Bakteryjne nieropne zapalenia OUN Dr n. med. Małgorzata Bednarek

Definicja Są to zapalenia opon m-rdz i mózgu wywołane przez bakterie namnażajace się wewnątrzkomórkowo. Dominuje w nich limfocytarny odczyn komórkowy, który warunkuje nieropny charakter zapalenia Należa do nich: Gruźlica OUN Neuroborelioza Leptospiroza Kiła OUN Listeria monocytogenes, tularemia, brucelloza

Gruźlica OUN (TBC OUN) Jest podostrym, lub przewlekłym (objawy narastają w ciągu 2-4 tyg.) zakażeniem endogennym toczącym się w oponach m-rdz, mózgu, przestrzeni podpajeczynówkowej, rzadziej w rdzeniu i korzeniach nerwowych Postacie kliniczne: Zapalenie opon m-rdz (meningitis tuberculosa) Zapalenie mózgu i opon m-rdz (encephalomeningitis tuberculosa) Zapalenie rdzenia i korzeni nerwowych (radiculomielitis tuberculosa) Gruźliczaki (tuberculoma) Ropnie gruźlicze (b.rzadko)

Etiologia gruźlicy OUN Mycobacterium tuberculosis Bakterie bezwględnie tlenowe Jedynym rezerwuarem jest człowiek Bardzo wolno rosnące (czas podziału komórki - 22-24 godz), kolonie widoczne po 2 tyg. inkubacji) Hydrofobowe (duża zawartość lipidów w ścianie komórkowej) nie barwią się metodą Grama, wymagają metody Ziehla-Nielsena) Oporne na działanie czynników fizycznych i chemicznych Giną pod wpływem światła słonecznego i promieniowania UV Mycobacterium bovis lub Mycobacterium africanum – w Polsce niespotykane

Epidemiologia gruźlicy Zakażenie powszechne na świecie 30% populacji zakażonej prątkiem gruźlicy (2 miliardy ludzi) Roczne ryzyko zakażenia w krajach biedniejszych =3-5%, a w krajach rozwiniętych=0,01% 5%-8% jawna postać choroby najczęściej w 2 pierwszych latach zakażenia (w tym 6% gruźlica OUN) Współczynnik zapadalności w Polsce 21,6/100 tys (2009r). W ciągu ostatnich 40 lat współczynnik zapadalności zmniejszył się sześciokrotnie

Czynniki sprzyjające zakażeniu Złe warunki socjalno-bytowe Wzrastające zagęszczenie ludności w aglomeracjach miejskich Migracja ludności Nadużywanie alkoholu i środków psychotropowych, Cukrzyca, choroby przewlekłe Wrodzone i nabyte zaburzenia odporności (zakażenie HIV)

Gruźlica OUN Droga zakażenia: krwiopochodna, zwykle z pierwotnego ogniska w płucach, węzłach chłonnych lub gruźlica narządowa Przez ciągłość : gruźlicze zapalenie kości czaszki, gruźlica kręgosłupa, wyrostków sutkowatych Pierwotne ognisko w oponach i mózgu u 25% pacjentów Szczyt zachorowań między 20-60 rokiem życia Zawsze zachorowania sporadyczne Częściej u osób z obniżoną odpornością

Gruźlica OUN Zakażenie OUN jest najczęściej zakażeniem „popierwotnym”- wtórnym do ogniska w płucach i innych narządach Może towarzyszyć pierwotnemu zakażeniu (prosówka) Może występować samoistnie bez zajęcia innych narządów (reaktywacja prątków z ogniska Richa) Śmiertelność 11-50%, Trwałe uszkodzenia OUN u co piątego chorego

Patologia i patofizjologia gruźlicy OUN Proces zapalny przebiega na podstawie mózgu Towarzyszą mu zawały, udary niedokrwienne mózgu w wyniku zapalenia naczyń tętniczych i ich okluzji Często współistnieje wodogłowie zapalne

Patogeneza gruźlicy OUN Zakażenie: droga oddechowa-prątki lokalizują się w pęcherzykach płucnych i makrofagach Przechodzą do UŚŚ i naczyń krwionośnych i przedostają się do wątroby, śledziony, płuc, OUN Po 2-4 tyg rozwija się odporność komórkowa Uczulone limfocyty i wzbogacone makrofagi przedostają się do miejsca zakażenia w OUN Powstaje ziarnina gruźlicza Otorbienie gruzełków – ogniska Richa (mogą być nieme do końca życia) Przy depresji odpornościowej reaktywacja zakażenia Rozpad gruzełka, uwolnienie prątków do przestrzeni podpajęczynówkowej Rozsiew prątków z krążącym płynem m-rdz

Obraz kliniczny gruźlicy OUN Powolny,podstępny początek choroby I faza - wczesna ok. 2 tygodni- objawy mało specyficzne: osłabienie, nadmierna męczliwość, stany podgorączkowe, nocne poty, bóle mięśniowe, okresowe bóle głowy o miernym nasileniu II faza - senność, zaburzenia zachowania, bóle głowy, nudności, wymioty, dodatnie objawy oponowe, u 25% niedowłady, porażenia nn. czaszkowych (III, IV, VI,VII, VIII) III faza – głębokie zaburzenia świadomości, niedowłady , porażenia, drgawki, zaburzenia zwieraczy, zaburzenia czucia powierzchownego i głębokiego Ostry początek z wysoką gorączką – pogarsza rokowanie Przebieg choroby długi, a cofanie się zmian powolne

Objawy kliniczne gruźlicy OUN Objawy prodromalne – senność, apatia, zmiany zachowania, stany podgorączkowe Gorączka 60-100% Bóle głowy 60% Objawy oponowe 70-100% Utrata przytomności 50% Porażenia nn. czaszkowych <40% Drgawki 15% Niedowłady ,porażenia połowicze Wodogłowie

