Leki pierwszego wyboru w terapii depresji Który jest najlepszy?

Epidemiologia depresji Około 10% populacji cierpi na depresję. 25% epizodów trwa krócej niż jeden miesiąc. 50% ustępuje przed upływem trzech miesięcy. Depresja ma skłonność do nawrotów. 75% chorych zachoruje ponownie w ciągu 2 lat od wyleczenia poprzedniego epizodu. Na depresję częściej chorują kobiety niż mężczyźni Zwykle rozwija się ona później niż choroba afektywna dwubiegunowa. Około 15% pacjentów z ciężką depresją umiera wskutek samobójstwa, 20-60% chorych na depresję próbuje sobie odebrać życie, 40-80% ma myśli samobójcze.

Epizod depresyjny( F32 wg ICD 10) Objawy podstawowe (osiowe) Obniżony nastrój Utrata zainteresowania i zdolności do przeżywania przyjemności/radości Zmniejszenie energii prowadzące do wzmożonej męczliwości i zmniejszenia aktywności Objawy dodatkowe Osłabienie koncentracji i uwagi Niska samoocena i mała wiara w siebie Poczucie winy i małej wartości Myśli, tendencje, próby samobójcze Zaburzenia snu Zmiana apetytu Aktywność psychomotoryczna – pobudzona/spowolniona

Kryteria diagnostyczne rozpoznania depresji dużej (MDD) wg klasyfikacji DSM-IV: Występowanie minimum 5 objawów przez okres 2 tygodni pod warunkiem, że stanowią one istotną zmianę w zachowaniu chorego; jednym z objawów jest obniżenie nastroju bądź utrata zainteresowań oraz brak zdolności odczuwania przyjemności. obniżenie nastroju lub dysforia występujące codziennie przez przeważającą część dnia odczuwana subiektywnie i dostrzegana przez otoczenie znaczne ograniczenie zainteresowań wszystkimi czynnościami oraz brak odczuwania przyjemności związanej z ich wykonywaniem spadek lub wzrost masy ciała minimum 5% w ciągu miesiąca lub codzienny wzrost lub spadek apetytu utrzymująca się bezsenność lub nadmierna senność spowolnienie lub podniecenie ruchowe uczucie zmęczenia poczucie nieuzasadnionej winy, obniżenie poczucia własnej wartości obniżenie sprawności myślenia, zaburzenia uwagi i koncentracji, niemożność podjęcia decyzji nawracające myśli o śmierci, myśli samobójcze realizowane bądź nie

Kryteria wykluczenia należy wykluczyć istnienie somatycznych lub organicznych czynników, które mogą mieć wpływ na nastrój zaburzeniem nie jest reakcja na śmierć bliskiej osoby (jeżeli żałoba przedłuża się lub dodatkowo występują myśli samobójcze, nasila się poczucie własnej bezwartościowości oraz następuje wyraźne spowolnienie ruchowe należy podejrzewać depresję endogenną) nie występują urojenia przed, w trakcie lub po czasie pojawienia się zaburzeń przez okres 2 tygodni

Skala Hamiltona: Najczęściej stosowana skala (złoty standard) w ocenie zaburzeń depresyjnych w psychiatrii ogólnej Badanie przeprowadzone przez doświadczonego klinicystę zajmuje około 20-30 minut Wersja 21-punktowa i wersja 17-punktowa (ostatnie cztery punkty nie mierzą nasilenia depresji, więc częściej stosuje się skale krótszą) Punktacja od 0 do 4 za każde pytanie Ocena skali 17-punktowej: 0-7 bez zaburzeń depresyjnych, 30-52 bardzo ciężka depresja   Obecnie dostępny jest już kwestionariusz opracowany przez psychiatrów z Kanady, zawierający tylko 7 pozycji wybranych z pierwotnej wersji skali depresji Hamiltona, nazwany HAMD-7. 

