Warszawa 18-21.09.2013 66 Kongres TCHP Leczenie zespołu metabolicznego przez chirurgów- czy dysponujemy dowodami naukowymi? Prof. dr hab. Krzysztof Paśnik dr n. med. Andrzej Kwiatkowski Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii CSK MON WIM Kierownik Kliniki prof. dr hab. Krzysztof Paśnik Warszawa 18-21.09.2013 66 Kongres TCHP

Klasyfikacja oksfordzka –EBM Level of Evidence - EL Poziom A –spójne randomizowane badania kliniczne z grupą kontrolną , badania kohortowe, zasady postępowania klinicznego potwierdzone w różnych populacjach Poziom B- spójne retrospektywne badania kohortowe, badania populacyjne, badania wyników leczenia, badania porównawcze przypadków, ekstrapolacja z badań z poziomu A Poziom C- badania przypadków lub ekstrapolacja z badań poziomu B Poziom D – opinie ekspertów bez krytycznego końcowego potwierdzenia, bazujące na fizjologii , badaniach podstawowych lub głównych zasadach leczenia

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)–EBM Level of Evidence - EL Poziom I: Dowody uzyskane z co najmniej jednego dobrze zaplanowanego randomizowanego badania z grupą kontrolną. Poziom II-1: Dowody uzyskane z dobrze zaprojektowanym badań z grupa kontrolna bez randomizacji Poziom II-2: Dowody uzyskane z dobrze zaprojektowanych badań kohorowych lub badań analitycznych przypadków najlepiej z więcej niż jednego ośrodka lub grupy badawczej Poziom II-3: Dowody uzyskane z licznych badań serii przypadków z lub bez interwencji. Spektakularne wyniki w badaniach bez grupy kontrolnej mogą być również uważane jako dowody tego typu. Poziom III: Opinie ekspertów, oparte na doświadczeniu klinicznym, badaniach opisowych lub doniesieniach z panelu ekspertów

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)–EBM Categories of recommendations- CR-1 Poziom A: Dobre dowody naukowe sugerujące zdecydowaną przewagę korzyści usługi medycznej nad potencjalnym jej ryzykiem. Klinicyści powinni kierować pacjentów na określonej procedury Poziom B: Co najmniej dostateczne dowodu naukowe sugerujące zdecydowaną przewagę korzyści usługi medycznej nad potencjalnym jej ryzykiem. Klinicyści powinni kierować pacjentów na określonej procedury

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)–EBM Categories of recommendations- CR-2 Poziom C: Co najmniej dostateczne dowodu naukowe sugerujące zdecydowaną przewagę korzyści usługi medycznej nad potencjalnym jej ryzykiem, ale równowaga miedzy korzyściami a ryzykiem jest bliska aby ustalić ogólne wskazania. Rekomendacje powinny być ustalane na podstawie indywidualnym wskazań Poziom D: Co najmniej dostateczne dowodu naukowe sugerujące zdecydowaną przewagę korzyści usługi medycznej nad potencjalnym jej ryzykiem. Klinicyści nie powinni rutynowo proponować usługi bezobjawowym pacjentom Poziom I: Brak dowodów naukowych , niska ich jakość, wzajemna ich sprzeczność powodująca brak możliwości oceny korzyści względem ryzyka. Klinicyści powinni pomóc zrozumieć pacjentom niepewność otaczająca procedurę medyczną

Badania radomizowane z grupą kontrolną - Poziom wiarygodności A lub I O’Brien PE, Brennan L, Laurie C, Wendy Brown Intensive Medical Weight Loss or Laparoscopic Adjustable Gastric Banding in the Treatment of Mild to Moderate Obesity: Long-Term Follow-up of a Prospective Randomised Trial. Obes Surg. 2013 Sep;23(9):1345-53. doi: 10.1007/s11695-013-0990-3. Centre for Obesity Research and Education, Monash University, Melbourne, Australia, 80 kwalifikowanych losowo do dwóch grup ( BMI30-35) Dane 37 osób leczonych operacyjnie i 27 osób leczonych zachowawczo Czas obserwacji 10 lat

Badania radomizowane z grupą kontrolną - Poziom wiarygodności A lub I

Badania radomizowane z grupą kontrolną - Poziom wiarygodności A lub I Dane dotyczące ZM po 10 latach były dostępne u 47 (59%) uczestników badań. ZM ( kryteria ATP III) był obecny u 17 ( 36%) spośród 47 uczestników ( u 8 z 27 leczonych chirurgicznie, u 3 z 10 leczonych zachowawczo oraz u 6 z 10 w grupie cross over). Po 10 latach u 6 nadal stwierdzano ZM, a u dwóch nowych pacjentów pojawił się ZM. ZM był ciągle obecny u 2 z 8 osób leczonych chirurgicznie. W grupie leczonej zachowawczo ZM utrzymał się u 2 osób i rozwinął się 2 kolejnych. W grupie cross-over 1 z 6 nadal miała ZM .

