1 Dossier Dlaczego konieczny jest wzrost ilości przeprowadzanych testów w Europie?

Slajd przedstawiający zawartość prezentacji Wiedza na temat lokalnej epidemii HIV – sytuacja HIV w Europie Późne rozpoznania zakażenia HIV Charakterystyka osób z późno rozpoznanym zakażeniem HIV Konsekwencje późnego rozpoznania Bariery dla testowania w kierunku HIV Przezwyciężanie barier dla testowania w kierunku HIV Monitorowanie i ocena Podsumowanie

Wiedza na temat lokalnej epidemii HIV Sytuacja HIV w Europie 3 Wiedza na temat lokalnej epidemii HIV Sytuacja HIV w Europie

Sytuacja HIV w Europie Osoby żyjące z HIV Szacunkowa liczba osób żyjących z HIV w europejskim regionie WHO oraz odsetek osób nieświadomych swojego zakażenia. 4 Sytuacja HIV w Europie Osoby żyjące z HIV Szacuje się, że w europejskim regionie WHO żyje około 2.3 miliona osób zakażonych HIV (koniec 2011r.) Liczba ta sięga 1 miliona w Unii Europejskiej1 1.4 miliona w Europie Wschodniej i Centralnej Azji 30-50% osób zakażonych nie jest świadoma swojego statusu (w niektórych krajach odsetek tan jest nawet wyższy) Grupy zwiększonego ryzyka zakażeniem w Europie: Mężczyźni odbywający stosunki seksualne z mężczyznami (MSM) Osoby zażywające dożylne środki psychoaktywne (IDU) Pracownicy seksualni (SW) Imigranci Więźniowie Hamers FF & Phillips AN, Diagnosed and undiagnosed HIV-infected populations in Europe HIV Medicine (2008), 9 (Suppl. 2), 6–12 UNAIDS, Global report: UNAIDS report on the global epidemic 2012

Liczba pojawiających się rocznie nowych zakażeń HIV w Europejskim Regionie WHO. Zauważyć należy wysoką liczbę nowych zakażeń w Europie Wschodniej i Centralnej Azji. Central Europe - Europa Centralna Eastern Europe and Central Asia - Europa Wschodnia i Centralna Azja Adapted from.. etc. - Adaptacja mapy wykonanej przez Map Design Unit Banku Światowego. Granice, kolory, wartości i inne informacje przedstawione na tej mapie nie stanowią oceny prawnego stanu jakiegokolwiek terytorium, ani nie są wyrazem poparcia lub akceptacji dla przedstawionych granic. 5 Sytuacja HIV w Europie Roczna liczba nowo rozpoznanych przypadków zakażenia HIV Region europejski 2006-2010 Utrzymująca się na stałym poziomie epidemia w Europie Zachodniej i Centralnej, Rozwijająca się epidemia HIV w Europie Wschodniej i Centralnej Azji World Bank & WHO, HIV in the European Region, Policy Brief, 2013

Charakterystyka przyoadków Europejski Region WHO* Liczba nowych zakażeń HIV rozpoznanych w 2010 roku w Europejskim Regionie WHO. Istotne są różnice w ilości nowych zakażeń pojawiających się w poszczególnych grupach, w różnych regionach Europy. Warta podkreślenia jest także wysoka liczba nowych zakażeń pomiędzy osobami zażywającymi dożylne środki psychoaktywne we wschodniej Europie. 6 Sytuacja HIV w Europie Ilość zakażeń HIV rozpoznanych w 2010r Europejski Region WHO Charakterystyka przyoadków Europejski Region WHO* Zachód * Centrum* Wschód Liczba zakażeń HIV 118 335 25 659 2 478 90 198 Ilość przypadków na 100tys 13.7 6.6 1.3 31.7 Odsetek przypadków   Wiek 15-24 lat** 11.6% 10.0% 17% 13% Płeć żeńska 38% 27% 19% 42% Sposób zakażenia** Stosunek heteroseksualny 43% 24%*** 24% 48% Stosunek pomiędzy mężczyznami 20% 39% 29% 0.7% Stosowanie dożylnych środków psychoaktywnych 23% 4% Nieznany 16% 41% 7% W Europie Zachodniej wirus najczęściej przenoszony jest pomiędzy mężczyznami mającymi stosunki z mężczyznamiIn (MSM) Ponadto, pomimo spadku ogólnej ilości nowych zakażeń w Europie Zachodniej, na niektórych jej obszarach w roku 2013 odnotowano wzrost ilości zakażeń przeniesionych podczas stosunków pomiędzy mężczyznami. *Brak danych dotyczących następujących krajów: Austria, Liechtenstain, Monako. **Wykluczono kraje, w których nie ma danych na temat wieku i sposobów zakażenia. ***Wykluczono osoby pochodzące z krajów, w których epidemia jest powszechna. ECDC/WHO, HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010 Phillips AN, et al. Increased HIV Incidence in Men Who Have Sex with Men Despite High Levels of ART-Induced Viral Suppression: Analysis of an Extensively Documented Epidemic. PLoS ONE, 2013

Tendencje w zakresie ilości rozpoznań AIDS w latach 2004-2010 w Europejskim Regionie WHO. Wzrastająca liczba nowych rozpoznań AIDS we wschodniej części Europy odzwierciedla problemy z dostępem do leczenia antyrestrowirusowego, którego skutkiem jest zwiększona zachorowalność i śmiertelność. Translation of data from graph: Cases per 100 000 population – Przypadki na 100 000 osób. ; West – Europa zachodnia Centre – Europa Centralna EAST – Europa wschodnia 7 Sytuacja HIV w Europie llość rozpoznań AIDS w latach 2004–2010 Europejski Region WHO Europa zachodnia EU/EEA Europa Centralna Europa wschodnia Przypadki na 100 000 osób ECDC/WHO, HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010

