Zakażenie miejsca operowanego Zbigniew Gruca1, Tomasz Stefaniak1,2 1. Pomorska Fundacja Rozwoju Chirurgii 2. Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej w Gdańsku

CZĘSTOŚĆ ZAKAŻEŃ MIEJSCA OPEROWANEGO CZĘSTOŚĆ ZAKAŻEŃ MIEJSCA OPEROWANEGO W EUROPIE WYDŁUŻENIE CZASU HOSPITALIZACJI Z POWODU Z. M. O. KOSZTY LECZENIA Z. M. O. W EUROPIE ZACHODNIEJ CAŁKOWITA LICZBA Z. M. O. W EUROPIE CAŁKOWITY KOSZT LECZENIA W U. E. PROCENT ZGONÓW NA ODDZIAŁACH CHIRURGICZNYCH ZWIĄZANA Z Z. M. O 1.5% - 20% 9.8 DNIA €1862 – 4047 450.000 – 600.000 EURO ROCZNIE 1.47 – 19.1 BILLIONA EURO ROCZNIE 38% Leaper DJ, van Goor H, Reilly J, Petrosillo N, Geiss HK, Torres AJ, Berger A. Surgical site infection — a European perspective of incidence and economic burden. Int Wound J (2004)1:247—273.

KOSZTY ZAKAŻEŃ CHIRURGICZNYCH BEZPOŚREDNIE DŁUŻSZY POBYT W SZPITALU REHOSPITALIZACJE DODATKOWE WIZYTY W PRZYCHODNI I JEDNOSTKACH POMOCY DORAŹNEJ DODATKOWE ZABIEGI CHIRUGICZNE PRZEDŁUŻONE LECZENIE ANTYBIOTYKOWE DODATKOWE PROCEDURY RADIOLOGICZNE DODATKOWE BADANIA LABORATORYJNE DODATKOWE WIZYTY DOMOWE POŚREDNIE UTRATA DOCHODÓW PRZEZ PACJENTA I JEGO RODZINĘ CZASOWE UPOŚLEDZENIE FUNKCJI FIZYCZNYCH I NIEKIEDY MENTALNYCH OBNIŻENIE JAKOŚCI ŻYCIA Leaper DJ, van Goor H, Reilly J, Petrosillo N, Geiss HK, Torres AJ, Berger A. Surgical site infection — a European perspective of incidence and economic burden. Int Wound J (2004)1:247—273.

UOGÓLNIONA ODPOWIEDŹ STRESOWA URAZ OPERACYJNY UWOLNIENIE MEDIATORÓW ZAPALENIA I CYTOKIN (IL-6, TNFα, IL-1) UWOLNIENIE HORMONÓW (KATECHOLAMIN, ALDOSTERONU, ADH, ACTH, TSH, GH, INSULINY) ROZCHWIANIE METABOLICZNE: DO 4 GODZIN WYCZERPANIE ZASOBÓW IMMUNOLOGICZNYCH I OPACZNE ICH UKIERUNKOWANIE W WYNIKU HIPERAKTYWACJI ZWIĘKSZONA PODATNOŚĆ NA ZAKAŻENIA ROZPAD TŁUSZCZU DO 48 GODZIN ROZPAD BIAŁEK OBNIŻONE ZUŻYCIE OBWODOWE GLUKOZY ZATRZYMANIE WODY I SODU DO 96 GODZIN NEGATYWNY BILANS BIAŁKOWY

ETIOLOGIA ZAKAŻEŃ MIEJSCA OPEROWANEGO ZAPALENIE PERFORACJA ZAKAŻENIA WTÓRNE

ETIOLOGIA ZAKAŻEŃ MIEJSCA OPEROWANEGO ZAPALENIE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI ZAPALENIE OTRZEWNEJ O INNEJ ETIOLOGII

ETIOLOGIA ZAKAŻEŃ MIEJSCA OPEROWANEGO PERFORACJA GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO DOLNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

ETIOLOGIA ZAKAŻEŃ MIEJSCA OPEROWANEGO ZAKAŻENIA WTÓRNE ROPNIE WEWNĄTRZBRZUSZNE ROZEJŚCIE ZESPOLENIA JELITOWEGO - MAKRO - MIKRO ZAPALENIE OTRZEWNEJ PODIALIZACYJNE MARTWICA JELITA

Czy chirugia wideoskopowa zmienia ryzyko zakażenia miejsca operowanego?

