„OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY” ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO INFARCTUS MYOCARDII Opracowanie – Robert Nowak

DEFINICJA Zawał mięśnia sercowego jest to martwica komórek mięśnia sercowego na określonym obszarze spowodowana ostrym niedokrwieniem. Podstawowym kryterium oceny martwicy jest wzrost stężenia troponiny i / lub CK-MB.

PODZIAŁ OZW W związku z licznymi różnicami w etiopatogenezie, zapisach ekg oraz postępowaniu terapeutycznym w ostrych zespołach wieńcowych możemy wyróżnić : zawał z przetrwałym uniesieniem ST (ST – elevation myocardial infarction – STEMI), zawał bez uniesienia ST (non ST elevation myocardial infarction – NSTEMI) oraz niestabilna dusznica bolesna (angina pectoris instabilis)

ETIOLOGIA OZW Bezpośrednią przyczyną zawału mięśnia sercowego jest całkowite przerwanie dopływu krwi do komórek mięśnia sercowego, spowodowane zakrzepem krwi w tętnicy wieńcowej w miejscu uszkodzenia blaszki miażdżycowej (pęknięcie, owrzodzenie). Przyczyna ta dotyczy 90 – 95 % wszystkich przypadków zawału. Uszkodzona, niestabilna blaszka miażdżycowa często nie powoduje od razu całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej. Może ona jednak ulec pęknięciu pod wpływem różnych czynników, takich jak : pobudzenie układu współczulnego, wysiłek fizyczny lub innych prowadzących do wzrostu ciśnienia tętniczego lub przyspieszenia czynności serca.

INNE PRZYCZYNY ZAWAŁU skurcz tętnic wieńcowych (zwłaszcza u ludzi młodych), wrodzone anomalie tętnic wieńcowych, stany zapalne tętnic wieńcowych, zatory tętnic wieńcowych.

CZYNNIKI PRZYSPIESZAJĄCE LUB BEZPOŚREDNIO WYWOŁUJĄCE ZAWAŁ Emocje, zwłaszcza negatywne i nagłe, Nadmierny wysiłek fizyczny lub częściej okres bezpośrednio po wysiłku, szczególnie gdy był on wykonywany w pośpiechu, napięciu lub po obfitych posiłkach, Nagła hipotonia, Duża utrata krwi, Znaczna tachykardia.

PATOGENEZA OZW Martwica komórek mięśnia sercowego zaczyna się po około 15 – 20 minutach od przerwania dopływu krwi i narasta przez kolejne godziny. Ważnym czynnikiem ograniczającym obszar martwicy jest stopień rozwoju krążenia obocznego. Martwica może obejmować całą grubość ściany serca (zawał pełnościenny) lub tylko jej część (zawał niepełnościenny, najczęściej podwsierdziowy). Makroskopowo zawał ujawnia się w mięśniu serca dopiero po upływie około 6 godzin. Po tygodniu od zawału ściana komory staje się cieńsza na skutek „uprzątania” martwiczej tkanki przez makrofagi. W ciągu miesiąca rozwija się ziarnina, która następnie przez 3 – 4 miesiące ulega przekształceniu w łącznotkankową bliznę.

UMIEJSCOWIENIE OGNISKA ZAWAŁOWEGO Ogniska zawałowe mogą powstawać w różnych miejscach, zależnie od umiejscowienia zmian w naczyniach wieńcowych, powodujących niedokrwienie ściany serca.

OBJAWY KLINICZNE OZW

1. Ból zawałowy : silny ból w klatce piersiowej (silniejszy niż w chorobie wieńcowej), występujący głównie za mostkiem; może występować w nadbrzuszu; ma charakter tępy, gniotący, zaciskający, piekący lub rozrywający; może promieniować do kręgosłupa, szyi, żuchwy, lewego ramienia lub ręki; może pojawić się w spoczynku; trwa dłużej niż ból w chorobie wieńcowej (powyżej 15 – 20 minut); nie ustępuje w spoczynku i po podaniu nitrogliceryny; występuje u około 80 % chorych z zawałem serca, może jednak nie występować lub być zdominowany przez inne objawy.