Wytyczne dotyczące testowania w kierunku HIV Europejskie wytyczne dotyczące testowania w kierunku HIV obejmują zalecenie, że rutynowe testowanie powinno być powszechnie oferowane w określonych placówkach opieki medycznej oraz podczas działań skierowanych do grup zwiększonego ryzyka. Wytyczne dotyczące testowania w kierunku HIV Europejskie wytyczne dotyczące testowania w kierunku HIV rekomendują: 1. Dostęp do dobrowolnych, poufnych i darmowych testów w kierunku HIV powinien być zapewniany w różnych rodzajach placówek: Rutynowe testowanie w kierunku HIV powinno być powszechnie oferowane osobom korzystającym z usług określonych placówek: Kliniki chorób przenoszonych drogą płciową /STI/ Kliniki opieki przedurodzeniowej Ośrodki odwykowe dla narkomanów Oraz w następujących przypadkach: Aborcja, Pacjenci, korzystający z placówek opieki medycznej różnych specjalności, u których rozpoznano chorobę wskaźnikową (np. gruźlicę, WZW lub chłoniaka) Społeczne ośrodki testowania i programy skierowane do populacji zwiększonego ryzyka z punktami testowania dogodnie ulokowanymi 2. Poszerzone monitorowanie i ocena World Health Organization. Scaling up HIV testing and counseling in the WHO European Region - as an essential component of efforts to achieve universal access to HIV prevention, treatment, care and support. Policy framework. 2010. Geneva: World Health Organization. World Health Organization. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities. WC 503.1. 2007. Geneva: World Health Organization. .European Centre for Disease Prevention and Control. HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union. Stockholm: ECDC; 2010.

Ciągłość leczenia HIV Translation of graph data: The continuum…. – Ciągłość opieki nad osobami zakażonymi HIV we Francji Percentage – Procent HIV- Infected – Zakażeni HIV Diagnosed – Rozpoznane zakażenie In- care – Pod opieką On- ART. – Leczeni ARV Virally supressed (mistake on oryginal slide – virtually?)- Skutecznie leczeni (<50kopii/ml) 9 Ciągłość leczenia HIV Ilość osób przyjmujących leczenie antyretrowirusowe, trwałość opieki medycznej i skuteczność leczenia we Francji Ciągłość opieki nad osobami zakażonymi HIV we Francji 150,200 121,400 111,300 96,800 84,200 51% 92% 87% 87% Procent Zakażeni HIV Rozpoznane zakażenie Pod opieką Skutecznie leczeni (<50kopii/ml) Leczeni ARV Supervie et al. Presentation. HIV in Europe, March2012

Wiedza o lokalnej epidemii HIV Slajd wzorcowy 1010 Wymienione dane są istotne w kontekście kontrolowania epidemii HIV – informują u kogo, gdzie i kiedy należałoby przeprowadzić test. Przydatne źródła: Wiedza o lokalnej epidemii HIV Slajd wzorcowy Slajd należy wypełnić następującymi informacjami: Ilość nowych zakażeń rozpoznawanych w ciągu roku Liczba osób żyjących z HIV (PLHIV) Ilość osób żyjących z HIV wymagających leczenia antyretrowirusowego Kluczowe populacje zwiększonego ryzyka Rozprzestrzenienie się wirusa (geograficzny rozkład występowania HIV) Trendy w czasie Krajowe wytyczne dotyczące testowania w kierunku HIV Przydatne źródła: ECDC/WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2011 (2012) ECDC: HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union (2010) WHO: Scaling up HIV testing and counseling in the WHO European Region (2010)

Późne rozpoznanie zakażenia HIV 1111 Późne rozpoznanie zakażenia HIV

Powszechnie uznawana definicja „późnego rozpoznania” i „zaawansowanego zakażenia HIV” jest istotna dla ułatwienia porównań i przeprowadzania badań dotyczących trendów czasowych pomiędzy krajami i regionami. 1212 Co oznaczają terminy późne rozpoznanie zakażenia i zaawansowane zakażenie HIV? Wyrażenie „późne rozpoznanie” odnosi się do osób, które są nieświadome zakażenia i nie wykonują testu przed spadkiem liczby CD4 poniżej 350 komórek/ml lub osób, u których rozpoznano chorobę wskaźnikową AIDS niezależnie od ilości komórek CD4 Zwrot „zaawansowane zakażenie HIV” dotyczy osób zgłaszających się pod opiekę z liczbą CD4 poniżej 200 komórek/ml lub z chorobą wskaźnikową AIDS niezależnie od ilości komórek CD4 European late presenter working group: Late presentation of HIV infection: A consensus definition, HIV Medicine 2010

Późne rozpoznania w Europie 1313 Nie wszystkie kraje posiadają dane dotyczące późnych rozpoznań zakażenia. Jednak dostępne dane pokazują, że w Europejskim Regionie WHO u 49-62% osób zakażenie jest późno rozpoznawane, a u 29-38% rozpoznawane jest zaawansowane zakażenie HIV. W 21 krajach europejskich (UE / EOG), dla których dostępne były dane, w 2011r: 49% wszystkich osób żyjących z HIV stanowiły osoby z późno 29% stanowiły osoby z zaawansowanym zakażeniem HIV W 7 krajach europejskich (spoza UE / EOG), które udostępniły dane z 2011 r: 62% wszystkich osób żyjących z HIV stanowiły osoby z późno rozpoznanym zakażeniem (22-76%) 38% stanowiły osoby z zaawansowanym zakażeniem HIV ECDC/WHO Europe, HIV/AIDS surveillance in Europe 2011. 2012

Późne rozpoznania w Europie 1414 late presentation with advanced disease - rozpoznania zaawanasowanego zakażenia AIDS - AIDS CD4 - liczba komórek CD4 Percentage - procent Year of diagnosis - lata Median CD4 at HIV diagnosis - średnia liczba komórek CD4 określonych bezpośrednio po rozpoznaniu Chociaż w ostatnich latach zanotowano niewielką tendencję spadkową, dane pokazują jak niewiele zmieniło się w zakresie zmniejszania ilości późnych rozpoznań późne rozpoznania rozpoznania zaawanasowanego zakażenia AIDS liczba komórek CD4 Wykres 1. Zmiany w ilości późnych rozpoznań oraz liczby komórek CD4 zanotowanych bezpośrednio po rozpoznaniu, w latach 2000-2011 COHERE 2000–2011. Procent średnia liczba komórek CD4 określonych bezpośrednio po rozpoznaniu Lata Mocroft A et al. Risk Factors and Outcomes for Late Presentation for HIV-Positive Persons in Europe: Results from the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe Study (COHERE). PLoS Med, 2013

