Zalecenia dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2009 stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Anna Wiela-Hojeńska Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu

Cukrzyca łac. diabetes mellitus grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny

Cukrzyca – choroba społeczna  trwałe uszkodzenie zdrowia ograniczające lub uniemożliwiające swobodne życie (wybór wykształcenia, pracy, planowania rodziny)  wymaga stałej opieki medycznej  wskaźnik chorobowości >1% wskaźnik chorobowości - częstość występowania cukrzycy w populacji ogólnej w procentach, promilach lub w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców Ch = liczba chorych na cukrzycę/ populacja ogólna

Epidemiologia  2,8% - chorobowość w skali światowej  4,4% - częstość występowania cukrzycy w 2030 r.  2 mln chorych w Polsce (tylko połowa leczona, u większości osób rozpoznaje się chorobę przypadkowo w czasie diagnostyki z powodu innych dolegliwości)

proces zapalny, autoimmunologiczny, Cukrzyca typu 1 zaburzenie endokrynologiczne przemiany cukru spowodowane niedoborem insuliny proces zapalny, autoimmunologiczny, z wytworzeniem swoistych przeciwciał prowadzący do zniszczenia komórek beta wysp trzustkowych, które wydzielają insulinę

Czynniki środowiskowe wpływające na zapadalność na cukrzycę typu 1 zapadalność – liczba nowych zachorowań w odniesieniu do populacji ogólnej w okresie np. roku zakażenia wirusowe np. świnka, różyczka dieta – produkty na bazie mleka krowiego podawane niemowlętom, kofeina, azotany – związki nitrozowe (konserwanty żywności), czas karmienia piersią tryb życia – ekspozycja na toksyny, stres, ekspozycja na infekcje, zwłaszcza wirusowe

zaburzenie endokrynologiczne Cukrzyca typu 2 zaburzenie endokrynologiczne przemiany cukru spowodowane upośledzeniem sekrecji insuliny oraz zmniejszeniem wrażliwości komórek i tkanek na insulinę (insulinooporność)

Przyczyny cukrzycy typu 2  uwarunkowania genetyczne  czynniki środowiskowe  otyłość

Zróżnicowanie typów cukrzycy Patogeneza – brak insuliny Budowa ciała – asteniczna Początek choroby – nagły Wiek w chwili wystąpienia hiperglikemii - < 35 r.ż. Objawy kliniczne hiperglikemii – gwałtownie narastające w ciągu kilku tygodni Typ 2 względny niedobór insuliny pykniczna/otyłość powolny >35 r.ż. dyskretne, niezauważalne, narastające powoli

Objawy wskazujące na możliwość rozwoju cukrzycy  zmniejszenie masy ciała  nadmierne pragnienie (polidypsja)  wzmożona diureza (wielomocz, poliuria)  zmęczenie, osłabienie, senność  zaburzenia widzenia  pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz stanów zapalnych narządów moczowo-płciowych  osłabienie potencji

Strategia rozpoznawania cukrzycy  Jeśli nie występują objawy hiperglikemii, badanie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzać raz w ciągu 3 lat u każdej osoby po 45. r.ż.  Badanie w kierunku cukrzycy należy wykonać co roku, niezależnie od wieku, u osób z grup ryzyka.

 z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice lub rodzeństwo) Badanie w kierunku cukrzycy należy wykonać co roku, niezależnie od wieku, u osób z następujących grup ryzyka:  z nadwagą (BMI>=25 kg/m2)  z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice lub rodzeństwo)  mało aktywnych fizycznie  u których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo (>100 mg/dl;>5,6mmol/l) lub nieprawidłową tolerancję glukozy

Badanie w kierunku cukrzycy należy wykonać co roku, niezależnie od wieku, u osób z następujących grup ryzyka:  z przebytą cukrzycą ciężarnych  u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała>4 kg  z nadciśnieniem tętniczym (>140/90 mm Hg)  z hiperlipidemią (stężenie cholesterolu frakcji HDL<40 mg/dl (<1,0 mmol/l) i/lub triglicerydów >250 mg/dl (>2,85 mmol/l)  z chorobą układu sercowo-naczyniowego

