MRSA, Klebsiella, Acinetobacter baumani – najczęstsze patogeny w ognisku epidemicznym Anna Szkarłat Zespół ds. Zapobiegania i Zwalczania Zakażeń Szpitalnych Zakład Mikrobiologii Klinicznej Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie

Staphylococcus aureus (Gronkowiec złocisty, gronkowiec koagulazo dodatni) MSSA – Methicyllin Susceptible Staphylococcus aureus (metycylino wrażliwy) MRSA – Methicyllin Resistant Staphylococcus aureus (metycylino oporny) przyszłość VISA, VRSA – szczepy średnio wrażliwe i oporne na wankomycynę

Gronkowiec złocisty Staphylococus aureus to drobnoustrój, który może wywołać zakażenie każdej tkanki i każdego narządu: - zakażenia inwazyjne – są wynikiem zdolności do rozprzestrzenienia się w tkankach i narządach (np. bakteriemia, zapalenie kości, szpiku, tkanek miękkich, skóry), - zespoły toksyczne – związane ze zdolnością do produkcji toksyn (np. zespół oparzonej skóry, wstrząs toksyczny) - toksyczne zakażenia zakażenia przewodu pokarmowego (personel wytwarzający żywność)

Gronkowiec złocisty Gronkowiec złocisty kolonizuje, w zależności od środowiska od 30 – 70% populacji ludzkiej Grupą skolonizowaną w wysokim odsetku są pracownicy medyczni w szpitalach

Gronkowiec złocisty Nosicielstwo : nozdrza przednie skóra - w miejscach naturalnie owłosionych, wilgotnych i ucieplonych (pacha, pachwina, okolica odbytu, skóra za uszami, wzdłuż kręgosłupa), przewód pokarmowy

Gronkowiec złocisty Gronkowiec złocisty jest drobnoustrojem najczęściej wywołującym zakażenia szpitalne Powoduje zarówno zakażenia egzogenne i endogenne Bardzo często są to zakażenia po zabiegach chirurgicznych (szczególnie po zabiegach ortopedycznych) Niektóre szczepy powodują szczególnie łatwo zachorowania ogniskowe (szczepy epidemiczne EMRSA).

Droga zakażenia - przypadku zakażeń egzogennych Gronkowiec złocisty przeżywa , chociaż się nie mnoży w środowisku suchym. Droga zakażenia - przypadku zakażeń egzogennych najczęściej droga kontaktowa (droga powietrzna odgrywa mniejsza rolę)

Gronkowiec złocisty Okres wylęgania - przeważnie krótki, ale zdarzają się okresy długie, nawet kilku miesięczne (po zabiegach operacyjnych, szczególnie związanych z wszczepieniem ciał obcych) zespół wstrząsu toksycznego – 2-3 dni toksyczne zakażenia pokarmowe – kilkanaście minut do kilku godzin

Gronkowiec złocisty - MRSA MSSA – Methicyllin Susceptible Staphylococcus aureus (metycylino wrażliwy) – to są szczepy wrażliwe na antybiotyki, ale oporne (90% szczepów) na penicylinę (enzym penicylinaza – rok po zastosowaniu penicyliny) Szczepy oporne na antybiotyki są wynikiem nadużywania antybiotyków !!!

Gronkowiec złocisty - MRSA MRSA – Methicyllin Resistant Staphylococcus aureus (metycylino oporny) oporność jest związana z obecnością genu mecA, który warunkuje produkcję zmienionych białek PBP – w efekcie komórki bakterii nie wiążą antybiotyków ß –laktamowych. Szczepy MRSA są oporne na wszystkie penicyliny (łącznie z inhibitorami), cefalosporyny, karbapenemy

CAMRSA W ostatnim okresie oprócz szpitalnych, metycylinoopornych szczepów gronkowca złocistego zaobserwowano pojawienie się szczepów metycylinoopornych w populacji osób, które nigdy nie były hospitalizowane. Lekowrażliwość tych szczepów różni się od lekowrażliwości szczepów wywodzących się ze środowiska szpitalnego i najprawdopodobniej ich pojawienie się jest wynikiem nadużywania antybiotyków w praktyce ambulatoryjnej.