Gruźlica OUN u dzieci Jest częstym przejawem gruźlicy pierwotnej Może się rozwinąć w ciągu 3-4 tyg od zakażenia Narastanie objawów szybsze i bardziej gwałtowne niż u ludzi dorosłych

Gruźliczak OUN Może występować niezależnie od zapalenia opon lub mu towarzyszyć Jest litą masą ziarniny gruźliczej, mogą być gruźliczaki pojedyńcze lub mnogie Objawy kliniczne podobne do objawów guza mózgu: narastające bóle głowy, nudności, wymioty, niedowłady, zaburzenia osobowości i zachowania

Diagnostyka gruźlicy OUN Podstawowym badaniem jest ocena płynu m-rdz Badanie biochemiczne płynu m-dz: Wypływa pod wzmożonym ciśnieniem wodojasny, lekko opalizujący, lub mętny, siatka włóknika Pleocytoza - <1000 kom/ul z przewagą komórek jednojądrzastych (60-85%) Białko - podwyższone (60-500 mg%) Glukoza -obniżona (20-40 % stężenia w surowicy krwi) Stężenie kwasu mlekowego - podwyższone > 4 mmol/l Chlorki - poziom obniżony

Diagnostyka gruźlicy OUN cd. Badania bakteriologiczne płynu m-rdz (mała czułość) Preparat bezpośredni barwiony met Ziehla – Neelsena Posiew na podłoże Lowensteina-Jensena (trwa do 10 tyg) Posiewy na pożywkach płynnych w połączeniu z klasycznymi stałymi należą do nich radiometryczny Bactec 460 i fluorescencyjny Bactec MGIT 960(2-6 tyg) Wykrywanie zamplifikowanej sekwencji RNA żywego prątka Identyfikacja gatunkowa prątków na podstawie wzorca kwasów mikolowych bakteriimet chromatografii cieczowej Badanie materiału genetycznego met Real-Time PCR PMR – materiał skąpoprątkowy – badania powinny być wykonywane w specjalistycznych pracowniach mikrobakteriologicznych, 20-30% brak potwierdzenia bakteriologicznego

Diagnostyka gruźlicy OUN cd. Badania biochemiczne surowicy krwi Hiponatremia, hipochloremia -zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) Wzrost OB i CRP Umiarkowana niedokrwistość Test tuberkulinowy – nie ma znaczenia diagnostycznego, w >60% ujemny Testy IGRA – mierzenie stężenia INF gamma wydzielanego przez limfocyty pobudzone przez antygeny prątków gruźlicy RTG klp - jedynie pomocne Diagnostyka obrazowa CT, MR

Leczenie gruźlicy OUN Czas leczenia od 7 m-cy do 2 lat (zwykle Leczenie przyczynowe Izoniazyd (INH) Rifampicyna (RMP) Pyrazynamid (PZA) Etambutol (EMB) Streptomycyna (SM) – przy lokalizacji poza OUN Czas leczenia 3-4 leki przez 2-3 mce 2 leki przez 7-10 mcy

Leczenie gruźlicy OUN cd Leczenie objawowe Przeciwobrzękowe (20% Mannitol) Przeciwzapalne – kortykosteroidy przez 1-2 m-ce Przeciwbólowe W trakcie terapii konieczne monitorowanie aktywności aminotransferaz, GGTP, stężenia bilirubiny, kwasu moczowego, kreatyniny, morfologii krwi, badanie pola widzenia i słuchu

Wyniki leczenia gruźlicy OUN Śmiertelność – 20-30% Następstwa Porażenia nn czaszkowych Niedowłady, porażenia połowicze Wodogłowie Zaburzona cyrkulacja płynu m-rdz Zaburzona resorpcja do zatoki strzałkowej Zespoły otępienne Zaburzenia psychiczne Uszkodzenie wzroku, słuchu

Listerioza OUN Etiologia Listeria monocytogenes - Gram dodatnia, pozbawiona otoczki pałeczka niezarodnikująca 13 serotypów różniących się antygenami rzęskowymi H i somatycznymi O U ludzi zakażenia wywołują serotypy 1/2a 4b , w Polsce typ 1 Czynniki ryzyka: zaburzenia odporności komórkowej Noworodki Kobiety ciężarne Osoby po przeszczepach narządów, z chorobami nowotworowymi Zakażenie HIV i AIDS Osoby starsze Zakażenie szerzy się przez środki spożywcze, głownie pochodzenia zwierzęcego

Listeriozowe zakażenie OUN Postacie kliniczne Zapalenie opon m-rdz Zapalenie mózgu z zajęciem pnia mózgu Ropień mózgu – zlokalizowany we wzgórzu, moście, lub rdzeniun przedłużonym Objawy kliniczne: jak w innych zapaleniach opon m-rdz, stan pacjenta ciężki Przebieg choroby ostry lub podostry Rokowanie Śmiertelność 20-30% Niedowłady, ataksja móżdżkowa wodogłowie

Listerozowe zakażenie OUN Diagnostyka Badania bakteriologiczne płynu m-rdz lub innych materiałów biologicznych (wymaz z pęcherzyków, wód płodowych, moczu, smółki ) Badania serologiczne: odczyn wiązania dopełniacza, hemaglutynacji biernej, aglutynacji Badania obrazowe – TK, NMR Leczenie : Przyczynowe Amoksycycliny + aminoglikozydy Karbapenemy (meropenem) Objawowe Glikokorykosteroidy 20% Mannitol Czas leczenia:3-6 tyg