Późne rozpoznania w Europie 1515 Z czasem ilość późnych rozpoznań zmniejszyła się w Europie Północnej i Centralnej wśród mężczyzn homoseksualnych i osób heteroseksualnych obojga płci, jednakże w tym samym czasie zwiększyła się wśród kobiet heteroseksualnych i mężczyzn stosujących dożylne środki psychoaktywne z Europy Południowej oraz wśród osób zażywających dożylne środki psychoaktywne obojga płci mieszkających w Europie Wschodniej Osoby, z późnym rozpoznaniem mają od 6- do 13-krotnie zwiększone ryzyko śmierci lub rozwoju AIDS w ciągu pierwszego roku po rozpoznaniu W celu ograniczenia ilości późnych rozpoznań w Europie /i wszędzie indziej/ konieczne są: wcześniejsze i powszechniejsze testowanie, wprowadzane na czas leczenie i opieka medyczna oraz ulepszone strategie zapewniania ciągłości opieki nad pacjentem Mocroft A et al. Risk Factors and Outcomes for Late Presentation for HIV-Positive Persons in Europe: Results from the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe Study (COHERE). PLoS Med, 2013

Późne rozpoznanie zakażenia HIV Slajd wzorcowy 1616 Dane dotyczące liczby późnych rozpoznań zakażenia oraz ilości osób z rozpoznanym zaawansowanym zakażeniem, znaleźć można na stronie internetowej podanej na slajdzie. Późne rozpoznanie zakażenia HIV Slajd wzorcowy Slajd należy wypełnić następującymi danymi: Odsetek nowych przypadków późno rozpoznanych zakażeń Odsetek nowych zakażeń rozpoznanych z zaawansowanym zakażeniem HIV Przydatne źródła: ECDC/WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2011 (2012)

Charakterystyka grup osób z późno rozpoznanym zakażeniem 1717 Charakterystyka grup osób z późno rozpoznanym zakażeniem

Charakterystyka osób z późno rozpoznanym zakażeniem Na slajdzie wymienione są grupy osób, w których najczęściej w Europie występują późne rozpoznania zakażenia. 1818 Charakterystyka osób z późno rozpoznanym zakażeniem Późne rozpoznanie w Europie najczęściej dotyczy: Imigrantów Osób starszych Osób heteroseksualnych (nie w Europie Wschodniej) Osób mieszkających na obszarach o niskiej częstotliwości występowania HIV Mężczyzn Osób posiadających dzieci. ...ale... Adler A, Mounier-Jack S & Coker J Late diagnosis of HIV in Europe: definitional and public health challenges AIDS Care 21, 03 (2009) 284-293.

Charakterystyka osób z późno rozpoznanym zakażeniem 1919 …ale charakterystyka tych grup różni się pomiędzy poszczególnymi krajami, oraz zależy od wielu wpływających na nią czynników. Istotne jest zidentyfikowanie czynników wpływających na częstotliwość występowania późnych rozpoznań oraz charakterystykę grup osób, u których zakażenie zostaje najczęściej późno rozpoznane. Charakterystyka osób z późno rozpoznanym zakażeniem Charakterystyka grup osób z późno rozpoznanym zakażeniem różni się w zależności od kraju Częstotliwość późnych rozpoznań w każdej z grup zwiększonego ryzyka zależeć będzie od wielu wpływających na nią czynników i kraju występowania. Do tych czynników zaliczamy… Lokalne tendencje dotyczące przenoszenia wirusa Sposób postrzegania ryzyka Dostępność programów testowania Świadomość środowisk służby zdrowia oraz chęć wykonywania testów w kierunku HIV Przepisy prawne dyskryminujące osoby żyjące z HIV i grupy zwiększonego ryzyka

Konsekwencje późnego rozpoznania 2020 Konsekwencje późnego rozpoznania

Konsekwencje późnego rozpoznania 2121 Najczęstszymi i najistotniejszymi konsekwencjami późnego rozpoznania są: wzrost zachorowalności i śmiertelności, zwiększenie częstotliwości przenoszenia wirusa na osoby niezakażone oraz zwiększenie kosztów opieki medycznej. Konsekwencje późnego rozpoznania Wzrost zachorowalności i śmiertelności Zwiększenie częstotliwości przenoszenia wirusa na osoby niezakażone Zwiększenie kosztów opieki medycznej ponoszonych przez system służby zdrowia

Szacuje się, że niemal jedna trzecia zgonów związanych z HIV jest konsekwencją późnego rozpoznania. Konsekwencje późnego rozpoznania zakażenia Wzrost zachorowalności i śmiertelności Późne rozpoznanie powoduje: Wzrost ryzyka wystąpienia infekcji towarzyszących Wzrost ryzyka nieskuteczności leczenia Szacuje się, że niemal jedna trzecia zgonów związanych z HIV jest konsekwencją późnego rozpoznania zgony związane z zakażeniem HIV 33% jest konsekwencją późnego rozpoznania Moreno S, Mocroft A & Monfonte A Review: Medical and Societal consequences of late presentation Antiviral Therapy, 2010, 15, suppl 1; 9-15. Adler A, Mounier-Jack S & Coker J. Late diagnosis of HIV in Europe: definitional and public health challenges AIDS Care 21, 03 (2009) 284-293.

Wykres pokazuje łączne prawdopodobieństwo śmierci u osób z późno rozpoznanym zakażeniem. Oczywistym jest, że osoby, u których późno rozpoznano zakażenie mają znacznie większe ryzyko śmierci związanej z HIV (górna czerwona linia) Konsekwencje późnego rozpoznania Wzrost zachorowalności i śmiertelności Łączne prawdopodobieństwo śmierci u osób zakażonych w zależności od czasu rozpoznania Nakawaga F et al. Projected life expectancy of people with HIV according to timing of diagnosis. AIDS 2011, 25.

