PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ ŻYLNA Współczesne metody leczenia lek. med. Paweł Bodzenta

Przewlekła niewydolność żylna jest to zespół objawów związanych z utrudnieniem odpływu żylnego. -w populacji europejskiej u 25-50% osób w wieku 30-70 lat stwierdza się różnego stopnia żylaki. -kobiety chorują częściej (pow.50%)niż mężczyźni(ok.30%) -u około 1% chorych dochodzi do powstania owrzodzenia żylnego. -leczenie wiąże się ze znacznymi kosztami wynoszącymi 2-3% budżetu ochrony zdrowia w krajach wysoko rozwiniętych. -

CZYNNIKI ROZWOJU PNŻ -Wiek -Czynniki genetyczne -Płeć -Rodzaj wykonywanej pracy -Tryb życia -Otyłość -Ciąża -Tabletki antykoncepcyjne i leczenie hormonalne -Wysoki wzrost -Zaburzenia statyki stopy -Palenie tytoniu -Przynależność do określonej klasy społecznej -Przynależność rasowa

Budowa układu żylnego kończyny dolnej -Układ żył powierzchownych -Układ żył głębokich -Żyły przeszywające

Główne czynniki odpowiedzialne za powrót żylny: -Pompa mięśniowa łydki -Ucisk na podeszwowy splot żylny -Pompa stawu skokowego -Stan zastawek żylnych -Napięcie ścian żył -Skurcz naczyń związany z pozycją ciała -Pulsacja tętnic sąsiadujących z żyłami -Ruch przepony -Siła ssąca serca -Stan powięzi podudzia

Międzynarodowa klasyfikacja CEAP przewlekłej niewydolności żylnej Kolejne litery CEAP oznaczają: *stan kliniczny – „C”( clinical changes) *etiologię – „E” (etiology) *anatomię- „A” (anatomy) *patofizjologię-” P” (pathophysiology)

Klasyfikacja kliniczna KLASA DEFINICJA CO Brak widocznych oraz wyczuwalnych oznak choroby COs Objawy charakterystyczne dla początkowej fazy zaburzeń żylnych C1 Teleangiektazje, żyły siatkowate, siatka żylna wokół kostek C2 Żylaki C3 Obrzęk podudzi bez zmian skórnych C4 Zmiany skórne związane z chorobą żył C5 Zmiany skórne z blizną po zagojonym owrzodzeniu C6 Zmiany skórne z aktywnym owrzodzeniem

Klasyfikacja etiologiczna chorób żył KLASA DEFINICJA Ec - wrodzona (congenital) Wrodzone zaburzenie czynności żył istniejące od urodzenia; może ujawnić się w wieku póniejszym. Ep – pierwotna (primary) Zaburzenie czynności żył o nieznanej przyczynie. Jest to najczęstsza kategoria obejmująca do 80% przypadków. Es – wtórna (secondary) Występuje w przebiegu przebytej zakrzepicy żylnej, zespołu uciskowego, urazu żył lub uszkodzenia jatrogennego. En – nieokreślona(nondefinited) Brak czynnika sprawczego.

Klasyfikacja anatomiczna chorób żył KLASA DEFINICJA As-żyły powierzchowne (superficial veins) 1)Teleangiektazje / żyły siatkowate 2)Żyła odpiszczelowa powyżej kolana. 3)Żyła odpiszczelowa ponizej kolana. 4)Żyła odstrzalkowa. 5)Inne żyły powierzchowne Ad- żyły głębokie (deep veins) 6)Żyla glówna dolna. 7)Żyla biodrowa wspólna. 8)Zyla biodrowa wewnętrzna. 9)Zyla biodrowa zewnętrzna. 10)Żyły miednicy(gonadalne,powrózka nasiennego) 11)Żyła udowa wspólna. 12)Żyła udowa glęboka. 13)Żyła udowa. 14)Żyła podkolanowa. 15)Żyła piszczelowa przednia,tylna,strzałkowa. 16)Żyły mięśniowe(mięśnia brzuchatego łydki,,mięśnia płaszczkowatego) Ap- żyły przeszywające (perforator veins) 17)Żyły przeszywające uda. 18)Żyły przeszywające goleni. An-niezidentyfikowane (nondefinited veins) Brak widocznych zmian w żyłach

Klasyfikacja patofizjologiczna chorób żył Klasa Definicja Pr – refluks(wsteczny przepływ krwi w kierunku stóp)(reflux) Obecny w żyłach powierzchownych lub głębokich (osiowych)lub w żyłach przeszywających. Po- zamknięcie odpływu lub jego utrudnienie (obstruction) Do zamknięcia może dochodzić w sposób nagły (ostra zakrzepica)lub powolny (narastająca skrzeplina powoli zamyka światło naczynia)Może też wystąpić utrudnienie odpływu wskutek ucisku żyły od zewnątrz (guzy rozrostowe, ucisk przez tętnicę lub zaciskanie między tętnicami).Podobnie może dziać się od wnętrza żyły (przegrody łącznotkankowe, rozwarstwienie ściany, rezydualne zmiany pozakrzepowe. Pr,o (reflux, obstruction) Połączenie dwóch wyżej wspomnianych przyczyn. Pn (nondefinited) Brak zmian chorobowych w obrębie żył.

