Cukrzyca - insulinoterapia

Określenie celów w leczeniu cukrzycy Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej (po uwzględnieniu wyżej wymienionych uwag): Kryterium ogólne: HbA1c: ≤ 7% Kryteria szczegółowe: a) HbA1c: ≤ 6,5%: — w odniesieniu do cukrzycy typu 1; — w przypadku krótkotrwałej cukrzycy typu 2. Oceniając profil glikemii w odniesieniu do docelowych wartości HbA1c, należy kierować się przelicznikiem podanym w tabeli 1 odnoszącym wartość HbA1c do średniej dobowej I zakresu stężeń glukozy;

Tabela 1. Związek między odsetkiem HbA1c i średnim stężeniem glukozy w osoczu Średnie stężenie glukozy w osoczu [mg/dl] [mmol/l] 5 97 (76–120) 5,4 (4,2–6,7) 6 126 (100–152) 7,0 (5,5–8,5) 7 154 (123–185) 8,6 (6,8–10,3) 8 183 (147–217) 10,2 (8,1–12,1) 9 212 (170–249) 11,8 (9,4–13,9) 10 240 (193–282) 13,4 (10,7–15,7) 11 269 (217–314) 14,9 (12,0–17,5) 12 298 (240–347) 16,5 (13,3–19,3)

Określenie celów w leczeniu cukrzycy Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej Kryteria szczegółowe (c.d.): b) HbA1c : < 8,0%: — w przypadku chorych w wieku > 70 lat z wieloletnią cukrzycą (> 20 lat), u których współistnieją istotne powikłania o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał serca i/lub udar mózgu); c) kryteria wyrównania glikemii u dzieci i młodzieży: HbA1c: ≤ 6,5%, u kobiet planujących ciążę i będących w ciąży: HbA1c ≤ 6,1% oraz u osób > 65 roku życia (jeżeli u chorego na cukrzycę przewiduje się przeżycie dłuższe niż 10 lat, realizując ogólne cele leczenia, należy dążyć do stopniowego wyrównania cukrzycy, przyjmując jako docelową wartość: HbA1c ≤ 7%).

Określenie celów w leczeniu cukrzycy Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej: — stężenie cholesterolu całkowitego: < 175 mg/dl (< 4,5 mmol/l); — stężenie cholesterolu frakcji LDL: < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l); — stężenie cholesterolu frakcji LDL u chorych na cukrzycę i chorobę niedokrwienną serca: < 70 mg/dl (< 1,9 mmol/l); — stężenie cholesterolu frakcji HDL: > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l) [dla kobiet wyższy o 10 mg/dl (o 0,275 mmol/l)]; — stężenie cholesterolu „nie HDL”: < 130 mg/dl (< 3,4 mmol/l); — stężenie triglicerydów: < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l).

Określenie celów w leczeniu cukrzycy Kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego: — ciśnienie skurczowe: < 140 mm Hg; — ciśnienie rozkurczowe: < 90 mm Hg.

Fizjopatologiczne podstawy leczenia cukrzycy Miejsce działania leków stosowanych w leczeniu cukrzycy typu 2. Dieta i wysiłek fizyczny mają na celu poprawę wrażliwości na insulinę poprzez zmniejszenie wpływu otyłości i siedzącego trybu życia. Doustne leki hipoglikemizujące: - pochodne sulfonylomocznika działają na receptor β trzustki, stymulując wydzielanie insuliny. metformina działa głównie w wątrobie hamując wyrzut glukozy. tiazolidinediony poprawiają wrażliwość mięśni i tkanki tłuszczowej na insulinę.

Działanie insuliny na tkanki obwodowe Insulina wpływa na transport glukozy jedynie w mięśniach szkieletowych, tkance tłuszczowej i w sercu, Wrażliwość tkanek na insulinę zależy od liczby receptorów insulinowych na powierzchni błony komórkowej, Insulinozależny transport glukozy występuje wyłącznie w mięśniach szkieletowych i w tkance tłuszczowej, ponieważ tylko te komórki posiadają transporter dla glukozy GLU 4.

