Limfadenopatia

Limfadenopatia-definicja (gr. lymphadenopathia) Powiększenie węzłów chłonnych

Limfadenopatia Jako powiększone węzły chłonne traktuje się: węzły > 10 mm w największym wymiarze z wyjątkiem: łokciowych powierzchownych (> 5 mm) pachwinowych (> 15 mm) Norma: wyczuwalne małe węzły szyjne, pachowe pachwinowe Nieprawidłowe: każde powiększenie węzłów: zausznych, łokciowych powierzchownych, nadobojczykowych

Tło powiększenia węzłów Limfadenopatia Dane z wywiadu Tło powiększenia węzłów Rozrostowe Zapalne

Tło powiększenia węzłów Limfadenopatia Dane z wywiadu Tło powiększenia węzłów Rozrostowe Zapalne Nagły początek Gorączka Objawy choroby zakaźnej lub zakażenia miejscowego Węzły zwykle miernie powiększone, bolesne, nie zrastają się w pakiety, przesuwalne wobec skóry i podłoża Miejscowe powiększenie: przy wrotach zakażenia Uogólnione powiększenie: choroby zakaźne

Tło powiększenia węzłów Limfadenopatia Dane z wywiadu Tło powiększenia węzłów Rozrostowe Zapalne Początek bez objawów infekcji Nawracające gorączki Brak bolesności i twarda konsystencja węzłów Duże rozmiary węzłów, mała ruchomość wobec otaczających tkanek Łączenie się w pakiety

Badania dodatkowe - POZ Limfadenopatia Badania dodatkowe - POZ Morfologia krwi obwodowej z rozmazem manualnym: Leukocytoza/Leukopenia: Limfocytoza – choroby wirusowe, Granulocytoza- choroby bakteryjne, choroba Hodgkina, Monocytoza –kiła, Eozynofilia, monocytoza – przewlekła białaczka szpikowa, Monnukleary, atypowe limfocyty – mononukleoza zakaźna, Czy towarzyszy niedokrwistość? Czy towarzyszy małopłytkowość/nadpłytkowość? CRP LDH Kwas moczowy

Badania dodatkowe - POZ Limfadenopatia Badania dodatkowe - POZ USG węzłów*: ma zatokę – raczej odczynowy, brak zatoki – podejrzany zachowana struktura – raczej odczynowy, struktura zmieniona –podejrzany występowanie w pakietach, trudne do odróżnienia między sobą – podejrzany wzmożony przepływ w węźle – raczej podejrzany USG jamy brzusznej Jaka wątroba, śledziona, węzły krezkowe, węzły okołoaortalne? RTG klatki piersiowej: Policykliczne wnęki: chłoniaki, sarkoidoza Inne badania (NIE w POZ): TK, MRI, PET *brak w pakiecie świadczeń podstawowych lekarza POZ

Etiologia Limfadenopatia Choroby powodujące „odwracalne” powiększenie węzłów chłonnych, Powiększenie węzłów chłonnych o niejasnym patomechanizmie, Choroby rozrostowe układu limfatycznego – chłoniaki, Powiększenie węzłów chłonnych w przerzutach nowotworowych, Choroby ze spichrzania.

Etiologia Limfadenopatia Choroby powodujące „odwracalne” powiększenie węzłów chłonnych Zakażenia z objawami powiększenia węzłów chłonnych Zmiany bakteryjne lokalne np. powiększenie ww. chłonnych szyjnych w anginie, regionalnych w kile pierwotnej. Zmiany uogólnione np. choroby zakaźne: mononukleoza zakaźna, odra, krztusiec, kiła II-rzędowa, bruceloza, listerioza, HIV (zwykle towarzyszy im powiększenie śledziony) Choroby spowodowane przez pierwotniaki Wrodzona i nabyta toksoplazmoza, amebioza, przewlekła schistomatoza, ch. Kalar-azar. (zwykle towarzyszy im powiększenie śledziony) Zakażenia grzybicze Histoplazmoza (zwykle towarzyszy jej powiększenie śledziony), blastomykoza, sporotrichoza, toruloza.

Etiologia Limfadenopatia Choroby powodujące „odwracalne” powiększenie węzłów chłonnych Swoiste zapalenie węzłów chłonnych: gruźlicze (z przetokami i mostkowatymi blizanami), promienicze (przetoki), węzłowe postacie tularemii i toksoplazmozy Etiologicznie niejasne procesy zapalne: Sarkoidoza (w 80% powiększenie węzłów chlonnych, w 25% powiększenie śledziony, czasem zespół Mikulicza) Odczynowe powiększenie węzłów chłonnych Towarzyszą kolagenozom i chorobom autoimmunologicznym, np.: RZS, SLE, MIZS, niedokrwistość autoimmunohemolityczna. Reakcje polekowe: hydantoina, PAS, preparaty żelaza (i.m.), fenytoina, mefenytoina, pyrimetamina, leki przeciw trądowe, tyreostatyki, fenylobutazon, allopurynol, izoniazyd.