Badania radomizowane z grupą kontrolną - Poziom wiarygodności A lub I Analiza według zastosowanej metody leczenia wykazała redukcje zespołu metabolicznego z 14 do 4 osób spośród 37 leczony operacyjnie i wzrost jego występowania z 2 do 4 osób ZM u osób leczonych zachowawczo. Analiza występowania ZM u osób leczonych pierwotnie operacyjnie lub wtórne operacyjnie ( grupa cross-over) wykazała mniejsze prawdopodobieństwo występowania ZM w tej grupie niż u osób leczonych wyłącznie zachowawczo po 10 latach od rozpoczęcia obserwacji ( p=0.029)

Badanie retrospektywne kohortowe z grupą kontrolną - Poziom wiarygodności B lub II 1 Batsis JA, Romero-Corral A, Collazo-Clavell ML, Sarr MG, Somers VK, Lopez-Jimenez F. Effect of bariatric surgery on the metabolic syndrome: a population-based, long-term controlled study. Mayo Clin Proc. 2008 Aug;83(8):897-907. doi: 10.4065/83.8.897 - 180 leczonych operacyjnie ( gastric by-pass) - 157 leczonych zachowawczo - średni czas obserwacji 3,4 lat

Batsis JA, Effect of bariatric surgery on the metabolic syndrome: a population-based, long-term controlled study.

Badanie retrospektywne kohortowe z grupą kontrolną - Poziom wiarygodności B lub II 2 Po leczeniu chirurgicznym występowanie ZM zmniejszyło się z 156 spośród 180 (87%) do 53 (29%) W grupie leczonej zachowawczo częstość ZM zmniejszyła się z 133 ( 85%) do 117(75%). Względna redukcja ryzyka wyniosła 0,59 (przedział ufności 95% (CI) 0,48-0,67; p< 0,001) Liczba osób leczonych chirurgicznie konieczna aby ustąpił 1 przypadek ZM to 2,1

Wysoka skuteczność leczenia operacyjnego 80% pacjentów uzyskuje znaczący trwały ubytek masy ciała, jego wielkość zależy od rodzaju przeprowadzonego zabiegu - %EWL ASGB 28,7%-48% RYGB 62,1%-94,4% LSG 49%-81% Laparoscopic sleeve gastrectomy compared with other bariatric surgical procedures: a systematic review of randomized trials. (English) By: Trastulli S; Desiderio J; Guarino S; Cirocchi R; Scalercio V; Noya G; Parisi A, [Surg Obes Relat Dis], ISSN: 1878-7533, 2013 Jun 12; PMID: 23993246;

Badania kohortowe - Poziom wiarygodności B lub II-2 Andrzej Kwiatkowski, Krzysztof Paśnik, Edward Stanowski, A. Badyda. Regression of metabolic syndrome depending on type of bariatric surgery. Videosurgery Miniinv.: 2009 : Vol. 4, nr 2, s. 53-58, il., 153 osoby leczone operacyjnie w Naszej Klinice w latach styczeń 2003-grudzień 2005 Czas obserwacji 12 miesięcy

Ustępowanie zespołu metabolicznego Liczba i odsetek wycofywania się ZM po operacji. Ustępowanie ZM a rodzaj operacji.

Zmiana częstości wstępowania ZM po leczeniu operacyjnym otyłości

Zmiana częstości wstępowania ZM po leczeniu operacyjnym otyłości

Chirurgiczne leczenie zespołu metabolicznego–EBM Level of Evidence - EL Poziom A ? Klasyfikacja oksfordzka Poziom I ? (U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) Konieczność dalszych badań kohortowych z grupą kontrolną

Chirurgiczne leczenie zespołu metabolicznego–EBM -wytyczne Categories of recommendations- CR Poziom A ?: Dobre dowody naukowe sugerujące zdecydowaną przewagę korzyści usługi medycznej nad potencjalnym jej ryzykiem. Klinicyści powinni kierować pacjentów na określonej procedury

Chirurgiczne leczenie zespołu metabolicznego- czy mamy dowody? Tak, chirurgiczne leczenie Zespołu Metabolicznego jest udowodnione naukowo Ale konieczne są dalsze badania szczególne wskazujące na skuteczność poszczególnych metod operacyjnych w leczeniu tego zespołu.

Dziękuję za uwagę 21