ZALECANA CZĘSTOŚĆ SAMOKONTROLI GLIKEMII Sposób leczenia cukrzycy Częstość pomiarów glikemii przy prowadzeniu samokontroli Wielokrotne wstrzyknięcia insuliny Wielokrotne pomiary w ciągu doby według ustalonych zasad leczenia oraz potrzeb pacjenta Intensywna funkcjonalna insulinoterapia, niezależnie od typu cukrzycy Raz w miesiącu skrócony profil glikemii (na czczo i po głównych posiłkach) Chorzy leczeni wyłącznie dietą Raz w tygodniu skrócony profil glikemii (na czczo i po głównych posiłkach) Chorzy stosujący doustne leki przeciwcukrzycowe i/lub analogi GLP Codziennie 1–2 pomiary glikemii, dodatkowo raz w tygodniu skrócony profil glikemii (na czczo i po głównych posiłkach) oraz raz w miesiącu pełny profil glikemii

Kryteria rozpoczęcia leczenia insuliną w cukrzycy typu 2: niedawno rozpoznana cukrzyca (z możliwością powrotu do typowego algorytmu): glikemia ≥ 300 mg/dl (16,7 mmol/l) ze współistniejącymi objawami klinicznymi hiperglikemii; wtórna nieskuteczność leków doustnych (HbA1c > 7% mimo intensyfikacji terapii behawioralnej).

kilkakrotnym potwierdzeniu utrzymującego się stanu hiperglikemii; ZMIANA SPOSOBU LECZENIA HIPOGLIKEMIZUJĄCEGO Z TERAPII DOUSTNEJ NA LECZENIE SKOJARZONE Z INSULINĄ W PRZYPADKU STWIERDZENIA NIEWYRÓWNANIA GLIKEMII POWINNA NASTĄPIĆ PO: kilkakrotnym potwierdzeniu utrzymującego się stanu hiperglikemii; rozpoznaniu i próbie zlikwidowania potencjalnie usuwalnych przyczyn hiperglikemii, takich jak: błędy dietetyczne, zbyt niska aktywność fizyczna, nieregularne przyjmowanie doustnych leków hipoglikemizujących (brak współpracy), infekcje, nieadekwatna dawka leków doustnych.

Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii niezależnie od wartości glikemii: cukrzyca typu LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults); życzenie pacjenta.

Wskazania do czasowej insulinoterapii: dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja, uraz, kortykoterapia itp.) zabieg chirurgiczny udar mózgu - zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyki wieńcowej (PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty) ostry zespół wieńcowy inne ostre schorzenia wymagające hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej.

Podział insulin ze względu na czas działania 1. Insuliny krótkodziałające - początek działania 30-45 min. - szczyt działania 3-4 godz. - całkowity czas działania 6-8 godz. Insuliny: ACTRAPID (Novo Nordisk) GENSULIN R (Bioton) HUMULIN R (Eli Lilly) INSUMAN R (Sanofi- aventis) POLHUMIN R (Polfa Tarchomin)

Podział insulin ze względu na czas działania 2. Insuliny o przedłużonym czasie działania krótkodziałające - początek działania 2-4 godz. - szczyt działania 5-6 godz. - całkowity czas działania 10-16 godz. Insuliny: GENSULIN N (Bioton) HUMULIN N (Eli Lilly) INSULATARD (Novo Nordisk) INSUMAN BASAL (Sanofi-aventis) POLHUMIN N (Polfa Tarchomin)

Podział insulin ze względu na czas działania 3. Mieszanki insulinowe - początek działania 30-45 min. - szczyt działania 2-8 godz. - całkowity czas działania 16-24 godz. Insuliny: GENSULIN M10, M20, M30, M40, M50 (Bioton) HUMULIN M2,M3 (Eli Lilly) MIXTARD 30, 40, 50 (Novo Nordisk) POLHUMIN MIX 2, 3, 4, 5 (Polfa Tarchomin) INSUMAN 25 (Sanofi-aventis)

