Piotr Tederko Klinika Rehabilitacji WUM Uraz kręgosłupa powikłany zaburzeniami neurologicznymi Konsekwencje i leczenie

Przyczyny i czynniki ryzyka Częstość urazów: 20-60 nowych przypadków rocznie na milion mieszkańców Osoby po urazie: 700-900 na milion mieszkańców Przyczyny urazów: 33-75% - urazy komunikacyjne 12-44 % - upadki z wysokości 12-18 % - skoki do wody, urazy sportowe do 16,6% - obrażenia związane z przemocą (dane z USA) Grupy ryzyka: Mężczyźni (4 razy częściej niż kobiety) Zachowania ryzykowne Osoby stanu wolnego Wiek 16-30 lat Schorzenia reumatyczne (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa) Albert T. 2005; O’Conor PJ. 2005; De Vivo MJ. 2002; Dryden DM. 2002; Gur A. 2005; Harkley HL. 2003. 02/37

Urazy towarzyszące Około 60% chorych z urazem kręgosłupa piersiowego lub lędźwiowego oraz 12% z urazem w odcinku szyjnym Najczęściej występują: urazy kończyn dolnych, złamania miednicy, urazy klatki piersiowej (krwiaki opłucnej), urazy narządów jamy brzusznej, urazy głowy złamania w innych odcinkach kręgosłupa 03/37

Wczesny okres po urazie Zaburzenia układu oddechowego Skurcz oskrzeli Pogorszenie wydolności mięśni oddechowych Zaburzenia układu krążenia Spadki ciśnienia i tętna Zaburzenia wydalania moczu Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego Spadek motoryki jelit Ryzyko ostrej choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy Wysokie ryzyko odleżyn Uraz kręgosłupa powikłany zaburzeniami neurologicznymi jest stanem zagrożenia życia 04/37

Szok rdzeniowy Czas trwania: godziny-tygodnie Całkowity brak odruchów Przykłady odruchów: Regulacja napięcia mięśni Opróżnianie pęcherza Erekcja Wytrysk nasienia prącie w stanie częściowej erekcji: przekrwienie bierne w wyniku przerwania włókien kurczących naczynia przednio-bocznych dróg rdzenia 05/37

Zaburzenia układu ruchu i czucia Uszkodzenie przemijające Np. wstrząśnienie rdzenia Uszkodzenie trwałe Uszkodzenie rdzenia kręgowego pod względem możliwości poprawy rokują znacznie gorzej niż uszkodzenia mózgu 06/37

Zaburzenia układu ruchu i czucia Uszkodzenie niecałkowite Zachowane jest przynajmniej śladowe czucie poniżej poziomu urazu Według klasyfikacji ASIA za uszkodzenie niecałkowite uznaje się przypadki, w których zachowane jest czucie w zakresie najniższych segmentów rdzenia kręgowego (okolica krocza) Grupy uszkodzeń niecałkowitych (według Kiwerskiego): 1. Zachowane jedynie śladowe czucie w kończynach dolnych 2. Zachowany ruch czynny w stopniu uniemożliwiającym wykorzystanie funkcjonalne 3. Zachowany ruch czynny w stopniu umożliwiającym wykorzystanie funkcjonalne Uszkodzenie całkowite Nawet w przypadku trwałego uszkodzenia całkowitego w pierwszych miesiącach po urazie typowe jest obniżenie poziomu uszkodzenia o 1-2 segmenty 07/37

Zaburzenia napięcia mięśniowego Wiotkość mięśni Wczesny okres po urazie (szok rdzeniowy) Uszkodzenie obwodowe Spastyczność Wygórowanie odruchów Ruchy mimowolne Rytmiczne napięcia mięśni (kloniczne) 40% osób po urazie odczuwa dyskomfort związany ze spastycznością (ból, męczliwość, zaburzenia snu, spadek poczucia bezpieczeństwa, pogorszenie lokomocji i wydolności w zakresie codziennych czynności, ryzyko przykurczów i odleżyn). Spastyczność może poprawić polepszać funkcję, np. wzrost napięcia prostowników ułatwia utrzymywanie postawy stojącej, nasilone odruchy są wykorzystywane w czynnościach dowolnych. 08/37

Zaburzenia wegetatywne Zaburzenia równowagi układu nerwowego odpowiedzialnego za koordynację pracy narządów wewnętrznych (niezależnego od woli) W uszkodzeniach szyjnego odcinka występuje zazwyczaj przewaga układu przywspółczulnego nad współczulnym 09/37