HAMD-7 1. Czy w ostatnim tygodniu czuł się pan/pani smutny, przygnębiony?  2. Czy w ostatnim tygodniu czuł się pan/pani winny z powodu czegoś co pan/pani zrobił? Czy miał pan/pani poczucie, że kogoś pan/pani zawiódł?  3. Czy w ostatnim tygodniu był pan/pani tak samo aktywny w domu i w pracy jak zazwyczaj? Czy był pan/pani zainteresowany robieniem rzeczy, które zazwyczaj sprawiają panu/pani przyjemność?  4. Czy w ostatnim tygodniu był pan/pani podenerwowany i martwił się czymś?  5. Czy w ostatnim tygodniu występowały u pana/pani któreś z następujących objawów: suchość w jamie ustnej, niestrawność, gazy, biegunka, bóle brzucha, palpitacje serca, bóle głowy, hiperwentylacja, konieczność częstego oddawania moczu?  6. Czy w ostatnim tygodniu czuł się pan/pani zmęczony? Czy odczuwał pan/pani bóle mięśni, ciężkość nóg lub rąk, bóle głowy lub pleców?  7. Czy myślał pan/pani o tym, że nie warto żyć i że wolałby pan/pani nie żyć? Czy myślał pan/pani o tym, żeby się skrzywdzić fizycznie lub zabić? Czy robił pan/pani coś w tym kierunku? 

SKALA DEPRESJI BECKA (Ocena dotyczy ostatniej doby) Nie jestem smutny ani przygnębiony Odczuwam często smutek, przygnębienie Przeżywam stale smutek, przygnębienie i nie mogę się uwolnić od tych przeżyć Jestem stale tak smutny i nieszczęśliwy, że jest to nie do wytrzymania Nie przejmuję się zbytnio przyszłością Często martwię się o przyszłość Obawiam się, że w przyszłości nic dobrego mnie nie czeka Czuję, że przyszłość będzie beznadziejna i nic tego nie zmieni Sądzę, że nie popełniłem większych zaniedbań Sądzę, że czynię więcej zaniedbań niż inni Kiedy spoglądam na to co robiłem, widzę więcej mnóstwo błędów i zaniedbań Jestem zupełnie niewydolny i wszystko robię źle To co robię sprawia mi przyjemność Nie cieszy mnie to, co robię Nic mi nie daje teraz prawdziwego zadowolenia Nie potrafię przeżywać zadowolenia i przyjemności, wszystko mnie nuży Nie czuje się winnym wobec siebie, ani wobec innych Dość często miewam wyrzuty sumienia Często czuje, że zawiniłem Stale czuję się winnym Sądzę, że nie zasługuję na karę Sądzę, że zasługuję na karę Spodziewam się ukarania Wiem, że jestem karany Jestem z siebie zadowolony Nie jestem z siebie zadowolony Czuję od siebie niechęć Nienawidzę siebie

SKALA DEPRESJI BECKA- c.d. Nie czuję się gorszy od innych ludzi Zarzucam sobie, że jestem nieudolny i popełniam błędy Stale potępiam się za popełnione błędy Winię siebie za wszystko zło które istnieje Nie myślę o odebraniu sobie życia Myślę o samobójstwie, ale nie mógłbym tego dokonać Pragnę odebrać sobie życie Popełnię samobójstwo, jak będzie odpowiednia sposobność Nie płaczę częściej niż zwykle Płaczę częściej niż dawniej Ciągle chce mi się płakać Chciałbym płakać, ale nie jestem w stanie Nie jestem bardziej podenerwowany niż dawniej Jestem bardziej nerwowy i przykry niż dawniej Jestem stale zdenerwowany lub rozdrażniony Wszystko co dawniej mnie drażniło stało się obojętne Ludzie interesują mnie jak dawniej Interesuję się ludźmi mniej niż dawniej Utraciłem większość zainteresowań innymi ludźmi Utraciłem wszelkie zainteresowanie innymi ludźmi Decyzje podejmuję tak łatwo jak dawniej Częściej niż kiedyś odwlekam podjęcie decyzji Mam duże trudności z podjęciem decyzji Nie jestem w stanie podjąć żadnych decyzji Mogę pracować jak dawniej Z trudem rozpoczynam każdą czynność Z wielkim wysiłkiem zmuszam się do zrobienia czegokolwiek Nie jestem w stanie nic zrobić