Podział insulin ze względu na czas działania 3. Analogi szybkodziałające - początek działania 10-15 min. - szczyt działania 1-2 godz. - całkowity czas działania 3-5 godz. Insuliny: APIDRA (Sanofi- aventis) HUMALOG (Eli Lilly) NOVORAPID (Novo Nordisk) 3. Analogi długodziałające Nie stwierdza się wyraźnego rytmu aktywności, dzięki czemu działanie utrzymuje się przez cały czas na tym samym poziomie. Odtwarzanie podstawowego stężenia insuliny trwa do 24 godz. HUMALOG MIX 25, 50 (Eli Lilly) NOVOMIX 30, 50 (Novo Nordisk)

Podział insulin ze względu na czas działania 5. Mieszanki analogowe - początek działania 10-15 min. - szczyt dział. 1-2 godz. - czas dział. 16-24 godz. Insuliny HUMALOG MIX 25, 50 (Eli Lilly) NOVOMIX 30, 50 (Novo Nordisk)

Algorytm insulinoterapii 1. Insulina o przedłużonym działaniu (izofanowa-NPH, analog długodziałający) w jednym wstrzyknięciu: w wypadku hiperglikemii porannej — wieczorem; w wypadku normoglikemii na czczo i hiperglikemii w ciągu dnia — rano (do rozważenia wielokrotne wstrzyknięcia). W wybranych przypadkach, kiedy wprowadzenie insuliny było zbyt długo odwlekane, w wyniku czego u pacjenta wystąpiła nasilona hiperglikemia, a odsetek HbA1c znacznie przekroczył cel terapeutyczny, można rozważyć wprowadzenie od razu mieszanek insulinowych lub intensywnej insulinoterapii. Nie ma obecnie przekonujących dowodów na większą efektywność terapeutyczną lub bezpieczeństwo mieszanek ludzkich bądź analogowych. Ostateczny wybór preparatu powinien mieć charakter indywidualny, z uwzględnieniem preferencji pacjenta dotyczących liczby posiłków.

Algorytm insulinoterapii 2. Dawka początkowa wynosi 0,2 j./kg mc. 3. Leki doustne można stosować w średniej dawce dobowej u osób leczonych insuliną: w przypadku współistnienia nadwagi należy zalecić terapię skojarzoną składającą się z połączenia insuliny z metforminą lub z inhibitorami a-glukozydazy; w wypadku prawidłowej masy ciała należy skojarzyć ją z lekami stymulującymi wyrzut insuliny (pochodne sulfonylomocznika). 4. Weryfikacja wyrównania glikemii w ciągu 10–14 dni ze stopniowym zwiększeniem dawki (4–8 j.), aż do uzyskania pełnego wyrównania.

Algorytm insulinoterapii 5. W przypadku zapotrzebowania na insulinę > 40 j. na dobę - można rozważyć podanie jej w dwóch dawkach insuliny o przedłużonym działaniu lub mieszanek; wskazane jest rozważenie odstawienia leków stymulujących wydzielanie insuliny. 6. W przypadku zapotrzebowania na insulinę > 80 j. należy rozważyć trzecie wstrzyknięcie insuliny krótkodziałającej/analogu szybkodziałającego w porze obiadu, ewentualnie rozważyć wdrożenie algorytmu wielokrotnych wstrzyknięć (intensywnej insulinoterapii).

Algorytm insulinoterapii 7. Podczas stosowania wysokich dawek insuliny, powyżej 100 j. na dobę (istnienia insulinooporności) – należy uwzględnić przyczyny takiego zjawiska i wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia działań niepożądanych. zaleca się podjęcie próby zmniejszenia stopnia insulinooporności poprzez zastosowanie 72–96-godzinnego podskórnego lub dożylnego ciągłego wlewu insuliny.

Alternatywą dla wszystkich w/w modeli są osobiste pompy insulinowe Zapewniają one ciągły – dostosowany do zapotrzebowania chorego wlew podskórny insulin ludzkich krótkodziałających, bądź analogów insuliny przed głównymi posiłkami.