Zwężenie dróg oddechowych (utrudnienie wydechu) Zaburzenia oddechowe Restrykcja Obturacja Zmniejszenie powierzchni wymiany gazów między powietrzem a krwią Zwężenie dróg oddechowych (utrudnienie wydechu) Dysfunkcja mięśni oddechowych lokalizacja uszkodzenia >C4 – przepona <C4 – mięśnie wydechowe charakter uszkodzenia wiek BMI współistniejące choroby (zapalenie płuc, ZZSK, deformacje klatki piersiowej) Przewaga układu przywspółczulnego skurcz, nadreaktywność oskrzeli nadmierna produkcji śluzu Współistniejące choroby (przewlekłe zapalenie oskrzeli) 10/37

paradoksalne zapadanie się klatki piersiowej w czasie wdechu brak stabilizacji klatki piersiowej brak koordynacji skurczu przepony i mięśni międzyżebrowych zewnętrznych duży obszar przylegania przepony do ściany klatki wzrost podatności układu przepona – mięśnie brzucha zmniejszenie podatności ściany klatki piersiowej wzrost pracy oddechowej paradoksalne zapadanie się klatki piersiowej w czasie wdechu u Kompensacja: część obojczykowa mięśnia piersiowego większego mięsień najszerszy grzbietu paradoksalne uwypuklanie brzucha w czasie wydech wzrost pracy oddechowej niedostateczna wentylacja (zwłaszcza szczyty płuc) kompensacja: uruchomienie mięśni językowo-gardłowych Źródło: Wang TG, Arch Phys Med. Rehabil, 2002; Konturek S. Fizjologia człowieka, 2001 11/37

Zaburzenia krążeniowe Ortostatyczne spadki ciśnienia Obniżone tętno Obniżone ciśnienie krwi (mają charakter przemijający, ale w niekorzystnych okolicznościach mogą doprowadzić do ostrej niewydolności krążenia i zgonu) Sposoby leczenia: Trening pionizacyjny Podaż płynów i soli w diecie Pończocyh przeciwżylakowe Leki stymulujące układ współczulny 13/37

Zaburzenia krążeniowe Zakrzepica żylna Wzrost ryzyka: Palenie papierosów Zatorowość płucna Profilaktyka przeciwzakrzepowa redukuje ryzyko zakrzepicy z 60-80% do 5%: Heparyny drobnocząsteczkowe Ćwiczenia bierne i czynne Pończochy i urządzenia wywołujące stopniowy ucisk Masaż 14/37

Zaburzenia funkcji dróg moczowych Zakłócenia działania ośrodków regulujących opróżnianie pęcherza moczowego: Przepełnienie pęcherza Zastój moczu w pęcherzu Wzrost ciśnienia moczu w moczowodach i nerkach Przewlekłe infekcje dróg moczowych Uszkodzenie nerek Dawniej: najczęstsza przyczyna zgonu osób po urazie Brak kontroli nad opróżnianiem pęcherza 15/37

Dysrefleksja autonomiczna Nadmierna aktywacja układu wegetatywnego na skutek: Przepełnienia pęcherza moczowego Drażnienia okolicy krocza w trakcie: Czynności higienicznych Cewnikowania Czynności seksualnych Objawy: Zaburzenia ciśnienia tętniczego – tendencja do gwałtownych wzrostów Napadowe bóle głowy Zlewne poty Ryzyko: uszkodzenie powyżej T6 16/37

Zaburzenia pokarmowe Wzrost ryzyka choroby wrzodowej Zwolnienie motoryki przewodu pokarmowego Refluks Zaburzenia oddawania stolca: Zaparcia Brak poczucia wypełnienia odbytnicy (81%) Potrzeba ręcznej stymulacji lub ewakuacji stolca (65-68%) > 15 minut (48-75%) Nietrzymanie (61-75%) Poczucie dyskomfortu w brzuchu (37%) Nudności, ból głowy, pocenie się (19-25%) 17/37

Zaburzenia pokarmowe Kolostomia Stymulacja korzeni krzyżowych (?) Irygacje okrężnicy Lewatywa, wlewki doddbytnicze Stymulacja ręczna, czopki Dieta bogatoresztkowa, dostateczne nawodnienie, leki przeczyszczające 18/37 Christiensen P. Neurogenic Bowel Dysfunction and Modern Management Principles