Przykład 1: C2 Ep As2,3 Pr–żylaki pnia żyły odpiszczelowej pierwotne z refluksem. Przykład 2:C2,3,4,6 Es-As,p,d-Pr 2,3,13,14,15,17,18/o13,14 -żylaki z obrzękiem, zmianami skórnymi i czynnym owrzodzeniem (C2,3,4,6) spowodowane zmianami pozakrzepowymi (Es), obejmującymi żyły powierzchowne, przeszywajace i żyły głębokie (As,p,d) przy mechanizmach patogenetycznych obejmujących całą żyłę odpiszczelową, żyłę udową powierzchowną , podkolanową, piszczelową ,strzał- kową oraz żyły przeszywające uda i podudzia (r 2,3,13,14,15,17,18) jak również zmiany pozakrzepowe o charakterze niedrożności w żyle udowej powierzchownej i żyłach podkolanowych (o13,14)

KLASYFIKACJA KLINICZNA C0 - brak widocznych oraz wyczuwalnych oznak choroby C0s – objawy charakterystyczne dla początkowej fazy zaburzeń żylnych: uczucie ciężkości nóg, świąd, pieczenie stóp, bóle, zwłaszcza wieczorem, kurcze łydek w nocy.

C1 – teleangiektazje, żyły siatkowate, siatka żylna wokół kostek. Teleangiektazje popularnie nazywane pajączkami żylnymi to naczynia śródskórne sr<1mm.Mogą stanowić jedynie problem kosmetyczny lub towarzyszyć poważniejszym zaburzeniom. Żyły siatkowe to niewyczuwalne żyły podskórne o śr. 1-3mm często występują z teleangiektazjami. .

C2 – żylaki Żylaki to poszerzone, wyczuwalne, zwykle o krętym, przebiegu żyły podskórne o śr. powyżej 3mm

C3- obrzęk podudzia bez zmian skórnych najczęściej asymetryczny, ustępujący po nocnym wypoczynku.

C4- Zmiany skórne związane z PNŻ C4A -przebarwienia, wyprysk żylny skórny lub obie te zmiany razem C4B- zwyrodnienie skórno-tłuszczowe, zanik biały lub obie te zmiany równocześnie.

C5 – zmiany skórne z blizną po zagojonym owrzodzeniu C5 – zmiany skórne z blizną po zagojonym owrzodzeniu C6 – zmiany skórne z aktywnym owrzodzeniem

BADANIA DODATKOWE: -Badanie ultrasonograficzne metodą podwójnego obrazowania z kodowaniem przepływu w kolorze czyli USG Color Duplex. -Flebografia -Pletyzmografia -Fotopletyzmografia -Tomografia komputerowa -Rezonans magnetyczny -Flebografia izotopowa

Badanie USG/Doppler powinno uwzględniać: -drożność, obecność skrzeplin oraz ewentualny przepływ wsteczny zarówno w układzie głębokim jak i powierzchniowym -opis ujścia żyły odpiszczelowej z uwzględnieniem stanu zastawki ostialnej, obecność ewentualnego refluksu i opis uchodzących w tej okolicy dopływów żyły odpiszczelowej -opis przebiegu niewydolnej żyły odstrzałkowej ze szczególnym uwzględnieniem wysokości jej ujścia względem szpary stawu kolanowego -wymiary żyły odpiszczelowej na wysokości uda i podudzia oraz szerokość żyły odstrzałkowej -Informacje powinny dotyczyć obecności i wysokości względem podłoża niewydolnych żył przeszywających -obecność innych połączeń pomiędzy dużymi pniami naczyniowymi

-Ćwiczenia fizyczne i eliminacja czynników ryzyka LECZENIE PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI ŻYLNEJ 1)Zachowawcze -Ćwiczenia fizyczne i eliminacja czynników ryzyka -Leczenie farmakologiczne -Kompresjoterapia 2)Zabiegowe -Klasyczne techniki chirurgiczne -Skleroterapia -Techniki wideoskopowe (SEPS) -Leczenie wewnątrznaczyniowe

ZALECENIA: 1)Wybór odpowiedniej pracy. 2) Właściwa aktywność ruchowa: -unikanie długotrwałego stania i siedzenia -częsta zmiana pozycji ciała i kończyn dolnych -półgodzinny spacer 2-3 razy w tygodniu(najlepiej codziennie) -rekreacyjne uprawianie sportu :pływanie ,jazda na rowerze,bieganie,tenis -gimnastyka(najlepiej codzienna)kończyn dolnych -ograniczenie sportów siłowych:ciężary,sporty walki 3) Ograniczenie gorących kąpieli w wannie na korzyść kąpieli pod prysznicem w niezbyt gorącej wodzie, unikanie sauny, basenów rekreacyjnych z gorącą wodą. 4) Walka z otyłością: odchudzanie lub utrzymanie należnej masy ciała. 5) Odpowiednie obuwie: na niskim obcasie. 6) Unikanie uciskających skarpet czy podkolanówek. 7) Odpoczynek z uniesionymi kończynami. 8) Ostrożne korzystanie z kąpieli słonecznych,a zwłaszcza z solarium. 9) Rozważne podejście do leczenia hormonalnego. 10) Stosownie odpowiednich wyrobów uciskowych.