Korzyści wynikające z wczesnego rozpoznania Jak pokazano na wykresie, na ostatnim slajdzie, jakość i długość życia ostatnio zakażonych osób, u których odpowiednio wcześnie rozpoznano zakażenie i włączono aktualnie dostępne leczenie antyretrowirusowe, nie musi odbiegać od jakości i długości życia osób niezakażonych 2424 Korzyści wynikające z wczesnego rozpoznania Wczesne rozpoznanie zakażenia jest jednym z najistotniejszych czynników związanych z lepszą oczekiwaną długością życia. Korzystny wpływ wczesnego rozpoznania na zachorowalność i śmiertelność: “Jakość i długość życia ostatnio zakażonych osób, u których odpowiednio wcześnie rozpoznano zakażenie i włączono aktualnie dostępne leczenie antyretrowirusowe, nie musi odbiegać od jakości i długości życia osób niezakażonych.” Nakagawa F, May M, Phillips A. Life expectancy living with HIV: recent estimates and future implications. Curr Opin Infect Dis. 2013 Feb;26(1):17-25. doi: 10.1097/QCO.0b013e32835ba6b1.

Osoby nieświadome zakażenia nie przyjmują leczenia antyretrowirusowego i są bardziej zakaźne niż osoby które wiedzą, że są zakażone i przyjmują leczenie. W związku tym, około połowy nowych zakażeń HIV pochodzi od osób nieświadomych swojego zakażenia. Konsekwencje późnego rozpoznania zakażenia Wzrost częstotliwości przenoszenia HIV Późne rozpoznania zakażenia są ściśle związane z rozprzestrzenianiem się epidemii HIV ponieważ: U osób poddanych odpowiedniej opiece, leczonych antyretrowirusowo prawdopodobieństwo przeniesienia HIV jest niższe (dotychczas zanotowano spadek prawdopodobieństwa zakażenia o 96% u osób wcześnie włączonych do leczenia antyretrowirusowego w stosunku do osób późno włączonych) Badania pokazały, że rozpoznane zakażenie motywuje większość osób do ograniczenia ryzykownych zachowań Moreno S, Mocroft A & Monfonte A Review: Medical and Societal consequences of late presentation Antiviral Therapy, 2010, 15, suppl 1; 9-15. Marks G, Crepaz N and Janssen RS, Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the US. AIDS 2006, 20:1447–1450. Hall HI et al. HIV Transmission Rates from persons living with HIV who are aware and unaware of their infection, United States AIDS 2012. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2011;365:493–505.

Dane ze Stanów Zjednoczonych pokaże 25% osób nieświadomych swojego zakażenia odpowiada za 54% nowych zakażeń HIV. Translation of graph data: People living with HIV/AIDS: - Osoby żyjące z HIV/AIDS 1 039 000 – 1 185 000 New sexual infections… : - Nowe zakażenia drogą kontaktów seksualnych (rocznie) ok. 32 000 Konsekwencje późnego rozpoznania zakażenia Wzrost częstotliwości przenoszenia HIV Oszacowano, że 54% nowych zakażeń HIV pochodzi od osób nieświadomych swojego zakażenia Osoby świadome zakażenia Odpowiadają za: Aware of infection świadomy zakażenia Osoby żyjące z HIV/AIDS 1 039 000 – 1 185 000 Nowe zakażenia drogą kontaktów seksualnych (rocznie) ok. 32 000 Campsmith ML, Rhodes PH, Hall HI, Green TA. Undiagnosed HIV prevalence among adults and adolescents in the United States at the end of 2006. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53:619-624. Marks G et al. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the US AIDS 2006, 20:1447–1450.

im więcej testów tym mniej nowych zakażeń 2727 MSM w Wielkiej Brytanii Źródłem większości nowych zakażeń są niezdiagnozowani mężczyźni Obserwuje się wzrost zakażeń HIV w ostatnich 10 latach pomimo wzrostu odsetka MSM w pełni skutecznie leczonych antyretrowirusowo Tendencja wzrostowa może być wyjaśniona przez wzrost ilości zachowań seksualnych bez użycia prezerwatywy Źródła nowych infekcji w 2010r: Nierozpoznane wczesne zakażenia 48% Nierozpoznane późne zakażenia 34% Rozpoznane zakażenia nieleczone antyretrowirusowo10% Rozpoznane zakażenia leczone antyretrowirusowo 7% Gdyby częstotliwość testowania wśród wszystkich MSM wzrosła do 68% rocznie (w stosunku do aktualnych 25%) przewidywana ilość nowych zakażeń spadłaby o 25% Więcej testów = mniej nowych zakażeń Phillips A et al. Increased HIV Incidence in Men Who Have Sex with Men Despite High Levels of ART-Induced Viral Suppression: Analysis of an Extensively Documented Epidemic. PLoS One 2013

Późne rozpoznanie HIV jest kosztowniejsze dla systemu opieki zdrowotnej niż rozpoznanie wczesne. Poziom do którego testowanie w kierunku HIV pozostaje efektywne kosztowo różni się w zależności od typu, częstotliwości i kontekstu; rośnie wprost proporcjonalnie do wzrostu częstotliwości występowania nierozpoznanych zakażeń w danej populacji. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych i we Francji pokazują, że testowanie w kierunku HIV pozostaje efektywne kosztowo tak długo jak częstotliwość nierozpoznanych zakażeń wynosi ponad 0,1%. Poniżej tego progu, rozpatrywane powinno być wykonywanie testu tylko w przypadku, gdy jego całkowity koszt jest usprawiedliwiony. Za usprawiedliwienie uznać można potencjalnie szkodliwe konsekwencje w przypadku nie rozpoznania zakażenia. Analiza efektywności kosztowej zakłada iż osoby u których zostanie rozpoznane zakażenie, zostaną poddane opiece medycznej oraz uzyskają dostęp do leczenia antyretrowirusowego, a więc wyniosą korzyści zdrowotne. Below this threshold, consideration should be given to testing only in circumstances where the added cost of performing a test can be justified. Justifications include potentially adverse consequences if the HIV infection is not identified. Cost-effectiveness analyses assume that individuals diagnosed with HIV enter care and have access to antiretroviral therapy, and hence will benefit from treatment. Korzyści wczesnego rozpoznania Efektywność kosztowa testowania w kierunku HIV Koszty opieki medycznej i leczenia osób z późno rozpoznanym zakażeniem są do 3.7 razy wyższe niż w przypadku osób zdiagnozowanych i włączonych do leczenia w odpowiednim czasie Nawet w przypadku osób przyjmujących leczenie przez 7-8 lat, całkowite koszty są wyższe w przypadku późnych rozpoznań Badania sugerują, że testowanie w kierunku HIV pozostaje efektywne kosztowo tak długo jak procent nierozpoznanych zakażeń wynosi ponad 0,1% Krentz, HB & Gill MJ. Cost of medical care for HIV-infected patients within a regional population from 1997 to 2006. HIV Medicine (2008), 9, 721–730. Fleishman JA, Yehia BR, Moore RD, Gebo KA& HIV Research Network . The Economic Burden of Late Entry Into Medical Care for Patients With HIV Infection. Med Care. 2010 December ; 48(12): 1071–1079.