Etiologia Limfadenopatia Choroby powodujące „odwracalne” powiększenie węzłów chłonnych Inne rzadkie przyczyny: Miejscowe powiększenie węzłów chłonnych po wysiłkach Powiększenie węzłów chłonnych u osób młodych, po przebytych infekcjach utrzymujące się długo, ale nie postępujące, spowodowane czynnościową hiperplazją Powiększenie węzłów chłonnych w hipertyreozie.

Etiologia Limfadenopatia Powiększenie węzłów chłonnych o niejasnym patomechanizmie (stany te sprawiają trudności różnicowania z chłoniakami, ich tłem wydaje się nadmierna reakcja immunologiczna powodująca hiperplazję) Limfadenopatia immunoblatyczna, Ziarnica nabłonkowata Lannerta, Limfadenopatia immunoblatyczna Rappaporta, Łagodny chłoniak Castlemana.

Etiologia Limfadenopatia Choroby rozrostowe układu limfatycznego - chłoniaki Choroba Hodgkina (HD) Chłoniaki nieziarnicze (NHL) Chłoniaki z komórek B Chłoniaki z komórek T

Limfadenopatia limfadenopatia miejscowa uogólniona

Etiologia miejscowego powiększenia węzłów Limfadenopatia Etiologia miejscowego powiększenia węzłów Węzły potyliczne miejscowy stan zapalny: wszawica, grzybica, łojotokowe zapalenie skóry głowy. Węzły przeduszne zespół oczno - gruczołowy: chlamydie, adenowirusy, tularemia, listerioza, prątki gruźlicy, kiła, grzybica sporotrychowa, choroba kociego pazura, HSV. Węzły podżuchwowe i kąta żuchwy miejscowy stan zapalny – próchnica zębów, kiła drugorzędowa, choroba kociego pazura, gronkowiec złocisty, Mycoplasma hominis.

Etiologia miejscowego powiększenia węzłów Limfadenopatia Etiologia miejscowego powiększenia węzłów Węzły szyjne Infekcje: Wirusowe: infekcje górnych dróg oddechowych, zespół mononukleozy . Bakteryjne: gronkowiec złocisty, bruceloza, paciorkowiec beta-hemolizujący gr. A, HiB, błonica, tbc, prątki atypowe, trąd, tularemia Nowotwory: HD, NHL, białaczki, Neuroblastoma, Przerzuty nowotworów narządowych. Histiocytozy (LCH), Różne: choroba Kawasaki, limfadenopatia poszczepienna.

Etiologia miejscowego powiększenia węzłów Limfadenopatia Etiologia miejscowego powiększenia węzłów Węzły nadobojczykowe Lewe – proces (rozrostowy) w obrębie nadbrzusza, Prawe - proces (rozrostowy) w obrębie klatki piersiowej. Węzły śródpiersia Bakteryjne: tbc, atypowe; Grzybicze: kokcidomykoza, histoplazmoza, pneumoconicosis; Nowotwory: NHL, białaczki, nowotwory przerzutowe; Różne: mukowiscydoza, sarkoidoza, łagodny przerost węzłów chłonnych.

Etiologia miejscowego powiększenia węzłów Limfadenopatia Etiologia miejscowego powiększenia węzłów Węzły pachowe Miejscowy stan zapalny w obrębie kończyny górnej, Nowotwory: NHL, HD, histiocytoza, Różne : po szczepieniu BCG - noworodki, choroba kociego pazura. Węzły łokciowe Kiła II-rzędowa, Choroba kociego pazura, Tularemia, Grzybica sporotrychowa.

Etiologia miejscowego powiększenia węzłów Limfadenopatia Etiologia miejscowego powiększenia węzłów Węzły brzucha i miednicy miejscowy stan zapalny, ostre zapalenie węzłów chłonnych krezki, NHL, HD, neuroblastoma. Węzły biodrowe infekcje bakteryjne

Etiologia miejscowego powiększenia węzłów Limfadenopatia Etiologia miejscowego powiększenia węzłów Węzły pachwinowe Miejscowy stan zapalny w obrębie kończyny dolnej, cewki moczwej, Ziarniniak weneryczny i zmiana pierwotna (kiła), NHL, LCH, Sklerodermia i riketsjozy. Węzły podkolanowe Miejscowy stan zapalny w obrębie kończyny dolnej