Leki doustne pochodzenia roślinnego: LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Leki doustne pochodzenia roślinnego: Flawonoidy 2)Saponiny -rutozyd -escyna -trokserutyna -wyciąg z ruszczyka kolczastego -hesperydyna -diosmina Leki syntetyczne: -dobesylan wapnia -trybenozyd Leki do stosowania miejscowego: -heparyna -heparyna +lek przeciwzapalny -escyna -trokserutyna

WYROBY UCISKOWE

KLASY UCISKU I KLASA, niewielki ucisk- ciśnienie wynosi 18-25mm Hg. Stosuje się w profilaktyce DVT u pacjentów chodzących , w przypadkach mniejszych żylaków i niewielkich dolegliwości. II KLASA, umiarkowany ucisk, rzędu 26-34mm Hg. Ich stosowanie zaleca się po zabiegach operacyjnych, po skleroterapii, po przebytym zakrzepowym zapaleniu żył, w czasie leczenia owrzodzeń żylakowych oraz w profilaktyce zakrzepicy żylnej u pacjentów uruchomionych. III KLASA, duży ucisk, rzędu 37-49mm Hg. Stosuje się w zaawansowanej, przewlekłej niewydolności żylnej, w nasilających się, ale jeszcze odwracalnych obrzękach. IV KLASA, bardzo duży ucisk, powyżej 50mm Hg. Stosuje się w obrzęku limfatycznym, w bardzo zaawansowanej, przewlekłej niewydolności żył i w nieodwracalnych obrzękach.

KLASYCZNE TECHNIKI CHIRURGICZNE OBEJMUJĄ: -Krosektomię, czyli przecięcie i podwiązanie żyły odpiszczelowej oraz jej gałęzi w okolicy ujścia do żyły udowej wspólnej. -Stripping żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej, czyli usunięcie tych naczyń za pomocą sondy. -Podwiązanie niewydolnych żył przeszywających. -Miniflebektomię czyli usunięcie zmian żylakowych z osobnych jak najmniejszych cięć, zwykle za pomocą specjalnych haczyków.

KLASYCZNE TECHNIKI CHIRURGICZNE

SKLEROTERAPIA chemiczna parą wodną

SKLEROTERAPIA NIEWIELKICH ZMIAN ŻYLNYCH *Teleangiektazje i żyły siatkowate. *Żylaki dużych naczyń poza układem żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej.

Skleroterapia niewielkich zmian żylnych c.d

SKLEROTERAPIA PNIOWA Skleroterapia pod kontrolą ultrasonograficzną: -żyła odpiszczelowa -żyła odstrzałkowa -żyły przeszywające

SZCZEGÓLNE SYTUACJE KLINICZNE SKLEROTERAPIA SZCZEGÓLNE SYTUACJE KLINICZNE -leczenie owrzodzeń żylnych -żylaki u osób starszych -żylaki z przeciwskazaniami do leczenia operacyjnego -żylaki nawrotowe -stosowane leczenie przeciwkrzepliwe

Techniki wewnątrznaczyniowe -EVLT (EndoVenous Laser Treatment) – wewnątrznaczyniowa ablacja laserowa to skuteczna i małoinwazyjna metoda leczenia uznana na całym świecie i wykonywana od 1999 roku. RFA (radiofrequency ablation) – ablacja prądem o częstotliwości radiowej

EVLT- wewnątrznaczyniowa ablacja laserowa -Wysoka skuteczność 95-98% -Bardzo dobry efekt kosmetyczny -Szybki powrót do pełnej aktywności -Znieczulenie miejscowe -Tryb ambulatoryjny -75% chorych z zaawansowaną przewlekłą niewydolnością żylną może być kwalifikowane do EVLT

Na wykonanie zabiegu EVLT składają się: -nakłucie żyły i wprowadzenie prowadnika -wprowadzenie i odpowiednie umieszczenie światłowodu -znieczulenie tumescencyjne -ablacja żyły

EFEKTY LECZENIA METODĄ EVLT

Zakończenie Istnieje cały szereg metod leczenia. Każda z nich ma określoną skuteczność, zalety i ograniczenia. Często uzupełniają się i powinno się je łączyć. Wyboru sposobu leczenia powinno dokonać się dla każdego chorego indywidualnie. Należy brać pod uwagę zaawansowanie i charakter zmian patologicznych, stan ogólny, wiek chorego, jego potrzeby zdrowotne oraz czynniki ekonomiczne.

Dziękuję za uwagę