Późne rozpoznanie HIV jest kosztowniejsze dla systemu opieki zdrowotnej niż rozpoznanie wczesne. Poziom do którego testowanie w kierunku HIV pozostaje efektywne kosztowo różni się w zależności od typu, częstotliwości i kontekstu; rośnie wprost proporcjonalnie do wzrostu częstotliwości występowania nierozpoznanych zakażeń w danej populacji. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych i we Francji pokazują, że testowanie w kierunku HIV pozostaje efektywne kosztowo tak długo jak częstotliwość nierozpoznanych zakażeń wynosi ponad 0,1%. Poniżej tego progu, rozpatrywane powinno być wykonywanie testu tylko w przypadku, gdy jego całkowity koszt jest usprawiedliwiony. Za usprawiedliwienie uznać można potencjalnie szkodliwe konsekwencje w przypadku nie rozpoznania zakażenia. Analiza efektywności kosztowej zakłada iż osoby u których zostanie rozpoznane zakażenie, zostaną poddane opiece medycznej oraz uzyskają dostęp do leczenia antyretrowirusowego, a więc wyniosą korzyści zdrowotne. Translation of grapha data: Cost effectivness – Wskaźnik efektywności kosztowej (Euro/QALY) Undiagnosed HIV prev.. – Odsetek nie rozpoznanych zakażeń HIV QUALY= quality adjusted life years – liczba lat życia skorygowana jego jakością General population – Populacja ogólna French Guyana – Gujana francuska Heterosexuals – osoby heteroseksualne Korzyści wczesnego rozpoznania Efektywność kosztowa testowania w kierunku HIV Dane z Francji pokazują, że testowanie w kierunku HIV pozostaje efektywne kosztowo tak długo jak częstotliwość występowania nierozpoznanych zakażeń wynosi ponad 0,1% Undiagnosed HIV prevalence 0% 1% 5% // Populacja ogólna Gujana francuska osoby heteroseksualne Metoda oparta na danych * Wskaźnik efektywności kosztowej (Euro/QALY) Metoda bezpośrednia Odsetek nie rozpoznanych zakażeń HIV *QALY – quality of life years liczba lat życia skorygowana jego jakością Yazdanpanah Y, et al. (2010) Routine HIV Screening in France: Clinical Impact and Cost-Effectiveness. PLoS ONE 5(10): e13132. doi:10.1371/journal.pone.0013132 http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0013132

3030 Testowanie w kierunku HIV okazało się efektywne kosztowo w Stanach Zjednoczonych w momencie gdy 1 z 1000 wykonanych testów ma wynik pozytywny QUALY= quality adjusted life years – liczba lat życia skorygowana jego jakością Korzyści wczesnego rozpoznania Ekonomiczne konsekwencje testowania w kierunku HIV Próg efektywności kosztowej dla rozszerzonego testowania w kierunku HIV w Stanach Zjednoczonych 1 rozpoznanie zakażenia HIV / 1,000 przeprowadzonych testów w placówkach ogólnej opieki medycznej Wykazano efektywność kosztową: Stany Zjednoczone: testowanie co 3 lata - koszt 63000$/QALY Francja: przetestowanie każdego jednorazowo – koszt 56000 €/QALY Brak opublikowanych danych dotyczących Europy: Rozszerzone testowanie w kierunku HIV – koszt 7500£/QALY (RTI, Gilead Fellowship) - UK Brak danych informujących w ramach jakich usług testowanie będzie najbardziej efektywne kosztowo 1. Paltiel AD et at, N Engl J Med 2006/2005. 2. Yasdanpanah Y et al. Routine HIV Screening in France: Clinical Impact and Cost-Effectiveness. Plos One 2010. 3. MMWR 2006.

Korzyści wczesnego rozpoznania Podsumowanie Późne rozpoznanie HIV opóźnia dostęp do leczenia antyretrowirusowego, co wpływa na pogorszenie stanu zdrowia, a także pozwala na nieumyślne przenoszenie wirusa Rozwiązaniem są skuteczniejsze strategie dotyczące: Efektywnego testowania Zapewniania lepszego dostępu do opieki medycznej osobom po rozpoznaniu

Bariery dla testowania 3232 Bariery dla testowania w kierunku HIV

Bariery dla testowania w kierunku HIV Bariery dla testowania w kierunku HIV występujące na różnych płaszczyznach powinny być ze sobą porównywane i łączone. Bariery dla testowania w kierunku HIV Bariery dla testowania w kierunku HIV występują zazwyczaj na trzech płaszczyznach: Pacjent Służba zdrowia Płaszczyzna instytucjonalno - polityczna

Bariery dla testowania w kierunku HIV dotyczące pacjentów, różnią się w poszczególnych krajach, ale można wymienić kilka najczęściej występujących. Bariery powstrzymujące przed poproszeniem o wykonanie testu (Dotyczy pacjentów) Bariery na poziomie pacjenta różnią się w poszczególnych krajach, ale można wymienić kilka wspólnych: Przeświadczenie o niskim stopniu ryzyka Strach przed zakażeniem HIV i jego konsekwencjami dla zdrowia Strach przed ujawnieniem (strach przed stygmatyzacją, dyskryminacją i odrzuceniem przez bliskich) Wyparcie Trudno dostępne usługi medyczne (zwłaszcza dla populacji imigrantów) Deblonde J et al. Barriers to HIV testing in Europe: a systematic review. European Journal of Public Health, 2010, Vol. 20, No. 4, 422–432.