Podejrzewając u chorego cukrzycę, należy wykonać następujące badania: oznaczanie glikemii przygodnej (oznaczona o dowolnej porze) u osoby z klinicznymi objawami choroby - ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l)–cukrzyca oznaczanie glikemii na czczo 2-krotnie w kolejnych dniach – przy braku występowania objawów lub przy występowaniu objawów i glikemii przygodnej - ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l)- cukrzyca

Podejrzewając u chorego cukrzycę, należy wykonać następujące badania: doustny test tolerancji glukozy jest wykonywany jeśli jednokrotny pomiar glikemii na czczo wyniesie 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), a także gdy istnieje uzasadnione podejrzenie nietolerancji glukozy (u osób starszych bez nadwagi ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka cukrzycy) - ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) - cukrzyca

U kogo obserwuje się cukrzycę typu 1? Osoby młode Osoby dorosłe – późno ujawniająca się cukrzyca autoimmunologiczna (typ LADA, latent autoimmune diabetes in adults)

Zasada współczesnego leczenia cukrzycy postępowanie wieloczynnikowe leczenie wszystkich zaburzeń towarzyszących cukrzycy

Kryteria wyrównania cukrzycy

Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej stężenie hemoglobiny glikowanej HbA1c: ≤ 7% glikemia na czczo i przed posiłkami (podczas samokontroli): 3,9-6,1 mmol/l (70-110 mg/dl) glikemia 2 h po posiłku (podczas samokontroli): 8,9 mmol/l (<160 mg/dl) stężenie hemoglobiny glikowanej HbA1c: ≤ 6,5% glikemia 2 h po posiłku (podczas samokontroli): 7,8 mmol/l (<140 mg/dl)

Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej stężenie cholesterolu całkowitego: < 4,5 mmol/l (< 175 mg/dl) stężenie frakcji LDL cholesterolu: < 2,6 mmol/l (<100 mg/dl) stężenie frakcji HDL cholesterolu: mężczyźni > 1 mmol/l (> 40 mg/dl) kobiety > 1,3 mmol/l (> 50 mg/dl) stężenie triglicerydów: < 1,7 mmol/l (< 150 mg/dl)

Kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego krwi ciśnienie skurczowe < 130 mmHg ciśnienie rozkurczowe < 80 mmHg

stężenie glukozy w osoczu < 54 mg/dl (< 3,0 mmol/l) Hipoglikemia stężenie glukozy w osoczu < 54 mg/dl (< 3,0 mmol/l)

zaburzenia orientacji, zaburzenia mowy, agresywność, przygnębienie, Objawy hipoglikemii pocenie się, niepokój, drżenie rąk, osłabienie mięśni, uczucie głodu, osłabienie słuchu, zaburzenia widzenia, bladość powłok, ból głowy, zaburzenia orientacji, zaburzenia mowy, agresywność, przygnębienie, śmiech bez przyczyny, splątanie, drgawki, utrata przytomności

Przyczyny hipoglikemii błędy w odżywianiu - ominięcie posiłku - zbyt duża przerwa pomiędzy posiłkami - zbyt mała porcja węglowodanów nadmierna dawka leków hipoglikemicznych interakcje lekowe wysiłek fizyczny spożycie alkoholu

Postępowanie u chorego przytomnego  doustne podanie 10-20 g glukozy (tabletki zawierające glukozę) lub napoju słodzonego  monitorowanie glikemii  rozważenie podania glukagonu domięśniowo  nauczenie otoczenia chorego podawania glukagonu (sprawdzać termin ważności preparatu)

Postępowanie u chorego nieprzytomnego  podać dożylnie 20-procentowy roztwór glukozy, a następnie wlew 10-procentowego roztworu glukozy  w sytuacji trudności z dostępem do żył – podanie domięśniowe lub podskórnie 1 mg glukagonu, w przypadku braku poprawy po 10 min – ponowne wstrzyknięcie glukagonu  po odzyskaniu świadomości podanie doustnych węglowodanów  incydent ciężkiej hipoglikemii wymaga hospitalizacji

stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych Terapia cukrzycy typu 2 dieta redukcja masy ciała stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych

Zasady podejmowania wysiłku fizycznego przez chorych na cukrzycę  umiarkowany i uzależniony od możliwości pacjenta  regularny, podejmowany co najmniej co 2-3 dni, najlepiej codziennie  wysiłek fizyczny może zwiększać ryzyko hipoglikemii!  należy pamiętać o możliwości uszkodzenia stóp podczas wysiłku, o pielęgnacji stóp i wygodnym obuwiu

Leki stosowane w terapii cukrzycy typu 2 Leki pobudzające wydzielanie insuliny pochodne sulfonylomocznika glinidy Leki zwiększające wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę pochodne biguanidu glitazony (pochodne tiazolidynodionu) i glitazary Leki hamujące trawienie oligo- i disacharydów Insulina

Leki stosowane w terapii cukrzycy typu 2 Pochodne sulfonylomocznika tolbutamid - Diabetol (I generacja) gliklazyd - Diaprel (II generacja), gliklazyd MR (modified release – o zmodyfikowanym uwalnianiu), glikwidon - Glurenorm, glipizyd - Glibenese glimepiryd - Amaryl (III generacja)

Leki nasilające i zmniejszające działanie pochodnych sulfonylomocznika hipoglikemia – sulfonamidy, salicylany, trimetoprim, fenylbutazon, klofibrat, acenokumarol, chloramfenikol, inhibitory MAO, diazoksyd zmniejszenie działania – leki moczopędne, fenytoina, glikokortykosteroidy, estrogeny, indometacyna, izoniazyd, kwas nikotynowy

Glinidy grupa leków przywracających prawidłowe wydzielanie insuliny po posiłku, zmniejszających poposiłkową hiperglikemię, bez zwiększenia ryzyka hipoglikemii repaglinid (pochodna kwasu benzoesowego, NovoNorm) – CYP3A4 nateglinid (pochodna D-fenyloalaniny, Starlix)

Interakcje repaglinid – inhibitory MAO, inhibitory konwertazy angiotenzyny, salicylany, NLPZ, steroidy anaboliczne, alkohol – nasilenie działania hipoglikemizujacego doustne środki antykoncepcyjne, tiazydy, kortykosteroidy, hormony tarczycy – osłabienie działania hipoglikemizującego ketokonazol, itrakonazol, erytromycyna, flukonazol – zwiększenie stężenia ryfampicyna, fenytoina – zmniejszenie stężenia

Biguanidy fenormina – wycofana w 1975 r. z powodu wywoływania kwasicy mleczanowej metformina (pochodna biguanidyny, Siofor)  nie wywiera bezpośredniego stymulującego wpływu na wydzielanie insuliny  nie powoduje hipoglikemii  skuteczna w monoterapii i w skojarzeniu z pochodnymi sulfonylomocznika, tiazolidinedionu, insuliną  wskazana u chorych z cukrzycą typu 2 i z otyłością oraz zaburzeniami lipidowymi

Działania niepożądane metforminy  wzdęcia  bóle brzucha  biegunka  brak apetytu  kwasica mleczanowa  metaliczny smak w ustach

Interakcje metforminy nasilenie działania – amilorid, triamteren, cymetydyna, ranitydyna, digoksyna, chinidyna, trimetoprim – współzawodnictwo o wydalanie w kanalikach nerkowych zwiększenie stężenia (22%) – furosemid – ryzyko kwasicy mleczanowej

Przeciwwskazania do stosowania metforminy Stany patologiczne zwiększające ryzyko kumulacji kwasu mlekowego w organizmie:  zaburzenia czynności wątroby, nerek  niewydolność serca  wstrząs  niewydolność oddechowa  przewlekła obturacyjna choroba płuc  astma oskrzelowa  zespół bezdechu sennego  choroba alkoholowa

Glitazony troglitazon – wycofany z powodu hepatotoksyczności roziglitazon (Avandia) – CYP2C8, CYP2C9 pioglitazon (Actos) – CYP3A4 Kojarzenie: prawidłowe – z pochodnymi sulfonylomocznika, metforminą błędne – z insuliną (z uwagi na retencję płynów) Wskazane u osób otyłych lub z nadwagą, szczególnie przy współistniejącej hiperglikemii poposiłkowej Przeciwwskazania: niewydolność serca według NYHA IV, upośledzona czynność wątroby, ciąża, okres karmienia