Inne objawy OZW : Bólowi często towarzyszy ogólny niepokój, strach i poczucie zagrożenia życia; chorzy są często pobudzeni psychoruchowo; Obfite pocenie się; Skóra jest często poszarzała, blada lub sina; Nudności i wymioty; Czkawka; Przyspieszenie oddechu; Często występują zaburzenia rytmu serca, tony serca są głuche i ciche, tętno może być przyspieszone lub zwolnione;

Inne objawy OZW : Ciśnienie tętnicze w czasie bólu może być podwyższone, ale częściej jest obniżone i towarzyszy bradykardii; Umiarkowana gorączka do około 38 stopni Celsjusza (występuje najczęściej między 2 a 7 dniem po zawale jako nieswoisty odczyn na obecność martwicy; U niektórych chorych mogą występować przez wiele dni, a nawet tygodni, objawy przepowiadające wystąpienie zawału tj. nasilenie dolegliwości dławicowych, zmiana częstości ich występowania oraz uwarunkowań, duszność, osłabienie z obfitymi potami, uczucie narastającego zmęczenia, zawroty głowy.

Umiejscowienie bólu dławicowego

NIETYPOWY PRZEBIEG ZAWAŁU : Nagły zgon sercowy, Obrzęk płuc, Wstrząs kardiogenny, Zaburzenia rytmu serca, Niewydolność krążenia, Zaburzenia w obrębie jamy brzusznej, Zaburzenia neurologiczne, Brak istotnych objawów chorobowych.

ROZPOZNANIE OZW

1. Wywiad Wywiad powinien dotyczyć charakterystycznych dolegliwości odczuwanych przez chorego, początku ich wystąpienia i sposobu narastania.

2. Elektrokardiogram Ma podstawowe znaczenie diagnostyczne poza objawami klinicznymi. Ognisko zawałowe powoduje charakterystyczne zniekształcenie ekg. We wczesnej fazie zawału nie zawsze obecne są typowe zmiany, jednak zapis ekg jest zwykle nieprawidłowy. Należy jednak pamiętać, że prawidłowy zapis ekg nie wyklucza zawału serca.

Typowe zmiany w ekg dotyczą zespołu QRS, odcinka ST oraz załamka T Uniesienie odcinka ST, zwane falą wczesnego uszkodzenia (falą Pardeego), pojawia się często już w pierwszych minutach po zawale; objaw ten szybko zanika, ulegając ewolucji; utrzymywanie się tego objawu dłużej niż przez 10 dni może świadczyć o rozległym uszkodzeniu ściany serca i powstaniu tętniaka pozawałowego; Wysokie załamki T a następnie stopniowe wykształcanie się ujemnego, głębokiego załamka T; Nieprawidłowy załamek Q i zespół QS przy jednoczesnej redukcji załamka R (najczęściej ma to charakter trwały i utrzymuje się nawet przez wiele lat po zawale); Poszerzenie zespołów QRS.

CECHY OSTREGO ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO W EKG

EWOLUCJA ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO W ZAPISIE EKG

Pierwsze godziny zawału

Pierwsza doba po zawale

Pierwsza i druga doba po zawale

Po kilku dniach od zawału

Po kilku tygodniach lub miesiącach po zawale

Obraz ekg świeżego zawału ściany przednio – bocznej serca oraz ewolucja tego zawału

Obraz ekg świeżego zawału dolnej ściany serca oraz ewolucja tego zawału

3. Badania biochemiczne – enzymy sercowe Zwiększone uwalnianie niektórych enzymów z komórek mięśnia sercowego objętych martwicą powoduje charakterystyczne zwiększenie ich zawartości we krwi; Oznaczanie aktywności enzymów jest szczególnie przydatne przy wątpliwościach elektrokardiograficznych; Seryjne oznaczanie enzymów jest pomocne przy ocenie rozległości martwicy i przewidywania przebiegu klinicznego zawału.

Skrót Nazwa enzymu Norma Wzrost po Max po Norma po Brak 3 – 4 h Troponina T Brak 3 – 4 h 9 – 10 dniach CK-MB Izoenzym sercowy fosfokinazy kreatynowej Do 10 j. 4 – 6 h 24 h CPK Fosfokinaza kreatynowa 10-70 j. 4 – 8 h 16 – 36 h 2 – 3 dniach LDH Dehydrogenaza mleczanowa 80-160 j. 6 – 12 h 24 – 60 h 7 – 15 dniach AspAT Aminotransferaza asparaginianowa Do 40 j. 16 – 48 h 5 – 7 dniach AlAT Aminotransferaza alaninowa Do 30 j. 3 dniach 7 – 14 dniach LCI Miozyna sercowa 1,5 – 2 h 10 dniach GGTP Gamma-glutamylotranspeptydaza 4-8 j. 4 dniach 2 – 3 tyg. 5 – 6 tyg.

4. Badania dodatkowe Morfologia krwi (podwyższona leukocytoza i hematokryt); OB (przyspieszone); Kreatynina, mocznik, jonogram, glukoza, lipidogram; Rtg klatki piersiowej; ECHO serca.