CHOLECYSTEKTOMIA PLANOWA KLASYCZNE LAPAROSKOPOWE INFEKCJE POWŁOK INFEKCJE MIEJSCA OPEROWANEGO LICZBA PRZYPADKÓW OGÓŁEM 250 5.6% = 5.8% NS ↑ 10.4% ↓ 3.6% ↓ p < 0.01 Buanes T, Mjaland O. Complications in laparoscopic and open cholecystectomy: a prospective comparative trial. Surg Laparosc Endosc. 1996 Aug;6(4):266-72.

CHOLECYSTEKTOMIA OSTRODYŻUROWA KLASYCZNE LAPAROSKOPOWE INFEKCJE POWŁOK INFEKCJE MIEJSCA OPEROWANEGO LICZBA ANALIZOWANYCH TRIALI 13 LICZBA PRZYPADKÓW OGÓŁEM 2443 = = NS = = ↓ NS Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A, Champault G, Fingerhut A, Isla A, Johansson M, Lundorff P, Navez B, Saad S, Neugebauer EA. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc. 2006 Jan;20(1):14-29.

APPENDEKTOMIA NIEPOWIKŁANA KLASYCZNE LAPAROSKOPOWE INFEKCJE POWŁOK ↑ ↓ ES= 2.18** INFEKCJE MIEJSCA OPEROWANEGO LICZBA ANALIZOWANYCH TRIALI 8 LICZBA PRZYPADKÓW OGÓŁEM 1258 ↑ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓ ES= 2.58** **Preferencja operacji klasycznej Effect Size (ES) dążące do 0; preferencja operacji laparoskopowej ES dążące do nieskończoności Kim CB, Kim MS, Hong JH, Lee HY, Yu SH. Is laparoscopic appendectomy useful for the treatment of acute appendicitis in Korea? A meta-analysis. Yonsei Med J. 2004 Feb 29;45(1):7-16.

APPENDEKTOMIA – PERFORACJA WYROSTKA KLASYCZNE LAPAROSKOPOWE INFEKCJE POWŁOK INFEKCJE MIEJSCA OPEROWANEGO 25%* 43%** ↑ 12%* ↓ 8.8%** p < 0.01 15%* 5.9%** = 13%* = 5.1%** p = NS *Yagmurlu A, Vernon A, Barnhart DC, Georgeson KE, Harmon CM. Laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis: a comparison with open appendectomy. Surg Endosc. 2006 Jul;20(7):1051-4. **Fukami Y, Hasegawa H, Sakamoto E, Komatsu S, Hiromatsu T. Value of laparoscopic appendectomy in perforated appendicitis. World J Surg. 2007 Jan;31(1):93-7.

ZESZYCIE PERFORACJI WRZODU TRAWIENNEGO KLASYCZNE LAPAROSKOPOWE INFEKCJE POWŁOK ↑ ↓ ES = 0.39* INFEKCJE MIEJSCA OPEROWANEGO LICZBA ANALIZOWANYCH TRIALI 13 LICZBA PRZYPADKÓW OGÓŁEM 658 ↑ ↓ ↓ ES = 1.99* ↓ ↑ * Preferencja operacji laparoskopowej Effect Size (ES) dążące do 0; preferencja operacji klasycznej ES dążące do nieskończoności Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a meta-analysis. Surg Endosc. 2004 Jul;18(7):1013-21

ZESZYCIE PERFORACJI WRZODU TRAWIENNEGO KLASYCZNE LAPAROSKOPOWE INFEKCJE POWŁOK ES = 0.66* INFEKCJE MIEJSCA OPEROWANEGO LICZBA ANALIZOWANYCH TRIALI 2 LICZBA PRZYPADKÓW OGÓŁEM 148 = = ↓ ES = 0.72* = = * Preferencja operacji laparoskopowej Effect Size (ES) dążące do 0; preferencja operacji klasycznej ES dążące do nieskończoności Sanabria AE, Morales CH, Villegas MI. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD004778.

PLASTYKA PRZEPUKLINY PACHWINOWEJ KLASYCZNE LAPAROSKOPOWE INFEKCJE MIEJSCA OPEROWANEGO LICZBA ANALIZOWANYCH PRZYPADKÓW 2507 2.89% ↑ = 2.19% p = NS Catani M, De Milito R, Spaziani E, Chiaretti M, Manili G, Capitano S, Di Filippo A, Simi M. Laparoscopic inguinal hernia repair "IPOM" vs "open tension free". Preliminary results of a prospective randomized study. Minerva Chir. 2003 Dec;58(6):783-9.