Inhibitory alfa-glukozydaz akarboza (Glucobay) Stosowanie:  wczesny okres cukrzycy, gdy zachowana jest częściowo sekrecyjna czynność komórek beta trzustki  w skojarzeniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi, insuliną zwłaszcza u chorych otyłych  na początku posiłku („z pierwszym kęsem pokarmu”)

Niepożądane działania akarbozy  wzdęcia brzucha  nadmierna ilość gazów  biegunki  bóle brzucha Nasilenie objawów niepożądanych można zmniejszyć przez odpowiedni sposób przyjmowania leku – początkowa dawka 50 mg raz dziennie, stopniowe zwiększanie D do 300 mg/dobę  zwiększenie aktywności transaminaz (konieczność okresowej kontroli aktywności)

Ryzyko hipoglikemii podczas skojarzonej terapii akarbozą z innymi lekami przeciwcukrzycowymi  insulina  pochodne sulfonylomocznika

Wskazania do insulinoterapii  cukrzyca typu 1 (leczenie z wyboru) - u dzieci i młodzieży - u dorosłych - cukrzyca LADA od chwili rozpoznania

Wskazania do insulinoterapii  cukrzyca typu 2 - wtórna nieskuteczność leków doustnych - przeciwwskazania do stosowania leków doustnych (uszkodzenia narządowe, uczulenia) - leczenie czasowe

Czasowa terapia insuliną  okres okołooperacyjny  ostry okres udaru mózgu  czas zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej  ostra infekcja  niedostateczna kontrola glikemii związanej z kortykoterapią bądź urazem

Podział insulin Krótko działające – początek działania 30-45 min, szczyt 2-3 h, czas działania 6-8 h Humulin R, Actrapid, Gensulin R, Polhumin Długo działające – 2-4 h, 5-6 h, 10-16 h Humulin N, Insulatard, Gensulin N, Polhumin N Mieszanki insulinowe – 30-45 min, 2-8 h,16-24 h Mixtard 30, 50, Humulin M2, M3, Gensulin M, Polhumin Mix 2, Mix3, Mix4, Mix5

Analogi insuliny – krótko działające  insulinum lispro (Humalog)  insulinum aspart (NovoRapid)  glulizyna (Apidra) początek działania: 10-15 min szczyt działania: 1-2 h cały okres działania: 3-5 h

Analogi insuliny – długo działające  glargina (Lantus)  determin (Levemir) czas działania: 24 h

Wskazania do stosowania osobistych pomp insulinowych  Konieczność stosowania małych dawek insuliny (kobiety w ciąży, małe dzieci)  Niemożność spełnienia kryteriów dobrego wyrównania metabolicznego za pomocą wielokrotnego podania insuliny  Nawracające epizody hipoglikemii i ich nieświadomość, nieregularny tryb życia, nieregularne spożywanie posiłków

Powikłania insulinoterapii  Lipodystrofia – przerost lub zanik tkanki tłuszczowej w miejscach wstrzyknięć insuliny – przerosty opóźniające wchłanianie insuliny  Hipoglikemia – przedawkowanie insuliny, niedostosowanie posiłku, zwiększona aktywność fizyczna, zmniejszona masa ciała, interakcja z lekami i alkoholem  Insulinooporność – zwiększone zapotrzebowanie na insulinę – nadwaga, zakażenia, hipertriglicerydemia, stres, uraz

Objawy hiperglikemii  silne pragnienie  wielomocz  osłabiony apetyt  bóle brzucha  nieostre widzenie

Kwasica ketonowa (5% śmiertelność)  zapach acetonu w wydychanym powietrzu  sucha skóra  szybkie, słabo wyczuwalne tętno  glikemia > 250 mg/dl (13,9 mmol/l)  zaczerwienienie skóry policzków  utrata napięcia skóry  nasilone pragnienie  wielomocz  zmęczenie  śpiączka

Kwasica mleczanowa (50% śmiertelność)  zmęczenie  nudności  biegunka  śpiączka  hipotonia  cechy kwasicy  cechy odwodnienia  wstrząs  wzrost stężenia kwasu mlekowego