Leczenie cukrzycy Profile insulinowe uzyskuje się stosując różne metody wstrzyknięć. Schemat minimalny leczenia obejmuje niejednostajne objawy hiperglikemii i poziom HbA 1c przekraczający 10% (zakres dla osób bez cukrzycy 4-6,1%). Schemat intensywnego leczenia obejmuje przynajmniej 3 wstrzyknięcia insuliny w ciągu dnia lub ciągły wlew za pomocą pompy. Samokontrola poziomu glukozy we krwi powinna być wykorzystywana 4 razy dziennie i raz w tygodniu o godz. 3.00 w nocy w celu wykrycia bezobjawowej nocnej hipoglikemii. Wielkość dawki insuliny szybko i bardzo szybko działającej jest dostosowana każdorazowo przed posiłkiem zależnie od poziomu glukozy, rodzaju wysiłku fizycznego.

Leczenie cukrzycy Przy zastosowaniu schematu intensywnego leczenia można osiągnąć poziom HbA1c w granicach 7% lub mniej, ale przy 3-krotnie częstszych epizodach ciężkiej hipoklikemii.

POŻĄDANE UZYSKANE DZIĘKI INSULINOTRAPII – IDEALNE I DOPUSZCZALNE STĘŻENIA POZIOMY GLUKOZY WE KRWI PRZED I PO POSIŁKU ZALECANE PRZEZ PROFESORÓW DIABETOLOGÓW JANA TATONIA I ANNĘ CZECH. Pora, oznaczenie Stężenie glukozy prawidłowe (idealne) w mg/dl (mmol/l) Stężenie glukozy dopuszczalne w praktyce w mg/dl (mmol/l) Przed śniadaniem 70 -105mg/dl (3,9-5,8) 70-120mg/dl (3,9 - 6,6) Przed obiadem oraz I kolacją i II kolacją 70 -110mg/dl (3,9-6,1)  70-120mg/dl (3,9  - 6,6) 1 godzina po posiłkach mniej niż 140 mg/dl (7,8) mniej niż 160 mg/dl (8,9) 2 godziny po posiłkach mniej niż  120 mg/dl (6,6) Między 2 .00  a  4.00  w nocy mniej niż  100 mg/dl (5,5)

Ile rzeczywiście osoba z cukrzycą potrzebuje insuliny? We wstępnym wyliczeniu dawki można kierować się zasadami: U osoby szczupłej z krótkotrwałą cukrzycą zapotrzebowaniena insulinę wynosi około 0,5 j/kg/masy ciała, osoby z długim wywiadem cukrzycy lub z nadwagą – 0,7j/kg/m.c. Osoby ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 w okresie remisji potrzebują znacznie mniej bo około: 0,2-0,3 j/kg/m.c.

ILE RZECZYWIŚCIE OSOBA Z CUKRZYCĄ POTRZEBUJE INSULINY? Jest to o tyle ważne, że często osoby z nowo wykrytą cukrzycą zostają wypisane ze szpitala na zwiększonej dawce insuliny, następnie wchodzą w okres zmniejszonego zapotrzebowania na insulinę (remisja). W tym czasie trzeba znacznie zmniejszyć dawkę insuliny, czasem odstawić insulinę bazową i podawać samą okołoposiłkową. Gdy na początku choroby zaczynają pojawiać się niedocukrzenia pacjent powinien pilnie skontaktować się ze swoim lekarzem prowadzącym w celu modyfikacji dawki insuliny!

ILE RZECZYWIŚCIE OSOBA Z CUKRZYCĄ POTRZEBUJE INSULINY? Przykład: 1. Pacjent z prawidłową masą ciała (60 kg), choruje na cukrzycę od 6 lat- zapotrzebowanie na insulinę wynosi: 0,5 j/kg/mc czyli około 30j/dobę. 2. Pacjent z masą ciała (60 kg), jeżeli choruje na cukrzycę od 2 tyg i na dawce 25j/dobę ustalonej wstępnie przez lekarza  odczuwa częste niedocukrzenia - wchodzi w okres remisji- zaporzebowanie na insulinę wynosi 0,2j/kg/mc - czyli tylko 12j na dobę. 3. Pacjent z masą ciała (60 kg), choruje  od 20 lat na cukrzycę typu 1- zapotrzebowanie na insulinę wynosi: 0,7 j/kg/mc- czyli około 42j/dobę.