Gronkowiec złocisty - MRSA CAMRSA (communty aquired MRSA) - dwie populacje różniące się opornością (źródło szpitalne i ambulatoryjne) Szczepy oporne izolowane są również od zwierząt

Badania przesiewowe Pacjenci, szczególnie, jeśli byli - wcześniej hospitalizowani, - bardzo intensywnie leczeni, - mieli kontakt z nosicielem MRSA powinni być przy przyjęciu badani na obecność szczepów MRSA szczególnie oddziały: zabiegowe, dializ, noworodków

Gronkowiec złocisty badania przesiewowe Badania przesiewowe należy bezwzględnie wykonywać przed zabiegami czystymi (kardiochirurgiczno-naczyniowe, ortopedyczne, wszczepy, zakładanie stentów, przeszczepy, reoperacje )

Badania przesiewowe - skąd pobrać próbę najczęściej wymaz z nozdrzy przednich, pacha, pachwina, wymaz okołoodbytniczy, wymaz z gardła, może być również próbka stolca

Gronkowiec złocisty Jeżeli pacjent skolonizowany będzie wymagał zabiegu operacyjnego, można podjąć próbę eradykacji gronkowca Najczęściej stosowane preparaty to Bactroban i maść z gentamycyną ( 5 dni ??) oraz ew. kąpiele z dodatkiem preparatów dezynfekcyjnych.

Gronkowiec złocisty Bardzo często po pewnym czasie dochodzi do nawrotu nosicielstwa. W przypadku nosicielstwa w przewodzie pokarmowym jakiekolwiek próby eradykacji szczepu są skazane na niepowodzenie !!!

Gronkowiec złocisty Ciekawostka Czy możliwa jest eradykacja gronkowca poprzez zasiedlenie szczepem wrażliwym, pozbawionym zjadliwości ??

Gronkowiec złocisty Kiedy następuje eliminacja MRSA ?? po wypisaniu ze szpitala i odstawieniu antybiotykoterapii dlaczego ? – bo szczepy oporne są słabsze i po odtworzeniu normalnej flory i w zderzeniu ze szczepami dzikimi następuje ich eliminacja

Gronkowiec złocisty W Polsce na oddziałach szpitalnych odsetek szczepów MRSA stanowi od 20 do 80%. Do leczenia zakażeń tymi szczepami można stosować - wielokrotnie droższe od innych antybiotyków - glikopeptydy (wankomycynę, teicoplaninę) w podaniu dożylnym. W krajach przestrzegających procedur monitorowania pacjentów z MRSA przy przyjęciu do szpitala, przestrzegających polityki antybiotykowej i procedur izolacji odsetek ten wynosi kilka procent (Holandia, Norwegia).

Staphylococcus aureus - Gronkowiec złocisty, hodowla na płytce agarowej z dodatkiem krwi baraniej

Staphylococcus aureus drobnoustrój Gram dodatni

Staphylococcus aureus hemoliza na agarze z krwią baranią

Staphylococcus epidermidis Gronkowiec skórny

Klebsiella pneumoniae - pałeczka zapalenia płuc Pałeczka z rodziny Enterobacteriaceae Pałeczka Gram ujemna Czynnik etiologiczny; zapalenie płuc (pacjenci wentylowani !), zakażenie miejsca operowanego, zakażenie układu moczowego, bakteriemia, sepsa, kości stawy, opon m-r (noworodki),

Klebsiella pneumoniae Najbardziej dramatyczne zakażenia występują u noworodków (kardiochirurgia) Zakażenia pacjentów dorosłych – również najczęściej dotyczą pacjentów na oddziałach kardiochirurgii (przeszczepy)

Klebsiella pneumoniae Pałeczka Gram ujemna

Klebsiella pneumoniae szczep posiadający otoczkę wielocukrową (najczęściej powoduje zakażenia układu moczowego, zapalenie płuc, posocznica); pałeczki te bardzo często powodują zakażenia u noworodków (w tym wcześniaków z niską wagą urodzeniową). Kolonizacja przewodu pokarmowego nabyta w okresie noworodkowym utrzymuje się przeważnie przez wiele miesięcy (do 2 lat).

Rola otoczki ochrona przed fagocytozą, bakteriobójczym działaniem surowicy, antybiotykiem

Klebsiella pneumoniae preparat bezpośredni z hodowli krwi – otoczki

Klebsiella pneumoniae pałeczki Klebsiella pneumoniae należą do rodziny Enterobacteriaceae przeżywają i mnożą się we wszystkich miejscach wilgotnych (zlewy, pozostałości w naczyniach, pojemnikach stosowanych przy pielęgnacji chorych, nawilżaczach, drenach, nawilżaczach tlenu, wilgotnych ścierkach, na mydle, wokół zlewów, itd.)

Klebsiella pneumoniae We wszystkich miejscach wilgotnych mnożą się w postępie geometrycznym (2,4,8,16,32,64,128,……) Kolejne podziały zachodzą co o około 20 minut Jak szybko powstanie dawka zakażająca ??