Bariery dla testowania w kierunku HIV dotyczące pracowników służby zdrowia. 3535 Bariery powstrzymujące przed zaoferowaniem testu w kierunku HIV (Dotyczy pracowników służby zdrowia) Bariery dla testowania występujące wśród pracowników służby zdrowia: Brak czasu Uciążliwy proces zdobywania zgody Brak wiedzy / doświadczenia / szkolenia Wymagania dotyczące konsultacji przed wykonaniem testu Kolidujące priorytety Nieadekwatna refundacja Postrzeganie pacjenta jako osoby nienarażonej na zakażenie Bariery te prowadzą do utraty szans na testowanie w ramach placówek służby zdrowia Mounier-Jack Set al. HIV testing strategies across European countries. HIV Medicine (2008), 9 (Suppl. 2), 13–19. Sullivan AK, Raben D, Reekie J, Rayment M, Mocroft A, et al. (2013) Feasibility and effectiveness of indicator condition-guided testing for HIV: results from HIDES I (HIV Indicator Diseases across Europe Study). PLoS One 8: e52845. doi:10.1371/journal.pone.0052845. Partridge DG et al. HIV testing: the boundaries. A survey of HIV testing practices and barriers to more widespread testing in a British teaching hospital International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 427-428.

Bariery dla testowania w kierunku HIV występujące na płaszczyźnie instytucjonalno-politycznej. Bariery dla testowania w kierunku HIV Płaszczyzna instytucjonalno-polityczna Bariery występujące na płaszczyźnie instytucjonalno - politycznej: Brak krajowej polityki / wytycznych dotyczących testowania w kierunku HIV Przeprowadzony ostatnio sondaż wykazał, że jedynie połowa krajów europejskich posiada krajowe wytyczne dotyczące testowania w kierunku HIV Przepisy prawne i system sprawiedliwości kolidujące z działaniami prewencyjnymi (zapobiegającymi rozprzestrzenianiu się HIV) Przepisy traktujące osoby żyjące z HIV jak przestępców (za nieujawnianie się, narażanie się i przenoszenie wirusa) Przepisy prawne traktujące jak kryminalistów następujące grupy: pracowników seksualnych, osoby zażywające dożylne środki psychoaktywne i mężczyzn mających stosunki seksualne z mężczyznami Brak przepisów prawnych chroniących osoby żyjące z HIV przed dyskryminacją Global Commission on HIV and the Law. HIV and the Law: Risks, Rights & Health. UNDP, HIV/AIDS Group, 2012.

Przepisy i systemy prawne oraz środowisko społeczne wpływające na życie MSM różnią się w poszczególnych krajach oraz wpływają na występujące lokalnie bariery dla testowania w kierunku HIV. Bariery dla testowania w kierunku HIV Przepisy i systemy prawne oraz środowisko społeczne wpływające na życie MSM World Bank & WHO, HIV in the European Region, Policy Brief, 2013

Bariery dla testowania w kierunku HIV Slajd wzorcowy 3838 Bariery dla testowania w kierunku HIV Slajd wzorcowy Slajd należy wypełnić następującymi informacjami: Jakie bariery powstrzymują przed proszeniem o wykonaniem testu w kierunku HIV (dotyczy pacjentów)? Jakie bariery powstrzymują przed oferowaniem testu w kierunku HIV (dotyczy pracowników służby zdrowia)? Jakie bariery występują na płaszczyźnie instytucjonalno politycznej? Czy zostały wprowadzone krajowe lub lokalne wytyczne dotyczące testowania w kierunku HIV? Czy przepisy prawne i system sprawiedliwości zezwalają na stosowanie potrzebnych środków prewencyjnych?

Przezwyciężanie barier dla testowania w kierunku HIV 3939 Przezwyciężanie barier dla testowania w kierunku HIV

Wprowadzone zostać powinny krajowe wytyczne dotyczące testowania w kierunku HIV oparte na wytycznych opracowanych przez WHO i ECDC. Przezwyciężanie barier Wprowadzanie krajowych wytycznych dotyczących testowania w kierunku HIV Zgodnie z europejskimi wytycznymi, zwiększanie ilości wykonywanych testów w kierunku HIV powinno być oparte na etycznym podejściu wynikającym z praw człowieka WHO określiło 10 głównych zasad testowania w kierunku HIV, obejmujących szczegółowe zalecenia dotyczące prób zwiększenia ilości wykonywanych testów Niektóre z nich wymieniono na następnym slajdzie…

Pięć z dziesięciu głównych zasad opracowanych przez WHO. Przezwyciężanie barier dla testowania w kierunku HIV Wprowadzanie krajowych wytycznych dotyczących testowania w kierunku HIV Test w kierunku HIV musi być dobrowolny i poufny Sposoby rozszerzania testowania w kierunku HIv muszą być dopasowane do potrzeb różnych placówek / obszarów / populacji /pojedynczych osób Programy testowania w kierunku HIV muszą być rozszerzone poza placówki opieki zdrowotnej i objąć organizacje i stowarzyszenia społeczne Przeprowadzenie testu powinno być inicjowane przez pracowników służby zdrowia jeśli jest to zasadne Działania zwiększające dostęp do testowania muszą być ściśle powiązane z zapewnianiem społecznego, politycznego i prawnego wsparcia. WHO/Europe. Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region. 2010.

