MEDILAB Sp. z o.o. Filip Cetera Legionella MEDILAB Sp. z o.o. Filip Cetera

Legionella – historia Choroba legionistów: W 1976 roku podczas zjazdu Legionistów Amerykańskich w Filadelfii, wielu uczestników zachorowało na zapalenie płuc niewiadomego pochodzenia (ok. 220 przypadków – 34 zgony). Gorączka Pontiac: W 1968 w stanie Michigan stwierdzono przypadki grypopodobnych zachorowań o nieznanej etiologii.

Legionella – historia Na podstawie analizy serologicznej surowic zgromadzonych od pacjentów udowodniono, że choroba legionistów oraz gorączka Pontiac wywoływane są przez ten sam bakteryjny czynnik etiologiczny. 18.01.1977 – powstanie nowej rodziny i rodzaju: Legionellaceae Legionella

Legionella – charakterystyka jest cienką, ruchliwą pałeczką Gram-ujemną o wymiarach: 0,3-0,9 x 2,0-4,0µm Wykazuje pleomorfizm, Posiada od 1 do 3 wici, Wytwarza katalazę oraz β-laktamazę, Do wzrostu wymaga: Wysokiego stężenia dwutlenku węgla (2-2,5%) Wysokiej wilgotności

Legionella – charakterystyka Znanych jest obecnie ponad 50 gatunków i 70 grup serologicznych bakterii z rodzaju Legionella. Spośród rejestrowanych zachorowań: 80 – 90% wywołanych jest przez L. pneumophila W tym ok. 50 – 75 % przez sg1 10 – 20 % wywołanych jest przez: L. micdadei L. dumofii L. jordanis L. longbeache L. gormanii

Legionella pneumophila – czynniki zjadliwości Adhezja Zdolność przeżycia wewnątrzkom. Wytwarzanie toksyn Hamowanie odpowiedzi komórkowej

Legioneloza Choroba legionistów: Gorączka Pontiac: Postać płucna: Postać z dominującymi objawami ciężkiego zapalenia płuc; Postać pozapłucna: Ciężka, uogólniona, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), sepsa u pacjentów OIOM. Gorączka Pontiac: Postać pozapłucna o objawach grypopodobnych.

Legioneloza Choroba legionistów: 3 – 8% wszystkich zachorowań, Okres inkubacji wynosi od 2 do 10 dni, Objawy: zapalenie płuc, gorączka (90% ), suchy kaszel (75%), biegunki (30 – 50%), zaburzenia świadomości (50%), Śmiertelność: * 15 – 20%. *w szpitalach może sięgać 40 – 50%

Legioneloza Gorączka Pontiac: Ok. 90% wszystkich zachorowań, Okres wylęgania do 48 godzin, Nie odnotowano przypadków zgonów, Objawy: wzrost temperatury ciała, dreszcze, bóle głowy, bóle mięśniowe, Następuje samoistne wyleczenie po kilku dniach. Leczenie legioneloz: Makrolidy, Fluorochinolony.

Legioneloza – identyfikacja Poziom przeciwciał: Przeciwciała (IgM)przeciwko Legionella, Długi okres oczekiwania (3-4 tygodnie). Izolacja i hodowla: Bioptat tkanki płucnej, posiew krwi, Długi okres oczekiwania (2-10 dni). Antygen Legionella p. sg1 w moczu: Wynik do 4 godzin, czułość 80 – 90%, Prostota, niski koszt. Test immunofluorescencji bezpośredniej DFA: Szybki (2-4 godziny), czuły, Wyniki fałszywie dodatnie (zak. Pseudomonas, Francisella tularensis)

Legioneloza Diagnostyka wg. EWGLI* Test immuno- fluorescencji Hodowla z materiału klinicznego Wykrycie antygenu w moczu pacjenta *European Working Group for Legionella Infections

Woda nie jest tak czysta jak wygląda… Epidemiologia Woda nie jest tak czysta jak wygląda…