Klebsiella pneumoniae Połowa sukcesu w walce z pałeczkami Gram ujemnymi z rodziny Enterobacteriacea do likwidacja wszystkich źródeł wilgoci (wszystkie przedmioty utrzymywać na sucho, zwracać uwagę na dezynfekcję umywalek, oraz na nietypowe źródła wilgoci – np. okolica umywalki, wilgoć pod materacykiem do przewijania)

Klebsiella pneumoniae Bakterie mogą występować w stanie zdrowia na skórze (miejsca wilgotne), w jamie nosowo – gardłowej) i przewodzie pokarmowym u dzieci i u dorosłych Personel szpitala kontaktujący się z chorym i nie zwracający uwagi na higienę rąk również jest skolonizowany szczepem Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae U chorych hospitalizowanych nosicielstwo w jamie nosowo-gardłowej dochodzi do 20% (chorzy leczeni antybiotykami), a na niektórych oddziałch może być dużo wyższe.

Klebsiella pneumoniae – szczepy oporne Leczenie – gdy szczep jest wrażliwy – Leki z wyboru: cefalosporyny II,III,IV generacji 1983 rok – szczepy ESßL (extended spectrum ß-lactamases), w których występują enzymy rozkładające wszystkie antybiotyki ß-laktamowe (za wyjątkiem cefamycyn i karbapenemów – imipenem, meropenem, ertapenem)

Klebsiella pneumoniae – szczepy oporne Obecnie w Polsce odsetek szczepów ESßL dochodzi do 80%. Następny krok - stosowanie karbapenemów (leków ostatniej szansy) Efekt – powstanie szczepów KPC – szczepów opornych na wszystkie ß-laktamy i karbapenemy i inne antybiotyki również (amikin, tigecyklina)

Klebsiella pneumoniae – szczepy oporne Zwiększanie dawki leku – do jakiej wartości ?? Zwiększanie dawki leku nic nie daje, bo bakteria nie wpuszcza antybiotyku do komórki !!

Klebsiella pneumoniae – szczepy oporne Co robić gdy stwierdzimy szczep oporny ?? Wprowadzić wysoki reżim, aby nie dopuścić do rozprzestrzenienia szczepu (dedykowany personel, ubranie ochronne, izolatka, szkolenia personelu i odziedzających, nasilone kontrole, badania personelu – próbki stolca, wymaz z gardła) Jeśli tylko można – wypisać pacjenta - jeśli nie będzie dostawał antybiotyku utraci nosicielstwo szczepu.

Klebsiella pneumoniae – szczepy oporne Obecnie w Polsce nie ma takiego województwa, w którym nie ma przynajmniej jednego szpitala ze szczepem KPC

era przedantybiotykowa Doszliśmy do przepowiadanej przez mikrobiologów ery przedantybiotykowej ! Co możemy zrobić ?? – natychmiast wprowadzić ścisły reżim w stosowaniu antybiotyków (leki, dawki, czas stosowania) Kiedy zrozumieją to lekarze ?? – jak staną bezradni nad własnym dzieckiem, wnukiem, żoną, mężem

Propozycja Strona internetowa – Krajowy Konsultant ds. Mikrobiologii Klinicznej gdzie są : aktualne zalecenia dotyczące antybiotykoterapii, wytyczne stosowania reżimu p/epidemicznego, można uzyskać konsultację i poradę drogą emailową

Klebsiella oxytoca Odgrywa rolę w zakażeniach wcześniaków i noworodków leczonych na OIT (głównie sepsa i bakteriemia)

Klebsiella pneumoniae hodowla na płytce agarowej (Mc’Conkey)

Klebsiella pneumoniae – kolonie śluzowe

Klebsiella pneumoniae – kolonie śluzowe

Acinetobacter baumanii Pałeczka Gram ujemna, niefermentująca glukozy (nie należąca do rodziny Enterobacteriaceae) Środowisko – powszechnie występuje w glebie, w wodzie, ściekach, produktach spożywczych (mięso, jarzyny, mrożonki)

Acinetobacter baumanii W szpitalu rezerwuarem są wszystkie miejsca wilgotne (ujęcia wodne, nawilżacze, respiratory, pojemniki, ręczniki, mydło), itd. Występuje na skórze i błonach śluzowych

Acinetobacter baumanii U pacjentów łatwo dochodzi do kolonizacji szczepami ze środowiska szpitalnego– zakażenie (endogenne). Szczep może powodować zakażenia krzyżowe i epidemie (oddziały Intensywnej Terapii)

Acinetobacter baumanii Postacie zakażeń – zakażenia dróg oddechowych, zapalenie płuc (sztuczna wentylacja), sepsa, bakteriemia, zakażenie dróg moczowych Szczepy mają szereg mechanizmów oporności (nieraz jednocześnie), w tym na karbapenemy

Acinetobacter baumanii Zakażenie szczepem wieloopornym-konieczność izolacji i wzmożony reżim sanitarny

Acinetobacter baumanii

Acinetobacter baumanii Pałeczka Gram-ujemna