PLASTYKA PRZEPUKLINY BRZUSZNEJ KLASYCZNE LAPAROSKOPOWE INFEKCJE MIEJSCA OPEROWANEGO LICZBA ANALIZOWANYCH TRIALI 45 LICZBA PRZYPADKÓW OGÓŁEM 5340 16.8% ↑ ↓ 3.8% p < 0.001 Pierce RA, Spitler JA, Frisella MM, Matthews BD, Brunt LM. Pooled data analysis of laparoscopic vs. open ventral hernia repair: 14 years of patient data accrual. Surg Endosc. 2007 Mar;21(3):378-86.

SPLENEKTOMIA ↑ ↓ ↑ ↓ KLASYCZNE LAPAROSKOPOWE INFEKCJE POWŁOK ↑ ↓ ES= 0.21* INFEKCJE MIEJSCA OPEROWANEGO LICZBA ANALIZOWANYCH TRIALI 51 LICZBA PRZYPADKÓW OGÓŁEM 2940 ↑ ↓ ↑ ↑ ↓ ↓ ES= 0.32* *Preferencja operacji laparoskopowej Effect Size (ES) dążące do 0; preferencja operacji klasycznej ES dążące do nieskończoności Winslow ER, Brunt LM. Perioperative outcomes of laparoscopic versus open splenectomy: a meta-analysis with an emphasis on complications. Surgery. 2003 Oct;134(4):647-53

CHIRURGIA KOLOREKTALNA KLASYCZNE LAPAROSKOPOWE INFEKCJE POWŁOKI ↑ ↓ ES= 0.47* INFEKCJE MIEJSCA OPEROWANEGO LICZBA ANALIZOWANYCH TRIALI 12 LICZBA PRZYPADKÓW OGÓŁEM 2512 ↓ = 22.3% = 17.5% p = NS *Preferencja operacji laparoskopowej Effect Size (ES) dążące do 0; preferencja operacji klasycznej ES dążące do nieskończoności Abraham NS, Young JM, Solomon MJ. Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer. Br J Surg. 2004 Sep;91(9):1111-24.

CHIRURGIA BARIATRYCZNA KLASYCZNE LAPAROSKOPOWE INFEKCJE POWŁOKI ↑ ↓ ES= 0.47* INFEKCJE MIEJSCA OPEROWANEGO LICZBA ANALIZOWANYCH TRIALI 12 LICZBA PRZYPADKÓW OGÓŁEM 2512 ↓ 10.5% ↓ 1-2% p < 0.01 *Preferencja operacji laparoskopowej Effect Size (ES) dążące do 0; preferencja operacji klasycznej ES dążące do nieskończoności Nguyen NT, Goldman C, Rosenquist CJ, Arango A, Cole CJ, Lee SJ, Wolfe BM. Laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized study of outcomes, quality of life, and costs. Ann Surg. 2001 Sep;234(3):279-89.

WPROWADZENIE DRENU DO DIALIZY OTRZEWNOWEJ KLASYCZNE LAPAROSKOPOWE INFEKCJE POWŁOKI = = ES= 0.91* INFEKCJE MIEJSCA OPEROWANEGO LICZBA ANALIZOWANYCH TRIALI 17 LICZBA PRZYPADKÓW OGÓŁEM 1089 = = ES= 1.12* *Preferencja operacji laparoskopowej Effect Size (ES) dążące do 0; preferencja operacji klasycznej ES dążące do nieskończoności Strippoli GF, Tong A, Johnson D, Schena FP, Craig JC. Catheter type, placement and insertion techniques for preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD004680.

ZALETY LAPAROSKOPII MNIEJSZY IMMUNOSUPERSJA POOPERACYJNA RZADSZE INFEKCJE MIEJSCA OPEROWANEGO MNIEJ NASILONE DOLEGLIWOŚCI BÓLOWE SKRÓCONY POBYT W SZPITALU

WĄTPLIWOŚCI MECHANIZM IMMUNOLOGICZNEJ OBRONY OTRZEWNOWEJ – WPŁYW ODMY DWUTLENKOWOWĘGLOWEJ WPŁYW UTRUDNIONEJ MANIPULACJI W POLU ZAKAŻONYM: ROZPRZESTRZENIANIE ZAKAŻENIA MOŻLIWOŚCI RADYKALNEGO USUNIĘCIA TKANEK ZAKAŻONYCH ZAGUBIONE KAMIENIE ŻÓŁCIOWE DECYZJA O KONWERSJI – DOŚWIADCZENIE OPERATORA Strickland AK, Martindale RG. The increased incidence of intraabdominal infections in laparoscopic procedures: potential causes, postoperative management, and prospective innovations. Surg Endosc. 2005 Jul;19(7):874-81.