Epidemiologia – rezerwuar rodz. Legionella ŚRODOWISKO NATURALNE ŚRODOWISKO SZTUCZNE wody śródlądowe, powierzchniowe. wody gruntowe, gleba, gorące źródła, strefy przybrzeżne, temperatura w zakresie 20 – 45⁰C systemy dystrybucji wody, urządzenia klimatyzacyjne, wieże chłodnicze, urządzenia nawilżające, baseny, spa, jacuzzi, fontanny, nebulizatory, inhalatory, sprzęt medyczny, miejsca zastoinowe wody, temperatura w zakresie 20 – 45⁰C

Epidemiologia Wrota zakażenia Nie stwierdzono przypadków przenoszenia się choroby z człowieka na człowieka Wrota zakażenia Inne Kontakt ze skażoną wodą (narzędzia med., przemywanie ran) Drogi oddech-owe Zachłyśnięcie Inhalacja aerozolu

Epidemiologia – grupy ryzyka Największe ryzyko zakażenia pałeczkami Legionella występuje w następujących grupach: pacjenci z immunosupresją, pacjenci oddz. intensywnej opieki med., pacjenci poddani terapii przeciwnowotworowej, pacjenci dializowani.

Epidemiologia – czynniki ryzyka Czynniki predyspo-nujące Cukrzyca Tytoń/ alkohol. Wiek / płeć Inne: (sezon) PoChP Choroby Sercowo naczyn.

Epidemiologia – kategorie legioneloz Różne źródła zakażenia Nabyte w miejscu pracy, zamieszkania itd. Nabyta w trakcie hospitalizacji Nabyta w podróży TAP (travel associated peumonia) CAP (community acquired pneumonia) HAP (hospital acquired pneumonia)

Epidemiologia – Zapadalność na legionelozę w zależności do źródła zakażenia (wg. EWGLI) Rok HAP pobyt w szpitalu (%) CAP miejsce pracy, dom (%) TAP nabyte w podróży (%) Nieokreślone / inne (%) Ogółem 2006 307 (4,9%) 3688 (58,7%) 1342 (21,4%) 943 (15,0%) 6280 (100%) 2005 322 (5,6%) 3353 (58,8%) 1280 (22,5%) 745 (13,1%) 5700 (100%) 2004 308 (6,7%) 1884 (41,1%) 984 (21,40%) 1412 (30,8%) 4588 (100%) 2003 348 (7,6%) 2110 (46,1%) 930 (20,3%) 1190 (26,0%) 4578 (100%)

Epidemiologia – Legionella w Polsce Pierwsze wykryte i opisane ognisko zakażeń Legionella sp. w Polsce: Oddział okulistyki (woj. śląskie). Wysoki wskaźnik zachorowalności wśród dzieci: W 2006 roku na 89 zachorowań, aż 46 dotyczyło dzieci. Legionella w obiektach publicznych (akademiki SGH – 2009) oraz osiedlach mieszkaniowych (Zagłębie 2010).

Epidemiologia – działania prewencyjne Utrzymanie odpowiedniej temperatury wody: (Dz. U. 2002 r., Nr 75, poz. 690 - Dz. U. 2009r, Nr 56, poz. 461) dla ciepłej, w punktach czerpalnych – nie mniej niż 55⁰C, w podgrzewaczu – nie mniej niż 60⁰C, dla zimnej – poniżej 20⁰C. podgrzewanie wody do temp. 70 – 80⁰C (w całej sieci), Izolacja instalacji wody ciepłej oraz zimnej. Stosowanie sterylnej wody. przy płukaniu sprzętu do terapii oddech. Likwidacja „martwych odgałęzień”.