Miejscowe powiększenie węzłów chłonnych - leczenie Limfadenopatia Miejscowe powiększenie węzłów chłonnych - leczenie Amox/Amox+KwKl* 7-10 dni Brak poprawy Makrolid/Klindamycyna* 7-10 dni Brak poprawy Poradnia Hematologiczna /Oddział Hematologii – poszerzenie diagnostyki/biopsja węzła *w maksymalnych dawkach

Miejscowe powiększenie węzłów chłonnych - leczenie Limfadenopatia Miejscowe powiększenie węzłów chłonnych - leczenie Wskazania do badania histopatologicznego węzła chłonnego -powiększenie węzła lub węzłów chłonnych dłużej niż 2-3 tygodnie -węzły chłonne, które nie powiększają się, ale i nie zmniejszają się po 5–6 tygodniach lub nie wracają do normy w czasie 10–12 tygodni -wczesna biopsja gdy: -towarzyszy gorączka o niejasnej etiologii -utrata masy ciała, hepatosplenomegalia -powiększenie węzłów nadobojczykowych lub szyjnych

Choroby o których warto pamiętać Limfadenopatia Choroby o których warto pamiętać Choroba kociego pazura: Etiologia: bakteria G(-) Bartonella henselae lub Bartonella clarridgeiae Nosiciel: kot Zakażenie: zadrapanie/ugryzienie przez kota Pacjenci: dzieci i młodzi dorośli Klinicznie obserwuje się: powiększone węzły chłonne regionalne do miejsca uszkodzenia skóry, zmiana pierwotna (występuje tylko w 50% przypadków): pęcherzyk, grudka, krosta, niewielkie owrzodzenie w miejscu wniknięcia bakterii (zadrapania przez kota), objawy ogólne: niewielka gorączka, uczucie rozbicia, bóle mięśniowe, sporadyczne wysypki – mijają z reguły same w ciągu 10 dni niezależnie od stosowanego leczenia. Leczenie: chinolony/tetracykliny

Choroby o których warto pamiętać Limfadenopatia Choroby o których warto pamiętać Choroba Kawasaki (zespół Kawasaki, skórno-śluzówkowy zespół węzłów chłonnych, morbus Kawasaki, Kawasaki disease): ostra choroba zapalna małych i średnich naczyń o nieznanej etiologii W przebiegu choroby Kawasaki obserwuje się przede wszystkim zapalenie naczyń wieńcowych z ich następowym poszerzeniem, tworzeniem zmian tętniakowatych i niedokrwienie mięśnia sercowego Szczyt zachorowania < 5r.ż. Chłopcy > dziewczynki Sezonowość występowania: wiosna/jesień

Choroby o których warto pamiętać Limfadenopatia Choroby o których warto pamiętać Choroba Kawasaki Rozpoznanie choroby Kawasaki stawiane jest w przypadku gorączki utrzymującej się przez co najmniej 5 dni i w obecności ≥4 kryteriów: obustronnego nieropnego przekrwienia spojówek, zmian w śluzówkach jamy nosowo-gardłowej (zapalenie gardła, spieczone, suche wargi, malinowy język), obrzęku i (lub) rumienia na dłoniach lub stopach, złuszczania skóry okolicy przypaznokciowej, różnokształtnej, niepęcherzykowej wysypki na tułowiu, powiększenia węzłów chłonnych szyjnych.

Choroby o których warto pamiętać Limfadenopatia Choroby o których warto pamiętać Choroba Kawasaki – leczenie szpitalne Choroba ma w zdecydowanej większości wypadków przebieg łagodny i w zasadzie nie wymagałaby leczenia, gdyż ustępuje samoistnie pomimo jego braku. Jednakże celem zapobiegania wystąpieniu zapalenia naczyń wieńcowych polecane jest podawanie dużych dawek (2 g/kg) immunoglobulin dożylnie, oraz dużych dawek kwasu acetylosalicyloweg (początkowo przez 2 tygodnie 100 mg/kg/dobę, następnie 3-5 mg/kg/dobę przez kilka tygodni).

Etiologia uogólnionego powiększenia węzłów Limfadenopatia Etiologia uogólnionego powiększenia węzłów Infekcyjne: wirusowe (CMV, EBV), pierwotniakowe (Toksoplazmoza), bakteryjne, grzybicze; Schorzenia immunologiczne: RZS, MIZS, toczeń, choroba posurowicza; Nowotwory: układu krwiotwórczego i chłonnego (ALL, AML, CML, CLL), nowotwory przerzutowe.

