybkiego nasycania się po przyjęciu niewielkich porcji pokarmów niedokrwistość, spadek stężenia albumin w osoczu obrzęki dysfunkcje narządów /serce, wątroba, mięśnie oddechowe/ pogorszenie funkcji układu immunologicznego zły stan ogólny

KONSEKWENCJE WYNISZCZENIA NOWOTWOROWEGO Skrócenie czasu przeżycia Zmniejszona tolerancja leczenia przeciwnowotworowego Nasilenie innych objawów choroby /duszność, ból/ Osłabienie organizmu, spadek odporności, infekcje Zmniejszenie aktywności co sprzyja odleżynom Uzależnienie od pomocy innych, uczucie bycia ciężarem Narastająca depresja, lęk Wycofywanie się z życia towarzyskiego i rodzinnego Konflikt wokół stołu, „wojna nad talerzem” Pogorszenie jakości życia

OCENA STANU ODŻYWIENIA Wśród wykładników stanu odżywienia najczęściej stosuje się ocenę utraty masy ciała w określonym przedziale czasowym, poziom albumin w surowicy , całkowitą liczbę limfocytów we krwi obwodowej czy poziom transferyny. W praktyce klinicznej do rozpoznania niedożywienia stosuje się następujące kryteria: - utrata masy ciała w ciągu 3 mies. powyżej 5 % - poziom albumin w surowicy krwi poniżej 3,5g/dl - całkowita liczba limfocytów w krwi obwodowej poniżej 1500/ml

PRZYCZYNY WYNISZCZENIA NOWOTWOROWEGO 0 Cytokiny prozapalne wytwarzane przez komórki gospodarza w odpowiedzi na guz - czynnik martwicy guza /TNF/ - interleukina 1 i interleukina 6 /IL-1 , IL-6/ - interferon a i interferon g 0 Produkowane przez guz czynniki proteolityczne i lipolityczne 0 Zaburzenia równowagi hormonalnej /iinsuliny, hglukagonu, serotoniny, adrenaliny/ 0 Przewlekła aktywacja układu odpornościowego /synteza białek ostrej fazy w wątrobie/

0 Zaburzenia metaboliczne /podwyższenie podstawowej przemiany materii/ Metabolizm węglowodanów w insulinooporność w nietolerancja glukozy w nasilenie glukoneogenezy w wątrobie w beztlenowy tor przemian w zwiększony metabolizm glukozy Metabolizm białek w zwiększony całkowity metabolizm białek w zwiększony katabolizm białek mięśni w zwiększona synteza białek w wątrobie w zmniejszona synteza białek mięśni

Metabolizm tłuszczów w wzmożona lipoliza /mobilizacja WKT/ w zmniejszenie lipogenezy w zmniejszona aktywność lipazy lipoproteinowej 3 zwiększone stężenie trójglicerydów i cholesterolu w zmniejszone stężenie lipoprotein o dużej gęstości w zwiększone stężenie glicerolu

0 Zaburzenia mechanizmów adaptacyjnych związanych z żywieniem - cytokiny naśladują hamujący wpływ leptyny na podwzgórze / hamowanie łaknienia i pobudzanie procesów zużywania energii / - pobudzanie uwalniania neuropeptydów wywołujących jadłowstręt : serotonina, hormon uwalniający kortykotropinę - hamowanie pobudzającego łaknienie i procesy oszczędzania energii neuropeptydu Y

0 Czynniki współistniejące /powodujące utratę apetytu, zmniejszoną podaż i przyswajanie pokarmów/ - zaburzenia połykania - zaburzenia smaku, węchu - suchość i zapalenie błon śluzowych jamy ustnej - nudności i wymioty - zaparcia lub biegunki - zła kontrola objawów /ból, duszność/ - miejscowe działanie guza a upośledzenie pasażu jelitowego a zaburzenia przyswajania pokarmów a zespół uciśniętego żołądka