SKALA DEPRESJI BECKA – c.d. Sypiam dobrze, jak zwykle   Sypiam gorzej niż dawniej   Rano budzę się 1-2 godziny za wcześnie i trudno mi zasnąć   Budzę się kilka godzin za wcześnie i nie mogę usnąć  Nie męczę się bardziej niż dawniej   Męczę się znacznie łatwiej niż poprzednio   Męczę się wszystkim co robię   Jestem zbyt zmęczony, aby cokolwiek robić   Mam apetyt nie gorszy niż dawniej   Mam trochę gorszy apetyt   Apetyt mam wyraźnie gorszy   Nie mam w ogóle apetytu   Nie tracę na wadze ciała (w ok. ostatniego miesiąca)   Straciłem na wadze ciała nie więcej niż 2 kg   Straciłem na wadze ciała nie więcej niż 4 kg   Straciłem na wadze ciała nie więcej niż 6 kg  Nie martwię się o swoje zdrowie bardziej niż zawsze   Martwię się swoimi dolegliwościami, mam rozstrój żołądka, zaparcia , bóle   Stan mojego zdrowia bardzo mnie martwi, często o tym myślę   Tak bardzo się martwię o swoje zdrowie, że nie mogę o niczym innym myśleć   Sądzę, że wyglądam gorzej niż dawniej   Martwię się tym, że wyglądam staro i nieatrakcyjne   Czuję, że wyglądam coraz gorzej   Jestem przekonany, że wyglądam okropnie i odpychająco  Moje zainteresowania seksualne nie uległy zmianom   Jestem mniej zainteresowany sprawami płci (seksu)   Problemy płciowe wyraźnie mniej mnie interesują   Utraciłem wszelkie zainteresowanie sprawami seksu 

Typy depresji 1)Depresja epizodyczna (F32) – trwa krócej niż dwa lata i charakteryzuje się wyraźnym początkiem; 2)Zaburzenia depresyjne nawracające (F33)– powtarzające się epizody depresji bez objawów wzmożonego nastroju i zwiększonej energii w przeszłości - depresja endogenna – uwarunkowana biologicznie, typowa; ostrzejsza w przebiegu od egzogennej; depresja duża, epizod depresyjny o znacznym nasileniu; - depresja egzogenna (depresja reaktywna) – poprzedzona stresującym zdarzeniem. 3)Depresja przewlekła (F34.1-dystymia) – trwa co najmniej dwa lata, a remisja nie trwa dłużej niż dwa miesiące. 4)Depresja poschizofreniczna (F20.4)– przejawia się w epizodzie depresyjnym po psychozie schizofrenicznej. Objawy schizofreniczne, występują, lecz nie dominują już w obrazie klinicznym.

Leczenie depresji Obecnie dostępne formy leczenia to: leki przeciwdepresyjne, psychoterapia, leki normotymiczne, leki przeciwpadaczkowe, fototerapia, wybrane leki neuroleptyczne, elektrowstrząsy, stymulacja nerwu błędnego, głęboka stymulacja mózgu przezczaszkowa stymulacja magnetyczna deprywacja snu.

Pacjent wymagający leczenia/konsultacji przez psychiatrę Ciężki epizod depresji/duże ryzyko samobójstwa Obecność objawów psychotycznych (urojenia, omamy) Zaburzenia afektywne dwubiegunowe (w wywiadzie mania/hipomania) Epizod umiarkowany oporny na 8 tyg. leczenie w odpowiedniej dawce, wymagający zastosowania kilku leków jednocześnie Przebieg przewlekły (>6 m-cy)

W leczeniu farmakologicznym depresji można wyróżnić 3 strategiczne fazy: Faza aktywnej terapii („ostra”) Faza utrwalenia poprawy Faza zapobiegania nawrotom choroby (postępowanie profilaktyczne)

Faza aktywnej terapii („ostra”) 4-8 tygodni stosowanie terapeutycznych dawek leków przeciwdepresyjnych Pierwsze efekty po 10-14 dniach leczenia Całkowita poprawa po 4-6 tygodniach Brak poprawy po 3 tygodniach - dawka maksymalna Brak efektu po 6-8 tygodniach - zmiana metody leczenia

Faza utrwalenia poprawy Kontynuowanie leczenia przez 6-12 miesięcy (nie odstawiać wcześniej i nie zmniejszać dawki!) Stopniowe odstawianie leku ( w ciągu kilkunastu dni)

Faza zapobiegania nawrotom choroby (postępowanie profilaktyczne) Po przebyciu 3 epizodów depresji Po przebyciu 2 epizodów depresji w minionych 5 latach lub przekroczeniu 40r.ż. Do rozważenia w przypadkach: utrzymywania się subdepresji po przeminięciu epizodu, pierwszy epizod u osoby>50r.ż. Lub <30 r.ż.; współwystępowanie dystymii, znaczne nasilenie choroby, tendencje samobójcze, nadużywanie alkoholu i leków, obciążenie rodzinne. Dawka zbliżona do skutecznej dawki terapeutycznej ( 2/3 dawki), sugerowany okres leczenia – 5 lat, powolna redukcja dawki leku (nagłe przerwanie może się wiązać z nawrotem).