Bóle Ból związany z uszkodzeniem kręgosłupa Ból związany z deformacją tułowia Ból neurogenny Ból związany z depresją Ból związany ze zmienionym sposobem poruszania się 19/37

Ból kończyny górnej 59% TETRA, 41% PARA Zespól bolesnego barku, zespól cieśni nadgarstka, zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej Pchnięcie: Naramienny (cz. przednia) Piersiowy wiekszy Nad i podgrzebieniowy Zębaty przedni Dwugłowy ramienia Powrót Naramienny (cz. tylna i środkowa) Nadgrzebieniowy Podłopatkowy Najszerszy grzbietu Trójgłowy ramienia 20/37

Sposób przenoszenia ręki do tyłu: Ból kończyny górnej Sposób przenoszenia ręki do tyłu: Najczęstszy najbezpieczniejszy Boninger, Rehabil Res Dev, 2005 21/37

Indywidualna adaptacja wózka Pozycja osi względem ramy Dobór koła i ciągu Samuelson, Rehabil Res Dev 2005, van der Woulde, Rehabil Res Dev 1989. 22/37

Odleżyny 60-80 % osób po urazie kręgosłupa PZN: Pierwszy objaw: zaczerwienienie skóry nie znikające przy ucisku Odleżyna może uszkadzać tkankę podskórną, skórę, penetrować przez powięź podskórną do mięśni, kości, stawów i narządów wewnętrznych 23/37

Odleżyny Podstawowe znaczenie ma profilaktyka odleżyn: unikanie długiego przebywania w niezmiennej pozycji ciała Wstrzymanie się od obciążania okolicy, w której pojawiło się otarcie, zaczerwienienie lub inna zmiana skórna Leczenie operacyjne związane jest ze znaczną utratą krwi i dużym ryzykiem powikłań ogólnych i miejscowych 24/37

Bezpieczeństwo – dobór poduszki Indywidualny dobór poduszki oparty na badaniach tensometrycznych Trening bezpiecznej pozycji ciała oparty na zasadach bio-feedback Hamanami K, Tokuhiro A, Inoue H. Acta Med Okayama. 2004; Betker AL, Szturm T, Moussavi ZK, Nett C. Adv Comp Sci Technol 2006 25/37

Skostnienia neurogenne Nieznana przyczyna Czynniki sprzyjające: Wiek 20-30 lat Uszkodzenie odcinka szyjnego lub górnego piersiowego Uszkodzenie całkowite Lokalizacja: Stawy biodrowe Rzadziej: kolanowe, barkowe, łokciowe, ręka Skutki: Ograniczenie ruchomości Trudności w utrzymaniu pozycji siedzącej (niestabilność w wózku, przeciążenie odcinka lędźwiowego Trudności w nauce stania, chodzenia Zaburzenia odpływu krwi, tendencja do zakrzepicy żylnej Ryzyko złamań 26/37

Osteoporoza Spadek gęstości mineralnej kości Największy w 2-4 miesiącu po urazie Z reguły postępuje do dwóch lat po urazie Konsekwencja unieruchomienia i niedoboru pionizacji Efekty: Wzrost ryzyka złamań Dalsza część kości udowej Bliższa część kości podudzia Mechanizm skrętny Kamica dróg moczowych 27/37

Usprawnianie w pierwszych 3-6 miesiącach od urazu Ograniczenie strefy uszkodzenia i wykorzystanie funkcjonalne przetrwałych obwodów neuronalnych dekompresja i stabilizacja kręgosłupa, opanowanie wczesnych powikłań, osiągnięcie stanu czynnościowego umożliwiającego funkcjonowanie w warunkach domowych i stworzenie podstaw do rehabilitacji pozaszpitalnej Poprawa neurologiczna (np. przywrócenie czynnych ruchów w porażonych grupach mięsni) często jest niemożliwa i nie jest celem usprawniania 28/37

Zaburzenia układu ruchu Celem usprawniania ruchowego jest uzyskanie maksymalnej samodzielności w codziennych czynnościach, manipulacji i lokomocji poprzez: normalizację napięć mięśniowych Normalizację zakresu ruchów w stawach aktywizację grup mięśniowych zdolnych do skurczu dowolnego wyuczenie specyficznych technik ruchowych zaopatrzenie w indywidualnie dobrany sprzęt (wózek, poduszka, sprzęty pomocnicze) 29/37