Czynniki współistniejące – c.d. - leczenie onkologiczne /radioterapia, chemioterapia, chirurgia/ - niedokrwistość - wysięki w jamach ciała /utrata białek/ - brak aktywności - czynniki psychologiczne a depresja, gniew, lęk a poczucie winy z powodu braku łaknienia potęgowane troską opiekunów a obawa przed błędami dietetycznymi

LECZENIE CHORYCH Z WYNISZCZENIEM NOWOTWOROWYM 0 Leczenie przeciwnowotworowe, chirurgiczne 0 Usunięcie odwracalnych przyczyn braku łaknienia - skuteczne leczenie przeciwbólowe - leczenie duszności, zaparć, wymiotów, depresji - leczenie suchości i infekcji jamy ustnej 0 Odżywianie przez przetoki odżywcze /gastrostomia/, sondę 0 Leczenie farmakologiczne /zastosowane odpowiednio wcześnie/

LECZENIE – c.d. 0 Edukacja chorego i jego rodziny dotycząca żywienia - nie karmić „na siłę” - małe porcje na małych talerzach, ale często - potrawy raczej chłodne, dobrze przyprawione - potrawy, które aktualnie smakują choremu, odpowiedniej konsystencji - towarzystwo innych osób przy stole - odżywki

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE 1- Progestageny syntetyczne Powodują poprawę apetytu, samopoczucia, przyrost masy ciała. Pobudzają uwalnianie neuropeptydu Y, hamują aktywność cytokin. Objawy uboczne: powikłania zakrzepowo-zatorowe, obrzęki obwodowe. - octan megestrolu - Megace (400-800 mg/dobę) - octan megestrolu + Ibuprofen (600-1200 mg/dobę) - octan megestrolu + diclofenac (75-150 mg/dobę)

2- Glikokortykosteroidy Poprawiają łaknienie już w pierwszym tygodniu leczenia, ale na krótko. Działają nieswoiście przeciwwymiotnie i euforyzująco, poprawiają samopoczucie.Hamują aktywność prostaglandyn i niektórych cytokin. - Dexamethason (2-6 mg/dobę) 3- Prokinetyki Poprawiają motorykę przewodu pokarmowego, przyspieszają opróżnianie żołądka, działają przeciwwymiotnie. - Metoclopramid (30-60 mg/dobę przed jedzeniem) - cisapryd, domperidon.

Leki będące w trakcie badań lub o niepotwierdzonej skuteczności Cyproheptadyna - Peritol (3x4-8 mg) Kanabinoidy - dronabinol, aktywny składnik marihuany (5-7,5 mg/dobę) Talidomid - (100-400 mg/dobę) Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega 3 - kwas eikozapentaenowy (min.2g/dobę), obecne w oleju ryb morskich, / powodują poprawę apetytu i przyrost masy ciała / Inne – melatonina, hormon wzrostu, pentoksyfilina, androgeny anaboliczne.

Zwiększone dostarczanie pokarmów nie wystarcza do zahamowania postępu kacheksji. Żywienie pozajelitowe nie przynosi oczekiwanych korzyści pacjentom z rozwiniętym zespołem wyniszczenia nowotworowego. Istotne jest wielokierunkowe i odpowiednio wczesne podjęcie leczenia kacheksji nowotworowej.

POSTĘPOWANIE W OSŁABIENIU Kinezyterapia – pozwala zachować elastyczność oraz zmniejsza przykurcze ścięgien, zachęca do większej aktywności Terapia zajęciowa Sprzęt dodatkowy – balkoniki, wysokie łóżka, wózki Wskazówki dla pacjentów i ich rodzin dotyczące uruchamiania – zapobieganie zanikowi mięśni, przykurczom ścięgien, odleżynom. Środki psychoaktywizujące – metylfenidat Kortykosteroidy, octan megestrolu Midodryna /Gutron/ - u chorych z niewydolnością układu autonomicznego.