Epidemiologia – działania prewencyjne Zapobieganie powstawaniu: osadów w kranach, korozji oraz złogów. Kontrola (czyszczenie, konserwacja, dezynfekcja): wież chłodniczych, urządzeń klimatyzacyjnych, sprzętu medycznego. Stosowanie filtrów mikrobiologicznych. Cyrkulacja ciepłej i zimnej wody: płukanie zasobników, spuszczanie wody. Kontrola mikrobiologiczna (Dz. U. 2007r., Nr 61, poz.417)

Podstawy prawne Dz. U. 2002 r., Nr 75, poz. 690 z 12.04.2002 (Dz. U. 2009r, Nr 56, poz. 461) – nowelizacja Wymogi dot. zakresów temperatury wody w pkt. czerpalnych (55 – 60⁰C, okresowo do 70⁰C). Budynki nowe. Zasady postępowania przy projektowaniu, doboru urządzeń oraz eksploatacji instalacji wodnych. Dz. U. 2001 r., Nr 26, poz. 1384, 2008r, Nr 234 poz. 1570; Od 01.01.2002 na mocy ww. ustawy z 6 września 2001, legioneloza znajduje się w wykazie chorób zakaźnych, obowiązkowo rejestrowanych w Polsce. Dz. U. 2007r., Nr 61, poz.417 (Zał. 1, 7, 9) z 29.03.2007 Obowiązuje od 01.01.2008,

Podstawy prawne Dz. U. 2007r., Nr 61, poz.417: Załącznik 1 (wymogi mikrobiol. dla ciepłej wody) Lp. Parametr Liczba bakterii (JTK) Objętość próbki (ml) 1. Legionella sp.* <100 100 * W Zakładach Opieki Zdrowotnej, na oddziałach, w których przebywają pacjenci o obniżonej odporności (w tym objęci leczeniem immunosupresyjnym) pałeczki Legionella sp. powinny być nieobecne w próbce o objętości 1000 ml.

Dz. U. 2007r., Nr 61, poz.417: Zał. 7 (okresowość badań dla ciepłej wody)1) Leg. Pn./ 100 ml Ocena skażenia Postępowanie Badanie <100 JTK Brak System pod kontrolą Po 1 roku / 3 latach2) >100 JTK Średnie Jeśli więcej prób pozytywnych – sieć skolonizowana Kontrola sieci, temp., redukcja bakterii, Dalsze działanie zależy od wyniku następnego badania Po 4 tyg. Jeżeli wynik dodatni – wykonać czyszczenie + dezynfekcja Powtórzyć bad. po 1 tyg. Następnie po 1 roku >1000 JTK Wysokie Działania interw. jw. włącznie z czyszczeniem i dezynfekcją systemu Woda nie nadaje się do pryszniców Po 1 tygodniu od czyszczenia i dezynfekcji Następnie co 3 mieś.3) >10 000 JTK Bardzo wysokie Wyłączyć z eksploatacji urządzenia i instalacje wody ciepłej Przeprowadzić czyszczenie z dez. Następnie co 3 mieś. 3) 1) Jeżeli wynik dotyczy 1-2 próbek – wykonać więcej oznaczeń. 2) Jeżeli w kolejnych badaniach w odstępach rocznych stwierdzono <100 JTK / 100 ml. 3) Jeżeli w kolejnych dwóch badaniach wykonywanych w odstępach 3 mieś. stwierdzono <100 JTK / 100 ml, to następne badanie można wykonać za rok.

Podstawy prawne Dezynfekcja termiczna lub chemiczna zawsze: w przypadku wyłączenia instalacji wodnej na dłużej niż 1 miesiąc, jeśli instalacja lub jej część została wymieniona lub zabiegi konserwacyjne mogły prowadzić do jej zanieczyszczenia w sieci wodnej w miejscu przebywania osób, u których wystąpiło podejrzenie lub stwierdzono zachorowanie na legionelozę Dz. U. 2007r., Nr 61, poz.417: Załącznik 9 (metodyka badań mikrobiologicznych ) - Badanie wykonać zgodnie z PN-ISO 11 731, PN-ISO 11 731-2 Kontrola pod kątem obecności Legionella sp. w obiektach: Hotele, Restaracje, Baseny, Budynki wielorodzinne, Inne.