Zaburzenia hemostazy jako przyczyna nadmiernych krwawień okołooperacyjnych MM Jeleńska I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013 Pracownia Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Kierownik Kliniki Prof.dr hab.med. Jacek Szmidt Warszawski Uniwersytet Medyczny

Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych (operacje planowe) Chirurgiczne Defekt hemostazy nie wyrównany przed operacją (wrodzony lub nabyty) Wystąpienie okołooperacyjnych zaburzeń hemostazy I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

bioMérieux I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych Zaburzenia hemostazy Wczesne Późne Nie wyrównany defekt hemostazy pierwotnej Nie wycofanie leków upośledzających hemostazę pierwotną I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

W badaniach laboratoryjnych wykonanych Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20... Pomimo przetoczenia świeżo mrożonego osocza śródoperacyjne kłopoty z zatrzymaniem krwawienia W badaniach laboratoryjnych wykonanych miesiąc przed operacją APTT 50 sek. W wywiadzie zebranym po operacji obfite krwawienia miesięczne. I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Badanie układu krzepnięcia krwi (1) Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20.. Pomimo przetoczenia świeżo mrożonego osocza śródoperacyjne kłopoty z zatrzymaniem krwawienia B a d a n ie 04.09.20.. W y n i k N o r m a 47 21,6 12,1 165 000 2060 Czas kaolin.kefalinowy (APTT) Czas protrombinowy Czas trombinowy Płytki krwi D-dimer 30-45 s 15.5 s 11,4 150 000-350 000/ml <500 ng/ml I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Pomimo przetoczenia mrożonego osocza kłopoty z zatrzymaniem krwawienia Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20.. Pomimo przetoczenia mrożonego osocza kłopoty z zatrzymaniem krwawienia I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Badanie układu krzepnięcia krwi (2) Pacjentka KM (lat 18) masywny krwotok po tonsillektomii wykonanej 03.09.20.. Pomimo przetoczenia mrożonego osocza kłopoty z zatrzymaniem krwawienia B a d a n i e 04.09.20.. W y n i k N o r m a Czynnik v.Willebranda ~10% 60-200% O p i s: Nie rozpoznana przed operacją choroba von Willebranda. Po przetoczeniu koncentratu czynnika von Willebranda zatrzymanie krwawienia I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Badania układu krzepnięcia krwi (1) Pacjent HM (lat 9) przyjęty celem usunięcia przerośniętego migdałka gardłowego powodującego zespół bezdechów nocnych, oraz obustronne wysiękowe zapalenie ucha środkowego. W wywiadzie nawracające krwawienia z nosa (przy prawidłowych wartościach ciśnienia), bez wywiadu rodzinnego Czas kaolin.kefalinowy (APTT) Czas protrombinowy Czas trombinowy Płytki krwi B a d a n i e 30.06.20.. W y n i k N o r m a 30-45 s 16,8 s 11,6 s 150 000-350 000/ml 39,6 20,1 s 11,3 279 000/ml ?????? I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Badania układu krzepnięcia krwi (2) Pacjent HM (lat 9) cd B a d a n ie 30.06.200.. W y n i k N o r m a Czynnik von Willebranda(RCof) 35% 52 – 154% O p i s: Łagodna choroba von Willebranda (typ 1?). Przygotowanie chorego do operacji przez podanie we wlewie DDAVP (0,3μg/kg wagi) B a d a n ie 07.07.200.. 1h po wlewie W y n i k N o r m a Czynnik von Willebranda(RCof) >140% 52 – 154% Operacja bez zaburzeń hemostazy. Pacjent wypisany do domu 12.07.2004 w stanie dobrym. I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska MMJ