Etiologia uogólnionego powiększenia węzłów Limfadenopatia Etiologia uogólnionego powiększenia węzłów Choroby reumatyczne: RZS, toczeń Choroby spichrzeniowe: Niemana - Picka, Gauchera Odczyny polekowe (fenytoina, mefenytoina, pyrimetamina, leki: przeciw trądowe, tarczycowe, fenylobutazon, allopurinol, izoniazyd) AIDS Przewlekła limfadenopatia rzekomochłoniakowa Przewlekła dysgammaglobulinemia z limfadenopatią Limfadenopatia angioimmunoblastyczna Nadczynność tarczycy (rzadko) Wywołane infekcją EBV po transplantacji

Choroby o których warto pamiętać Limfadenopatia Choroby o których warto pamiętać Mononukleoza zakaźna (inne nazwy: gorączka gruczołowa, angina monocytowa, choroba Pfeiffera, choroba pocałunków) Etiologia: EBV (Wirus Ebstein-Barr) Szczyt zachorowań < 18 r. ż. Istotą choroby jest podlegający samoczynnemu zahamowaniu proces limfoproliferacyjny. Droga zakażenia: ślina (dlatego potocznie zwana jest często "chorobą pocałunków"), ale może nastąpić także innymi drogami (np. drogą kropelkową). Okres wylęgania wynosi 4–7 tygodni, a zaraźliwość utrzymuje się przeważnie do 5 dni od pojawienia się wysokiej gorączki, ale wirus EBV może utrzymywać się w ślinie osoby, która była chora, do pół roku.

Choroby o których warto pamiętać Limfadenopatia Choroby o których warto pamiętać Mononukleoza zakaźna Występuje bardzo wysoka gorączka, która może trwać od 1 do 2 tygodni, Złe samopoczucie, Utrata łaknienia, Powiększone węzły chłonne, w tym pachwinowe Angina, Powiększenie wątroby i śledziony. Obrzęk powiek Bardzo często występują punkcikowate, krwotoczne plamki na granicy podniebienia miękkiego i twardego.

Choroby o których warto pamiętać Limfadenopatia Choroby o których warto pamiętać Mononukleoza zakaźna W okresie zdrowienia może pojawić się zespół przewlekłego zmęczenia (ang. chronic fatigue syndrome), charakteryzujący się trudnościami w koncentracji, uczuciem ciągłego zmęczenia, obniżeniem aktywności życiowej. W niektórych badaniach wykazano, że u 80–90% osób z mononukleozą, którym podano antybiotyk (amoksycylina z kwasem klawulanowm, występuje rozsiana, czerwona wysypka).

Choroby o których warto pamiętać Limfadenopatia Choroby o których warto pamiętać Mononukleoza zakaźna W morfologii krwi obwodowej stwierdza się leukocytozę (10–20 tys./mm³) z limfocytozą i limfocytami atopowymi (mononukleary). Wyrost ALAT, Rutynowa diagnostyka serologiczna opiera się nadal na obecności w surowicy krwi przeciwciał heterofilnych (odczyn Paula-Bunnela-Davidsona). Leczenie: objawowe.

Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych - diagnostyka Limfadenopatia Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych - diagnostyka Przedawkowanie leków? Reakcja polekowa Dodatnie testy w kierunku CMV, EBV, toksoplazmoza dodatnie izolacje wirusów zespół mononukleozowy lub infekcja wirusowa Dodatnie hodowle bakteryjne, mykobakteryjne, grzybów, kiłowe, brucelozowe Uogólniona infekcja Biopsja węzła, histologia, badania immunologiczne, mikroskopowe, cytogenetyczne Nierozpoznany rozrost odczynowy Nowotwór Infekcja Schorzenia immunologiczne, AIDS, sarkoidoza, limfadenopatia angioimmunoblastyczna

Limfadenopatia Warto pamiętać Cechy węzłów chłonnych obwodowych nasuwających podejrzenie choroby nowotworowej Umiejscowienie: wyłącznie lub dominująco powiększone w dolnym odcinku szyi, szczególnie nadobojczykowe, położone za małżowiną uszną, pachowe, pachwinowe. Rozmiary: większe niż 2,5 cm, szybko zwiększające się (w ostrych białaczkach i nieziarniczych chłoniakach złośliwych), wolne narastanie w chorobie Hodgkina i tendencja do zrastania się ze sobą – tworzenie pakietów. Konsystencja: raczej twarde, niebolesne przy badaniu, niechełboczące, skóra nad nimi nie zmieniona zapalnie. Czas trwania: powiększony węzeł lub węzły, które pozostają duże przez 2–3 tygodnie po uprzednim leczeniu antybiotykiem wobec objawów nasuwających wstępnie rozpoznanie zmian zapalnych, węzły nie zmniejszające się w ciągu 5–6 tygodni lub nie dochodzące do normalnych rozmiarów po 10–12 tygodniach, zwłaszcza jeżeli występują: nie wyjaśniona gorączka, zmniejszenie masy ciała, hepatosplenomegalia; węzły w dolnym odcinku szyi i nadobojczykowe wymagają pilnej biopsji węzła oraz badań (morfologia, rozmaz, płytki, rtg klatki piersiowej i in.).