Okołoposiłkowa insulina Okołoposiłkowy wzrost poziomu insuliny w odpowiedzi na wzrost glukozy we krwi w czasie spożywania pokarmu jest zastępowany przez wstrzyknięcie insuliny krótkodziłającej. Dawka tej insuliny wyliczana jest na podstawie ilości i jakości zjadanych węglowodanów (wymienniki węglowodanowe-WW) Zapamiętaj!    1 WW = 10 węglowodanów  zawarty w produkcie żywieniowym. 1 WW podnosi poziom glukozy we krwi o 30-50 mg/dl. 1 j insuliny krótkodziłającej obniża poziom glikemii o 30-50 mg/dl. Docelowa wartość glikemii do której zbijamy możemy wyznaczyć np. na 100 mg/dl, w niektórych przypadkach próg ten może być podniesiony do 120- 130 mg/dl (retinopatia w trakcie laseroterapii, nietolerancja tak niskich cukrów).

Okołoposiłkowa insulina U każdego chorego wchłanianie węglowodanów z przewodu pokarmowego oraz insuliny z tkanki podskórnej może przebiegać nieco inaczej. Dlatego na podstawie obserwacji glikemii poposiłkowej lekarz decyduje, czy u jednej osoby 1 j insuliny będzie obniżać o 30, 40, czy 50 mg%. Podobnie różna dawka insuliny może być użyta u poszczególnych osób do uzyskania prawidłowych glikemii po spożyciu 1 WW. Dlatego lekarz zaleca stosowanie różnych przeliczników  do poszczególnych posikłów. Trzeba pamiętać, że zapotrzebowanie na insulinę rano jest największe. Wobec tego przed śniadaniem stosujemy najczęściej wyższe przeliczniki niż od innych posikłów, np: 1,5-2,5 j/1WW, tylko w okresie remisji 0,5-1j/1 WW. Przed obiadem (0,5-1j/1ww), ale w przypadku nawyku jedzenia posiłku obiadowego w poźniejszych porach

Żywienie w cukrzycy powinno uwzględniać trzy równorzędne parametry: skład jakościowy, wartość energetyczną dziennej racji pokarmowej, rozkład posiłków w ciągu dnia.

Obliczanie wymienników węglowodanowych w praktyce 1 WW (wymiennik węglowodanowy) = 10 g węglowodanów zawartych w produkcie. W 100 ml mleka 3,2 % jest 4,7 g węglowodanów czyli 0,5 WW. Wobec tego cała szklanka 200 ml to 1 WW.

PRZELICZNIK  DO OBLICZENIA DAWKI DODATKOWEJ INSULINY DLA CHORYCH Z CUKRZYCĄ I CHOROBĄ DODATKOWĄ  - NP. GRYPĄ, CZY OSTRYM PRZEZIĘBIENIEM dla osób o masie ciała większej od 50 kg można zlecić na każdy nadmierny przyrost glikemii rządu – 20-40mg/dl (1,12- 2,24 mmol/l) – ilość insuliny = 1-2 jm. dla osób o masie ciała  poniżej  50 kg – (głównie dzieciom) – analogicznie na każdy nadmierny przyrost glikemii rządu – 20- 40mg/dl (1,12-2,24 mmol/l) – ilość insuliny = 0,5-1,0 jm