Mierniki działania leku przeciwdepresyjnego: 1)zadowowalająca odpowiedź terapeutyczna - zmniejszenie nasilenia objawów depresji o co najmniej 50% w stosunku do stanu wyjściowego stwierdzone za pomocą skali oceny depresji ( Hamiltona, Becka) 2) remisja: -całkowity brak objawów chorobowych

Trzy nowoczesne grupy LPD uważane za leki pierwszego wyboru: 1) selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny SSRI 2) inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny SNRI 3) inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy NDRI Leki starsze, należące do LPD pierwszej generacji, w tym TLPD i MAOI obecnie rezerwuje się dla pacjentów, którzy nie odnieśli spodziewanych korzyści z przyjmowania nowoczesnych leków.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) Uważa się, że SSRI są lekami pierwszego rzutu w terapii zaburzeń depresyjnych. Ich znacząca przewaga nad pozostałymi lekami wynika z faktu , że: Leczenie można rozpocząć od razu dawką terapeutyczną, a dawka ta wymaga rzadszych modyfikacji (łatwiejsze stosowanie). SSRI wywołują mniej objawów ubocznych takich jak suchość w ustach, niewyraźne widzenie, zawroty głowy, zaparcie co powoduje, że mniejszy odsetek pacjentów rezygnuje z terapii tymi lekami z powodu niemożliwych do zaakceptowania skutków ubocznych. SSRI i TLPD cechują się podobną skutecznością w ambulatoryjnym leczeniu chorych na depresję.

Ryzyko związane z przedawkowaniem SSRI jest znacznie mniejsze ( wartość wskaźnika zatruć śmiertelnych dla SSRI wynosi 1/10-1/30 wartości dla TLPD). Leki te różnią się pod względem struktury chemicznej i właściwości farmakologicznych czego przejawem jest: różny czas połowiczej eliminacji leku, różne interakcje z układami enzymatycznymi wątroby (CYP450), wpływ na inne receptory monoaminowe, różne przeciwdepresyjne działanie metabolitów tych leków. Dlatego też SSRI nie należy traktować jako grupy leków, które można stosować zamiennie, co może być źródłem problemów . Do stosowania u chorych na depresję zarejestrowano 6 leków z grupy SSRI: fluoksetynę, fluwoksaminę, sertralinę, paroksetynę, citalopram, escitalopram.

Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny Nazwa międzynarodowa Typowa dawka (mg/dl) Główne skutki uboczne uwagi citalopram 20-60 Nudności, biegunka, bezsenność, zaburzenia seksualne, senność w ciągu dnia Powszechnie uważane za LPD pierwszego rzutu. Przydatne także w innych zaburzeniach należących do spektrum depresji: bulimii, przedmiesiączkowym zaburzeniu dysforycznym, zaburzeniach lękowych escitalopram 10-20 fluoksetyna fluwoksamina 100-300 paroksetyna 20-50 sertralina 50-200

Sertralina (Asentra) Dobry wybór na początek leczenia Tania i skuteczna Nie daje dużo interakcji, dobrze tolerowana w długofalowej terapii Skuteczna zarówno w zespołach depresyjnych jak i depresyjno-lękowych. Najpoważniejszą wadą są objawy niepożądane na początku terapii (zwykle ustępują w pierwszych 2 tyg.)

Escitalopram (Lexapro) Najnowszy lek z grupy SSRI Najbardziej wybiórczy Najłatwiejszy sposób dawkowania Prawdopodobnie – silniejsze działanie przeciwdepresyjne niż lek macierzysty- citalopram. Nie zaburza w znacznym stopniu funkcji seksualnych

Problemy terapii SSRI Stosowanie SSRI wiąże się z ryzykiem wystąpienia jatrogennej toksyczności behawioralnej objawiającej się jako nieprzyjemny stan wzmożonej aktywności behawioralnej lub akatyzja ( niepokój ruchowy, ”wychodzenie z własnej skóry”). Objawy te najczęściej występują jedynie na początku terapii (ok. 2-3 tyg.) Stan ten może mieć związek z nasileniem myśli i zachowań samobójczych wraz z rozpoczęciem leczenia (indukcja manii lub mieszanego stanu dysforycznego mogącego być przyczyną podjęcia próby samobójstwa zdarza się u 1-2/100 pacjentów leczonych SSRI).