Podczas organizacji i przeprowadzania działań związanych z testowaniem szczególną uwagę poświęcić należy osobom z grup zwiększonego ryzyka. Przezwyciężanie barier Docieranie do populacji zwiększonego ryzyka zakażeniem HIV Wiele populacji ze zwiększonym ryzykiem zakażenia ma ograniczony dostęp do systemu opieki zdrowotnej Działania konieczne, aby dotrzeć do tych grup: Szybkie testy wykonywane w miejscach przebywania osób z grup ryzyka Mobilne kliniki Oferowanie testów w ramach programów wymiany igieł i strzykawek Mobilne programy dla pracowników seksualnych prowadzone przez osoby ze środowiska Testy muszą być oferowane w nieoceniający sposób Zaleca się włączanie osób z grup ryzyka we wszelkie działania związane z testowaniem w kierunku HIV np. mające na celu zwiększenie świadomości (aby zwalczyć stygmatyzację i dyskryminację oraz poinformować grupy docelowe o ryzyku, rodzajach zachowań ryzykownych oraz dostępie do testów i opieki zdrowotnej) WHO/Europe. Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region, 2010.

Przezwyciężanie barier Standaryzacja testowania w kierunku HIV Większość osób zgadza się na zaproponowane wykonanie testu. Przezwyciężanie barier Standaryzacja testowania w kierunku HIV Oferowanie testu w kierunku HIV jest akceptowalne zdaniem 83% pacjentów zgłaszających się z powodu nagłego przypadku medycznego test często nie jest oferowany w ogóle, np.. Tylko 43% pacjentów z gruźlicą jest testowanych Wysokie zróżnicowanie wśród klinicystów w zakresie oferowania testów np.. 45-88% wśród lekarzy Utracone szanse na wykonanie testu Rutynowe oferowanie wykonania testu prowadzi do zwiększenia ilości przeprowadzonych testów np.. (96% przetestowanych kobiet w ciąży w UK w 2010r. Ellis S et al. Clinical Medicine 2011; 11: 541-3. Thomas William S et al. Int J STD & AIDS 2011; 22: 748-50. Petlo T et al. Int J STD & AIDS 2011; 22: 727-9. National Antenatal Infections Screening Monitoring. HPA.

Podejście do testowania Bezpłatne testowanie jest efektywne Na życzenie osoby zainteresowanej W placówkach służby zdrowia W niemedycznych punktach testowania Zainicjowane przez personel Testy oferowane wszystkim Testy oferowane grupom docelowym Etnicznym, wg. Kraju pochodzenia, preferencji seksualnych itp Związanym z występowaniem objawów chorobowych

Osobom z określonymi schorzeniami należy proponować test nawet w placówkach służby zdrowia w których testowanie nie jest standardowym elementem opieki. Przezwyciężanie barier Testowanie w kierunku HIV bazujące na występowaniu określonych objawów Zachęcanie pracowników służby zdrowia do częstszego testowania pacjentów w oparciu o podejrzenie zakażenia HIV W placówkach służby zdrowia, w których testowanie nie jest elementem standardowej opieki medycznej, test w kierunku HIV powinien być oferowany przy wystąpieniu określonych objawów chorobowych Szereg chorób może wskazywać na nierozpoznane zakażenie HIV Wykazano, że częstość wykrywania zakażenia w grupach osób z określonymi objawami chorobowymi jest wyższa i jest to działanie efektywne kosztowo Przydatne źródła: HIV in Europe: HIV Indicator Conditions: Guidance for Implementing HIV Testing in Adults in Health Care Settings (2012) HIV in Europe. HIV Indicator Conditions: Guidance for implementing HIV testing in adults in Health Care Settings 2012.

Wykonywalność i skuteczność 4646 Przezwyciężanie barier Testowanie na HIV oparte na określonych objawach Wykonywalność i skuteczność Skuteczną metodą zwiększającą ilość wykonanych testów jest kierowanie się występowaniem schorzeń wskazujących na prawdopodobieństwo zakażenia HIV Liczba przetestowanych osób Liczba pozytywnych wyników Częstotliwość występowania (95% Cl) Ogólnie 3588 66 1.84 (1.42 – 2.34) Schorzenie wskazujące na prawdopodobieństwo zakażenia HIV Infekcje przenoszone droga płciową (STI) 764 31 4.06 (2.78 – 5.71) Chłoniaki (LYM) 344 1 0.26 (0.006 – 1.61) Rak lub dysplazja szyjki macicy lub odbytu (CAN) 542 2 0.37 (0.04 – 1.32) Półpasiec (HZV) 207 6 2.89 (1.07 – 6.21) WZW typu B lub C (HEP) 1099 4 0.36 (0.10 – 0.93) Trwająca choroba mononukelozo-podobna itp..(MON) 441 17 3.85 (2.26 – 6.10) Niewyjaśniona leukopenia / małopłytkowość (CYT) 94 3 3.19 (0.66 – 9.04) Łojotokowe zapalenie skóry / osutka (SEB) 97 2.06 (0.25 – 7.24) Północ Centralny zachód Centralny wschód Południe Ogólna liczba wykonanych testów (%) 1288 (35.9) 459 (12.8) 1412 (39.4) 429 (12.0) Liczba testów zakończonych z pozytywnym wynikiem 8 (0.6) 17 (1.5) 23 (1.6) 28 (6.5) Sullivan et al. Feasibility and Effectiveness of Indicator Condition-Guided Testing for HIV: Results from HIDES I (HIV Indicator Diseases across Europe Study). PLOS ONE 2013.

4848 Monitorowanie i ocena

Monitorowanie i ewaluacja Monitorowanie i ocena są kluczowymi elementami programu testowania w kierunku HIV. Monitorowanie i ewaluacja Monitorowanie i ocena są niezbędnymi elementami programu testowania w kierunku HIV zapewniającymi jego wysoką skuteczność i jakość Podczas planowania sposobów monitorowania i oceny można zastosować kryteria FACTS: Feasibility – wykonywalność Acceptability – dopuszczalność / akceptowalność Effectiveness and Cost-effectiveness efektywność i efektywność kosztową Target populations are reached – poziom dostępności dla populacji docelowych Sustainability – ciągłość ECDC, HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union, 2010.