Postępowanie w kwasicy ketonowej insulina krótkodziałająca 0,15 U/ kg m.c. jako bolus (i.v.) wlew 0,1 U/kg/h jeśli glikemia nie obniży się 0 50-70 mg/dl w ciągu pierwszej godziny, podwoić dawkę insuliny na godzinę, aż glikemia zacznie się obniżać o 50-70 mg/dl gdy glikemia osiągnie 250 mg/dl, należy zmienić wlew na 5% glukozę z O,45 % NaCl we wlewie i.v. (0,05-0,1 U/kg/h) aż do osiągnięcia glikemii między między 150 a 180 mg/dl

Kryteria diagnostyczne kwasicy ketonowej Badany czynnik Kwasica ketonowa łagodna Kwasica ketonowa umiarkowana Kwasica ketonowa ciężka Zespół HHS (hiperglikemiczno-hiperosmolarny) Glukoza w osoczu (mg/dl) >250 >600 pH krwi tętniczej 7,25-7,30 7,00-<7,24 <7,0 >7,30 Wodorowęglany w osoczu [mEg/ml] 15-18 10-<15 <10 >15 Ketony w osoczu obecne mało Ketony w surowicy Efektywność osmolarna surowicy Różna >320 mOsm/kg Luka anoniowa Duża (>14) Prawidłowa lub nieco powiększona (<14)

Odległe powikłania cukrzycy typu 1 Choroba wieńcowa – główna przyczyna śmiertelności Zaćma – u 25-30 % Retinopatia – u 90 % Nefropatia – u 35 % rozwinie się schyłkowa niewydolność nerek Obwodowa neuropatia – u 54 % ryzyko w okresie całego życia

Organizacja opieki medycznej nad dorosłym chorym na cukrzycę Zadania podstawowej opieki zdrowotnej 1. Promocja zdrowego stylu życia w ramach prowadzenia profilaktyki rozwoju zaburzeń tolerancji węglowodanów. 2. Identyfikacja czynników ryzyka cukrzycy. 3. Diagnostyka cukrzycy i stanów przedcukrzycowych. 4. Ocena zagrożenia pojawienia się późnych powikłań. 5. Diagnostyka wczesnych stadiów późnych powikłań. 6. Prowadzenie chorych na cukrzycę typu 2 leczonych behawioralnie (dieta, aktywność fizyczna) oraz za pomocą leków doustnych. 7. Rozpoczęcie i prowadzenie insulinoterapii w modelu terapii skojarzonej z lekami doustnymi u chorych na cukrzycę typu 2.

Organizacja opieki medycznej nad dorosłym chorym na cukrzycę Zadania podstawowej opieki zdrowotnej (c.d.) 8. Kierowanie leczonych chorych (co najmniej raz w roku) na konsultacje specjalistyczne w celu: — oceny wyrównania metabolicznego; — oceny stopnia zaawansowania późnych powikłań i ewentualnego wdrożenia ich terapii; — edukowania w zakresie modyfikacji stylu życia; — ustalenia celów terapeutycznych i określenia sposobu ich realizacji.

Organizacja opieki medycznej nad dorosłym chorym na cukrzycę Zadania opieki specjalistycznej 1. Weryfikacja efektów i ustalenie celów leczenia chorych na cukrzycę prowadzonych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w ramach corocznej kontroli. 2. Prowadzenie chorych na cukrzycę typu 1 i innych typów leczonych iniekcjami (insulina, agoniści receptora GLP-1). 3. Prowadzenie diagnostyki specjalistycznej cukrzycy wszelkich typów oraz diagnostyki i leczenia cukrzyc monogenowych i skojarzonych z innymi chorobami. 4. Diagnostyka, monitorowanie i zapobieganie progresji późnych powikłań. 5. Edukacja diabetologiczna. 6. Prowadzenie diagnostyki i leczenia cukrzycy w ciąży (we współpracy z położnikiem). 7. Prowadzenie chorych z jawnymi klinicznie powikłaniami. 8. Diagnostyka chorób współistniejących z cukrzycą.

Piśmiennictwo Donald Kahna i Sianleya Korenmana „Atlas diabetologii klinicznej”, ViaMedica. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2011 Materiały szkoleniowe LANCET Bydgoszcz XI. 2011 „Współczesna diabetologia”