LPD a wiek Istnieje mocna przesłanka, że ryzyko wystąpienia myśli samobójczych podczas leczenia depresji zależy od wieku chorego. Może to mieć podłoże neurorozwojowe bądź być następstwem indukcji stanów mieszanych u młodzieży, u której jeszcze nie zdążono rozpoznać zaburzenia afektywnego dwubiegunowego. Wynika stąd fakt, że lekarze rzadziej przepisują LPD młodzieży.

SSRI a ciąża Leki te stanowią niewielkie i nieswoiste zagrożenie dla płodu, podczas gdy nieleczona depresja stanowi większe niebezpieczeństwo dla matki i dziecka. Decyzja o podawaniu LPD podczas ciąży zależy od bilansu potencjalnych korzyści i ryzyka. Ryzyko nawrotu depresji u kobiet, które decydują się na nieprzyjmowanie LPD podczas ciąży, jest istotnie większe niż u kobiet kontynuujących terapię podczas ciąży. Zaprzestanie terapii może wiązać się z wystąpieniem zespołu odstawienia (zwiększone ryzyko drgawek u noworodka), z kolei stosowanie SSRI - z rozwojem nadciśnienia płucnego w III trymestrze ciąży. Istnieją również przesłanki sugerujące, że paroksetyna może być przyczyną wrodzonych wad serca.

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) Lekiem, którego skuteczność w terapii MDD została najlepiej przebadana spośród wszystkich SNRI jest wenlafaksyna (Velafax, Efectin ER). Prawdopodobieństwo osiągnięcia remisji przy zastosowaniu tego SNRI jest o 10 % większe niż w przypadku terapii z użyciem SSRI. Z drugiej strony wywołuje ona więcej skutków ubocznych niż SSRI, w tym objawy adrenergiczne: suchość w ustach, zaparcie, tachykardię. Poza tym badania wykazały że zwiększa ona ryzyko sercowo-naczyniowe oraz częstość występowania nadciśnienia tętniczego. Wenlafaksyna jest kilkukrotnie droższa niż generyczne preparaty SSRI. Dlatego stosunkowo niewielka przewaga pod względem skuteczności nie stanowi na ogół wystarczającego uzasadnienia dla traktowania jej jako leku pierwszego wyboru. Powinna być traktowana jako lek drugiego rzutu, gdy leczenie SSRI okazało się nieskuteczne.

Inne współczesne leki przeciwdepresyjne

Bupropion (Zyban, Wellbutrin) Jedyny lek sklasyfikowany jako inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (NDRI) i jedyny współczesny LPD niewywierający bezpośredniego wpływu na przewodnictwo serotoninergiczne Cechy te tłumaczyć mogą inny profil skutków ubocznych niż SSRI, np. niemal całkowity brak negatywnego wpływu na czynności seksualne Zarejestrowany w leczeniu uzależnienia od nikotyny W USA jest on jednym z zalecanych leków u osób nietolerujących SSRI i SNRI

Bupropion Początkowo nie był szeroko stosowany z powodu obaw wywołanych zwiększonym ryzykiem występowania napadów drgawkowych (w dawce >450mg/d ryzyko większe niż w przypadku innych nowych LPD) oraz kłopotliwego schematu przyjmowania (3 razy dziennie) Wprowadzenie postaci o zmodyfikowanym uwalnianiu (stosowany 2 x dziennie) i o przedłużonym uwalnianiu (1x dziennie) ułatwiło leczenie bupropionem

Bupropion Zgromadzone doświadczenie kliniczne wskazuje, że lek ten dobrze sprawdza się w leczeniu zespołu depresyjno-lękowego. Nie został zarejestrowany do leczenia żadnego z zaburzeń lękowych, jednak u chorych z zaburzeniami depresyjnymi wykazano jego działanie anksjolityczne. Wyniki kilku metaanaliz potwierdziły podobną skuteczność bupropionu i SSRI w szerokim spektrum MDD, z niewielka przewagą SSRI w łagodzeniu objawów lęku, a bupropionu- w zmniejszaniu uczucia zmęczenia i senności.