Zaburzenia ruchowe, możliwości lokomocyjne i manipulacyjne Adaptacja do pozycji siedzącej Samodzielna zmiana pozycji Trening pionizacyjny Poprawa funkcji ręki Trening chodu 30/37

Zaburzenia urologiczne Wytworzenie mechanizmu bezpiecznego oddawania moczu: automatyzm pęcherza moczowego cewnikowanie okresowe Dostosowanie zaopatrzenia urologicznego 31/37

Reakcja psychiczna na przebyty uraz Okres wczesny Reakcja sytuacyjna: Utrata niezależności, poczucie utraty kontroli Ból, lęk, depresja, bezradność Zmiana środowiska Rola „złudzenia patetycznego” Utrata strefy prywatności Pogorszenie wizerunku ciała Obrona Zaprzeczanie, racjonalizacja Poszukiwanie winnych Poczucie winy Poszukiwanie alternatywnych źródeł pomocy Brak akceptacji własnej niepełnosprawności Brak motywacji do rehabilitacji Brak związku między nasileniem reakcji psychicznych a poziomem i charakterem uszkodzenia 32/37

Reakcja psychiczna na przebyty uraz Okres depresji Wyczerpanie mechanizmów obronnych Powikłania Brak możliwości pojęcia aktywności, spadek zainteresowań Wycofanie się z relacji, izolacja społeczna Brak motywacji do rehabilitacji Uzależnienie od leków, narkotyków, alkoholu Próby samobójcze: Przyczyna 6-10% zgonów osób po urazie rdzenia kręgowego Najczęściej w okresie 5-6 lat po urazie „bierne samobójstwo” – zaniedbanie siebie, głodzenie, wywoływanie odleżyn, infekcji dróg moczowych, itd. Czynniki ryzyka: mężczyźni, przewlekły ból, izolacja społeczna, depresja, schizofrenia, rozpad rodziny, uzależnienia Istota wsparcia społecznego 33/37

Reakcja psychiczna na przebyty uraz Depresja Obniżenie nastroju Spadek zainteresowań i odczuwania radości Obniżona samoocena Pesymizm Bezsenność Zaburzenia apetytu Spadek napędu Spadek pociągu seksualnego Zaburzenia koncentracji Myśli i działania samobójcze Reakcja stresowa Nawracanie pamięcią i myślami do okoliczności urazu lub unikanie czyn-ników przypominających uraz Amnezja okoliczności urazu Obniżenie nastroju, drażliwość Wycofanie społeczne Zaburzenia koncentracji i pamięci Koszmary senne Wysoki poziom lęku 34/37

Reakcja psychiczna na przebyty uraz Adaptacja: Zachowania neurotyczne: Negowanie istnienia jakichkolwiek problemów związanych z niepełnosprawnością Brak krytycznej i racjonalnej oceny sytuacji Świadczą o pozornej adaptacji Zachowania zdrowotne: Zaakceptowanie niepełnosprawności jako przeszkody w efektywnym funkcjonowaniu Podejmowanie racjonalnych prób pokonania lub ominięcia trudności Krytyczna ocena wykonanych zadań 35/37

Reakcja psychiczna na przebyty uraz Adaptacja Cechy predysponujące do lepszej adaptacji: optymizm, poczucie humoru, niezależność emocjonalna, młody wiek Czynniki utrudniające adaptację: zaburzenia psychiczne przez urazem, pochodzenie z rozbitej rodziny, zachowania agresywne, depresja, brak lub aktualna utrata relacji partnerskich, zaburzenia poznawcze w wyniku współistniejącego urazu głowy (do 50% osób po urazie rdzenia!), zaburzenia pamięci, koncentracji, starszy wiek, przetrwały ból Opieką psychologiczną i psychiatryczną objętych jest zaledwie 40% osób po urazie rdzenia! (Dezarnaulds, 2002) 36/37

Złudzenie patetyczne Nieadekwatne postrzeganie osoby niepełnosprawnej przez osobę sprawną: Koncentracja na deficytach Niedostrzeganie możliwości adaptacyjnych i kompensacji Jest konsekwencją: Braku wiedzy o potrzebach i możliwościach osób niepełnosprawnych Projekcji własnych lęków Prowadzi do patologicznych postaw i zachowań: nadopiekuńczości Traktowana protekcjonalnego Wpływa na poczucie godności osoby niepełnosprawnej Utrudnia uzyskanie samodzielności Ma niekorzystny efekt w nawiązywaniu relacji partnerskich 37/37