The response to desmopressin infusion (0 The response to desmopressin infusion (0.3 ug/kg body weight) in a hemophilic patient vWF:Ag VIII:Ag VIII:c Wintrobe’s Clinical Hematology 2006;2:1652 I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Badanie układu krzepnięcia krwi Pacjentka KM (lat 25) operowana z powodu polipów zatok 29.04.20.. Planowanego zabiegu nie wykonano w pełnym zakresie z powodu masywnych krwawień (pomimo niskich wartościach ciśnienia). Przed operacyjne zbiorcze czasy krzepnięcia prawidłowe. Bez wywiadu w kierunku skazy krwotocznej Czynnik von Willebranda  Norma B a d a n i e 05.05.20.. W y n i k N o r m a Czas kaolin.kefalinowy (APTT) Czas protrombinowy Czas trombinowy Płytki krwi D-dimer 22-35 s 16,0 s 14-22 s 150 000-350 000/ml <500 ng/ml 27 17,9 13,7 309 000 530 I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Stosowane (1rok) przez pacjentkę MK chińskie zioła Nr 3 “zatoki przewlekle” Jie Geng 9 Chuan Bei Mu 12 Huang Qi 18 Chen Pi 3 Bai Zhi 9 X3 Cang Er Zi Xian Yi Hua 9 Fang Feng 9 Wu Wei Zi 9 Bai Shao 9 Bai Zhu 12 Fu Ling 12 Shan Yao 9 Nr 2 “na pluca” Bai He 14 Chuan Bei Mu 9 Tai Zhi Shen 12 Huang Jing 12 Mai Men Dong 12 X 2 Gou Qi Zi 18 Wu Wei Zi 9 Dang Gui 12 Ge Gen 12 He Sho Wu 25 Chen Pi 3 Bo He 6 Nr 1 „zatoki ostry stan” 6 Xi Yin Hua 9 Bai Zhi 9 Cang Er Zhi 6 Bo He X2 9 Jie Geng 9 Wu Wei Zi 6Xi Xin 6 Jin Yin Hua Fang Feng 6 9 Bai Shao 6 Gan Cao www.cmcpolska.net I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Preparaty ziołowe – ryzyko krwawień* Hamowanie funkcji płytek krwi Aktywacja fibrynolizy Nieswoiste hamowanie enzymów kaskady krzepnięcia (IIa i Xa) Hamowanie przekształcenia fibrynogenu w monomer fibryny Działanie synergistyczne z lekami przeciwzakrzepowymi Noah Samuels. Herbal remedies and anticoagulant therapy. Thromb Haemost 2005;93:3-7. * Powyżej 90% chorych nie informuje lekarza o zażywaniu preparatów ziołowych I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Miłorząb (inhibitor PAF) Czosnek powoduje krwawienia ODSTAWIĆ NA MINIMUM 5 DNI PRZED OPERACJĄ Żeń-szeń powoduje krwawienia ODSTAWIĆ NA MINIMUM 7 DNI PRZED OPERACJĄ Dziurawiec zmniejsza efektywność niektórych leków (warfaryna, cyklosporyna sterydy........) ODSTAWIĆ NA MINIMUM 5 DNI PRZED OPERACJĄ Miłorząb (inhibitor PAF) powoduje krwawienia (szczególnie przy równoczesnym stosowaniu aspiryny, paracetamolu, warfaryny) ODSTAWIĆ NA MINIMUM 7 DNI PRZED OPERACJĄ Lancet 2001;35:128 I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych Zaburzenia hemostazy Wczesne Późne Nie wyrównany defekt hemostazy wtórnej DIC Nie podjęcie funkcji przez przeszczepioną wątrobę Pierwotna fibrynoliza I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Nie rozpoznana wcześniej łagodna postać hemofilii A (czynnik VIII 7%) Kitchen CS Consultive Hemostasis and Thrombosis 2002; s.149 Duży krwiak śródmięśniowy u 22 letniego sportowca w następstwie urazu w trakcie rozgrywanego meczu palanta. Nie rozpoznana wcześniej łagodna postać hemofilii A (czynnik VIII 7%) I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Badanie układu krzepnięcia krwi Pacjent Z.K. (lat 20) po przeszczepieniu wątroby z powodu hepatitis B fulminans. W 12 godzin po operacji (3.04….) obniżenie liczby płytek krwi ze 111 000 do 48 000/ml Objawy skazy krwotocznej. B a d a n i e 5.04..... W y n i k N o r m a 41,0 32,3 (INR 2,8) ok. 32 000 170 30-45 s 14,5 s <500 ng/ml 220-376 mg/dl Czas kaolin. kefalinowy Czas protrombinowy D-dimer Fibrynogen Płytki krwi 26 000 150 000-350 000/ul O p i s Znaczne wydłużenie czasu protrombinowego, zmniejszająca się liczba płytek krwi, bardzo wysokie stężenie D-Dimeru pozwalają na rozpoznanie uogólnionego zespołu DIC. (Czynniki krzepnięcia II - 42%, V - 19 %, VII - 25% normy). Zgon w przebiegu niewydolności wielonarządowej I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Badanie układu krzepnięcia krwi (1) Pacjent MS (lat 67) przygotowywany do operacji naprawczej tętniaka o maksymalnej średnicy 70 mm B a d a n i e 13.02.20.. W y n i k N o r m a 28 15,8 365 111 000 4 720 97 Czas kaolin. kefalinowy Czas protrombinowy Fibrynogen Płytki krwi D-dimer Antytrombina 25-40 s 16,1 s 220-376 mg/dl 150 000-350 000/ml <500 ng/ml 80-120 % O p i s Obecne laboratoryjne cechy wyrównanego zespołu DIC. I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Badanie układu krzepnięcia krwi (2) Pacjent MS (lat 67) z tętniakiem aorty brzusznej przygotowywany do operacji nadroparyną (2x 2 850 IU) B a d a n i e 13.02.20.. B a d a n ie 08.02.1999 32 18,3 450 170 000 2 550 W y n i k N o r m a Czas kaolin. kefalinowy Czas protrombinowy Fibrynogen Płytki krwi D-dimer 25-40 s 16,1 s 220-376 mg/dl 150000-350000/ml <500 ng/ml O p i s W przebiegu leczenia LMWH: znaczne zmniejszenie nasilenia aktywacji krzepnięcia wyrażające się zwiększeniem: liczby płytek krwi, stężenia fibrynogenu przy zawartości D-dimeru zmniejszonej o połowę. I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska MM Jelenska et al. Thromb Haemost 2004, 92:997-1002 I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Przyczyny nadmiernych krwawień okołooperacyjnych Zaburzenia hemostazy Endogenna heparyna Hipotermia Wczesne Późne Kwasica Przedawkowanie heparyny Nie wyrównany defekt hemostazy pierwotnej Nie wyrównany defekt hemostazy wtórnej DIC Nie wycofanie leków upośledzających hemostazę pierwotną Nie podjęcie funkcji przez przeszczepioną wątrobę Pierwotna fibrynoliza I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska

Dziękuję za uwagę I Sympozjum Chirurgii Naczyń u Dzieci 06.12.2013. MM Jeleńska