Mirtazapina (Mirtazen, Mirtamerck, Esprital) Nazywana czteropierścieniowym LPD Działania przeciwdepresyjne wykazuje prawdopodobnie poprzez wpływ na receptory serotoninowe typu 2, receptory adrenergiczne alfa 2 oraz dodatkowy antagonizm względem receptorów histaminowych Wykazuje najsilniejsze działanie sedatywne spośród wszystkich współczesnych LPD Jest jedynym LPD powodującym przyrost masy ciała w ostrej fazie leczenia Jednak całościowy profil jej skutków ubocznych i tak sprawia, że jest ona nieco lepiej tolerowana niż TLPD

Mirtazapina W porównaniu z SSRI i wenlafaksyną u osób przyjmujących mirtazapinę objawy depresji zaczynają ustępować wcześniej Neurochemiczne i kliniczne efekty stosowania mirtazapiny mogą uzupełniać skutki działania inhibitorów wychwytu zwrotnego i dlatego stosuje się ją równie często zarówno w połączeniu z SSRI lub SNRI, jak i w monoterapii (szczególnie gdy potrzebne jest działanie nasenne) Mirtazapina znajduje miejsce w praktyce klinicznej, zwłaszcza w terapii chorych na depresję trudną do leczenia

Leczenie depresji w wybranych przypadkach: Depresja w podeszłym wieku: SSRI, mianseryna, tianeptyna,wenlafaksyna, mirtazapina,milnacipran, moklobemid, trazodon, BDA ( oksazepam, lorazepam, alprazolam) – dawki leków powinny być zredukowane Depresja w padaczce: SSRI, moklobemid, reboksetyna, mianseryna, mitrazapina, trazodon, wenlafaksyna, TLPD, maprotylina. Depresja poudarowa: SSRI (szczególnie citalopram). Depresja w chorobie Parkinsona: TLPD, moklobemid , bupropion, wenlafaksyna, inne LPD ( mianseryna, mitrazapina, tianeptyna), SSRI, elektrowstrząsy

Leczenie depresji w wybranych przypadkach: Depresja i ból: TLPD, SSRI, wenlafaksyna Depresja w bulimii: SSRI (fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina) Depresja u uzależnionych od alkoholu: SSRI, tianeptyna, wenlafaksyna Depresja w chorobie niedokrwiennej: SSRI, tianeptyna, wenlafaksyna, moklobemid, mianseryna Depresja z lękiem: TLPD, mianseryna, SSRI (najlepsza paroksetyna), SNRI (wenlafaksyna), neuroleptyki (olanzapina), pochodne BDA

Najnowsze doniesienia Cipriani i wsp. oceniali skuteczność i tolerancję 12 nowych LPD w ostrej fazie MDD. Uzyskane wyniki badań sugeruja, że: mirtazapina, escitalopram, wenlafaksyna i sertralina były ogólnie skuteczniejsze niż leki w grupach kontrolnych duloksetyna, fluoksetyna, fluwoksamina i reboksetyna – cechowały się na ogół mniejszą skutecznością niż leki, z którymi je porównywano escitalopram i sertralina okazały się najlepiej tolerowane i zalecono ich stosowanie jako leków pierwszego wyboru Stosunkowo niska pozycja fluoksetyny w całości porównań może wynikać z długiego czasu półtrwania, który wiąże się z niemal zupełnym brakiem objawów odstawiennych, sprawia jednak, że lek prezentuje się gorzej w badaniach z krótszym czasem obserwacji (takich jak włączone do omawianej metaanalizy).

Wnioski Pojawienie się generycznych preparatów SSRI zmniejszyło cenę i zwiększyło ich dostępność w leczeniu MDD. Znacznie większe bezpieczeństwo stosowania i lepsza tolerancja w porównaniu z TLPD oraz nieco lepsza tolerancja w porównaniu z SNRI uzasadniają miejsce SSRI jako leków pierwszego wyboru w terapii chorych z łagodnym lub umiarkowanie nasilonym epizodem depresji. Dobrym lekiem pierwszego wyboru ze względu na niską cenę, skuteczność i profil bezpieczeństwa jest sertralina. W wybranych przypadkach lepiej mogą sprawdzić się inne SSRI np. fluoksetyna w przypadku nadmiernego apetytu, paroksetyna lub citalopram przy nasilonych objawach lękowych, escitalopram przy złej tolerancji innych SSRI. Dla pacjentów z klinicznymi wskazaniami do zastosowania innych leków niż SSRI korzystną alternatywę stanowią SNRI (wenlafaksyna) i bupropion.