PODSUMOWANIE ZAKAŻENIA POWŁOKI I MIEJSCA OPEROWANEGO OBSERWUJE SIĘ RZADZIEJ PO OPERACJACH LAPAROSKOPOWYCH, CO NALEŻY WIĄZAĆ ZE ZMNIEJSZONĄ UOGÓLNIONĄ ODPOWIEDZIĄ STRESOWĄ.

WYTYCZNE DO PROFILAKTYKI W ZABIEGACH CZYSTYCH KIEDY ANTYBIOTYK? JAKI ANTYBIOTYK? ? ? PYTANIA ŻYWIENIE? USUWANIE OWŁOSIENIA?

WYTYCZNE DO PROFILAKTYKI W ZABIEGACH CZYSTYCH KIEDY ANTYBIOTYK? JAKI ANTYBIOTYK? W CIĄGU 2-CH GODZIN POPRZEDZAJĄCYCH ZABIEG DO WSZYSTKICH ZABIEGÓW TRWAJĄCYCH PONAD 60 MINUT ? ? PYTANIA ŻYWIENIE? USUWANIE OWŁOSIENIA?

WYTYCZNE DO PROFILAKTYKI W ZABIEGACH CZYSTYCH KIEDY ANTYBIOTYK? JAKI ANTYBIOTYK? W CIĄGU 2-CH GODZIN POPRZEDZAJĄCYCH ZABIEG DO WSZYSTKICH ZABIEGÓW TRWAJĄCYCH PONAD 60 MINUT USTALONY WE WSPÓŁPRACY Z PRACOWNIĄ BAKTERIOLOGICZNĄ DANEGO SZPITALA ZMIENIANY CO 6-12 MIESIĘCY ? ? PYTANIA ŻYWIENIE? USUWANIE OWŁOSIENIA?

WYTYCZNE DO PROFILAKTYKI W ZABIEGACH CZYSTYCH KIEDY ANTYBIOTYK? JAKI ANTYBIOTYK? W CIĄGU 2-CH GODZIN POPRZEDZAJĄCYCH ZABIEG DO WSZYSTKICH ZABIEGÓW TRWAJĄCYCH PONAD 60 MINUT USTALONY WE WSPÓŁPRACY Z PRACOWNIĄ BAKTERIOLOGICZNĄ DANEGO SZPITALA ZMIENIANY CO 6-12 MIESIĘCY ? ? PYTANIA ŻYWIENIE? USUWANIE OWŁOSIENIA? OCENA ODŻYWIENIA W TRAKCIE KWALIFIKACJI DO ZABIEGU 10 DNIOWA DIETA BOGATOBIAŁKOWA JAK NAJSZYBSZE ŻYWIENIE DOJELITOWE SUPLEMENTACJA DIETY POOPERACYJNEJ

WYTYCZNE DO PROFILAKTYKI W ZABIEGACH CZYSTYCH KIEDY ANTYBIOTYK? JAKI ANTYBIOTYK? W CIĄGU 2-CH GODZIN POPRZEDZAJĄCYCH ZABIEG DO WSZYSTKICH ZABIEGÓW TRWAJĄCYCH PONAD 60 MINUT USTALONY WE WSPÓŁPRACY Z PRACOWNIĄ BAKTERIOLOGICZNĄ DANEGO SZPITALA ZMIENIANY CO 6-12 MIESIĘCY ? ? PYTANIA ŻYWIENIE? USUWANIE OWŁOSIENIA? OCENA ODŻYWIENIA W TRAKCIE KWALIFIKACJI DO ZABIEGU 10 DNIOWA DIETA BOGATOBIAŁKOWA JAK NAJSZYBSZE ŻYWIENIE DOJELITOWE SUPLEMENTACJA DIETY W CIĄGU 2-CH GODZIN PORZEDZAJĄCYCH ZABIEG KREMY DEPILACYJNE, A NIE MASZYNKI OSTRZOWE

Zakażenie miejsca operowanego Zbigniew Gruca1, Tomasz Stefaniak1,2 1. Pomorska Fundacja Rozwoju Chirurgii 2. Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej,Endokrynologicznej i Transplanatacyjnej Akademii Medycznej w Gdańsku