Przykłady wskaźników oceniających lokalne działania na rzecz testowania w kierunku HIV z zastosowaniem kryteriów FACTS. Monitorowanie i ocena Przykłady wskaźników oceniających lokalne działania na rzecz testowania w kierunku HIV z zastosowaniem kryteriów FACTS Kryteria powodzenia projektu Przykłady wskaźników Feasibility - Wykonywalność Liczba i odsetek osób, którym zaproponowano test w kierunku HIV Odsetek osób z nowo rozpoznanym zakażeniem, które z sukcesem zostały skierowane pod odpowiednią opiekę medyczną w ciągu 3 miesięcy od rozpoznania Acceptability - Akceptowalność Liczba i odsetek osób, u których przeprowadzono test (ogólnie oraz w populacjach zwiększonego ryzyka) Odsetek pacjentów zgadzających się, że oferowanie testu w kierunku HIV jest akceptowalne w danej placówce Odsetek pacjentów ujawniających ryzykowne zachowania Odsetek pracowników informujących o barierach utrudniających oferowanie testu w poszczególnych placówkach Odsetek pracowników sygnalizujących potrzebę dokształcenia Effectiveness – efektywność and Cost effectiveness – efektywność kosztowa Odsetek pozytywnych wyników (ogólnie i w populacjach zwiększonego ryzyka) Koszty personelu związane z działaniami na rzecz testowania Koszty źródłowe związane z działaniami na rzecz testowania Ocena efektywności kosztowej Target populations reached – poziom dostępności dla populacji docelowych Odsetek osób z grup zwiększonego ryzyka, które poddały się testowi w ciągu ostatnich 12 miesięcy i poznały swój wynik Odsetek pozytywnych wyników w populacjach zwiększonego ryzyka w danej placówce Sustainability - ciągłość Liczba i odsetek osób u których przeprowadzono test (ogólnie oraz w populacjach zwiększonego ryzyka) ECDC, HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union, 2010.

Przykłady wskaźników dla monitorowania na poziomie krajowym. Monitorowanie i ocena Przykłady wskaźników dla monitorowania na poziomie krajowym Przykłady wskaźników Ocena procesu Istnienie krajowych strategii i wytycznych dotyczących testowania w kierunku HIV, zgodnych z międzynarodowymi standardami (WHO/AIDS) Odsetek kobiet i mężczyzn, którzy wykonali test w kierunku HIV w ciągu ostatnich 12 miesięcy i poznali swój wynik Odsetek osób z grup zwiększonego ryzyka (MSM, IDU, imigranci), które wykonały test w ciągu ostatnich 12 miesięcy i poznały swój wynik Odsetek kobiet ciężarnych, które wykonały test w ciągu ostatnich 12 miesięcy i poznały swój wynik Odsetek pacjentów z gruźlicą, którzy wykonali test w kierunku HIV w ciągu ostatnich 12 miesięcy i poznali swój wynik Odsetek pacjentów ze schorzeniami przenoszonymi drogą płciową, którzy wykonali test w kierunku HIV w ciągu ostatnich 12 miesięcy i poznali swój wynik Liczba i odsetek osób którym oferowano test stratyfikowana wg placówki (szczególnie punkty anonimowego testowania i placówki podstawowej opieki zdrowotnej) Ocena rezultatów Całkowita liczba nowych rozpoznań stratyfikowana wg populacji wysokiego ryzyka z uwzględnieniem grupy o nieznanym ryzyku Liczba i odsetek osób z nowo rozpoznanym zakażeniem z liczbą CD4 <200 (ogólna i w grupach zwiększonego ryzyka) Liczba i odsetek osób z nowo rozpoznanym zakażeniem z liczbą CD4 <350 (ogólna i w grupach zwiększonego ryzyka) Odsetek nowych rozpoznań u osób niedawno zakażonych (RITA lub inne algorytmy serokonwersji) Odsetek osób z nowo rozpoznanym zakażeniem, z sukcesem włączonych pod opiekę medyczną w ciągu 3 miesięcy od rozpoznania (ogólnie i w grupach zwiększonego ryzyka) Całkowita liczba i odsetek nierozpoznanych zakażeń Liczba i odsetek nierozpoznanych zakażeń w grupach zwiększonego ryzyka ECDC, HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union, 2010.

Monitorowanie i ocena Slajd wzorcowy 5252 Monitorowanie i ocena Slajd wzorcowy Slajd należy wypełnić następującymi danymi: Czy został wprowadzony rozszerzony system monitorowania i oceny? Jakie kryteria zostały zastosowane podczas podejmowania decyzji o „wskaźnikach sukcesu”? Użyteczne źródła: ECDC: HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union (2010)

Podsumowanie / Wnioski 5353 Podsumowanie / Wnioski

Podsumowanie Korzyści wynikające z wczesnego rozpoznania. Uzasadnienie konieczności testowania w kierunku HIV (wprowadzanego w porę leczenia i opieki medycznej): Zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności Zmniejszenie częstotliwości przenoszenia wirusa Ekonomiczne odciążenie systemu służby zdrowia Bariery dla testowania w kierunku HIV występują na trzech różnych płaszczyznach: Acjent Służba zdrowia Płaszczyzna instytucjonalno-polityczna

Bariery dla testowania w kierunku HIV występujące na różnych płaszczyznach muszą być porównywane i łączone. Wnioski Ukierunkowane działania powinny być skierowane do populacji zwiększonego ryzyka Należy wprowadzić krajowe zasady testowania w kierunku HIV oparte na etycznym podejściu wynikającym z praw człowieka Szkolenia i szerzenie wiedzy na temat HIV są kluczem do standaryzacji testowania w kierunku HIV w placówkach opieki medycznej np. Poprzez wprowadzenie strategii testowania opartych na występowaniu określonych objawów Wszelkie prawa kolidujące ze stosowaniem potrzebnych środków prewencyjnych powinny zostać zniesione Należy wprowadzić systemy monitorowania i oceny

5656 Przykłady działań podejmowanych w celu zwiększenia ilości wykonywanych testów w kierunku HIV Przykłady działań na rzecz testowania w kierunku HIV znaleźć można na stronie internetowej Europejskiego Tygodnia Testowania w kierunku HIV