Zalecenia 2011 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym Hanna Misiołek, Ewa Mayzner-Zawadzka, Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliczek BÓL 2011;12;2

Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym Ból pooperacyjny: Śródoperacyjne uszkodzenie tkanek/narządów. Natężenie i zasięg proporcjonalne do rozległości zabiegu operacyjnego. Pojawia się po ustąpieniu analgezji śródoperacyjnej. Złożony z bólu somatycznego (uszkodzenie tkanek powierzchownych i głębokich) oraz bólu trzewnego (rozciąganie narządów, tkanek, skurcz mięśni gładkich) Największe natężenie 1-2 doba.

Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym Adekwatna analgezja: Fundamentalne prawo każdego pacjenta. Znaczące zmniejszenie zachorowalności okołooperacyjnej. Zmniejszenie liczby powikłań pooperacyjnych. Zmniejszenie czasu hospitalizacji i kosztów leczenia.

Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym Jakość postępowania przeciwbólowego zależy od: Uczestnictwa w szkoleniach z zakresu bólu ostrego. Prowadzenia monitorowania natężenia bólu u wszystkich pacjentów co najmniej 4xdobę. Prowadzenia stosownej dokumentacji. Odpowiednie informowanie pacjentów. Monitorowanie działań niepożądanych leków.

Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym Ocena i mierzenie bólu: Pomiar natężenia w spoczynku i podczas poruszania się. Pomiar dokonywany co 4-8godzin. Zalecana skala dla dorosłych i dzieci starszych: Skala NRS (11-puntktowa skala numeryczna). Inne zalecane skale: Skala VAS (wzrokowo-analogowa) Skala PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka) Skala VRS (słowna) Skala wyrazu twarzy dla osób niewspółpracujących

Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym Zalecane skale u dzieci, niemowląt i noworodków: Skala wyrazu twarzy. Skala CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario). Skala FLACC (Face Legs Activity Cry and Consolability). Skala COMFORT. Skala CRIES (Children’s Revised Impact of Event). Skala PIPP (Premature Infant Pain Profile). Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Score). Skala NFCS (Neonatal Facial Coding Scale).

Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym Dostępna farmakoterapia: Paracetamol. Metamizol. Niesteroidowe leki przeciwzapalne. Słabe i mocne opioidy. Środki znieczulenia miejscowego. Plus koanalgetyki. Monoterapia lub terapia multimodalna.

Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym Opiody: Osiągnięcie minimalnego skutecznego stężenia analgetyku (MSSA) w surowicy krwi i utrzymanie do zakończenia terapii. Podaż opioidów początkowo drogą miareczkowania, następnie wlew ciągły dożylny. Analgezja sterowana przez pacjenta (PCA). Podaż opioidów pod kontrolą odpowiedniego monitorowania pacjenta. Analgezja multimodalna w połączeniu z opioidami-zmniejszenie do 40% zapotrzebowania na opioidy.

Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym Nieopioidowe leki przeciwbólowe: Środki przeciwgorączkowe o odczynie kwasowym lub niekwasowym. Analgetyki o odczynie niekwasowym są obecne w całym organizmie: Paracetamol Metamizol Właściwości przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, ale nie przeciwzapalne. Mogą być kojarzone z NLPZ i opioidami.

Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym Dawkowanie w bólu o małym lub umiarkowanym natężeniu (co 6-12godzin): Paracetamol: 0,5 – 1g co 6 godzin, max. 4g/dobę iv, p.o. lub Metamizol: 1-2,5g, max 5g/dobę iv, p.o. z jednym z NLPZ: Ketoprofen 50mg iv co 6 godz. Deksketoprofen 50mg iv co 8 godz. Diklofenak 50mg p.o., p.r. co 8 godz. Ibuprofen 400mg p.o., p.r. co 8 godz. Naproksen 250-500mg p.o. co 8 godz. W przypadku braku odpowiedniej analgezji dodatkowo- opioid dożylnie met. PCA.

Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym Znieczulenia regionalne w terapii bólu pooperacyjnego: Analgezja nasiękowa miejsca operowanego. Blokady obwodowe. Blokady centralne. Analgezja regionalna stanowi formę analgezji z wyprzedzeniem ( zapobieganie sensytyzacji obwodowej i zespołowi bólu przewlekłego).

Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym Analgezja zewnątrzoponowa: Znacznie większa skuteczność niż analgezja systemowa z opioidami. Może ograniczyć niektóre powikłania ze strony układu oddechowego i przewodu pokarmowego. Może zmniejszyć konieczność mechanicznej wentylacji u pacjentów z mnogimi złamaniami żeber i zmniejsza częstotliwość zapalenia płuc. Wysokie ZO Th w zabiegach CABG zmniejsza ból, ryzyko arytmii, powikłań płucnych oraz skraca okres intubacji. Możliwa dodatkowa podaż klonidyny, neostygminy, deksmedetomidyny, adrenaliny i midazolamu do przestrzeni.

Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym Ciągła blokada nerwów obwodowych: Techniki znieczuleń ciągłych okołonerwowych i dostawowych Technika ciągłej infiltracji rany pooperacyjnej. Podaż w dawkach bolusowych, wlewie ciągłym, PCRA. Zmniejszenie występowania skutków ubocznych LMZ i blokad centralnych. Ciągłe blokady nerwów i splotów zapewniają lepszą analgezję niż systemowa podaż opioidów. Ciągła podaż LMZ do rany powoduje zmniejszenie bólu w spoczynku i podczas aktywności oraz zapotrzebowania na opioidy.

Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym Chirurgia jednego dnia: Podaż leków iv: jedynie dla I dawki paracetamolu lub metamizolu w połączeniu z NLPZ oraz ew. miareczkowania morfiny. Podaż leków p.o.: w okresie przedoperacyjnym i jak najwcześniej po zabiegu. Droga domięśniowa niewskazana.

Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym Chirurgia jednego dnia: Intensywność bólu: Ból łagodny: miejscowe ostrzyknięcie LMZ oraz leki nieopioidowe (paracetamol, metamizol, NLPZ, inhibitory COX-2). Ból umiarkowany: j.w. plus słabe opioidy ( także o przedłużonym działaniu) Ból umiarkowany do silnego: j.w. Plus blokada okołonerwowa, z lub bez cewnika do ciągłej infuzji.

Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym Rozległość i stopień urazu tkanek II III IV Zabiegi połączone z niewielkim urazem tkanek Zabiegi połączone z miernym urazem tkanek Zabiegi połączone ze znacznym urazem tkanek Zabiegi połączone z rozległym urazem tkanek Małe zabiegi chirurgiczne(powłoki), niewielkie lub ograniczone zabiegi ortopedyczne, ginekologiczne; natężenie bólu <4 pkt wg NRS lub VAS Zabiegi chirurgiczne w jamie brzusznej: cholecystostomia, nefrektomia, adrenalektomia; zabiegi ortopedyczne, urologiczne, ginekologiczne, neurochirurgiczne; natężenie bolu >4pkt wg NRS lub VAS, czas krótszy niż 3 dni. Zabiegi chirurgiczne w jamie brzusznej z otwarciem jamy otrzewnej, zabiegi ortopedyczne (miednica), torakochirurgiczne i w zakresie kręgosłupa; natężenie bolu >4pkt wg. NRS lub VAS, czas trwania >3 dni. Zabiegi jednoczasowo w obrębie więcej niż jednej jamy ciała, zabiegi rekonstrukcyjne po urazach; natężenie bólu >6pkt wg. NRS lub VAS, czas >7dni.

Przed zabiegiem – grupa I Metamizol Paracetamol Ketoprofen 1-2,5 g dożylnie 1 g dożylnie lub 1-2 g doodbytniczo 50-100 mg – ketoprofen lub 25-50 mg – deksketoprofen wlew dożylny

Doba zero po zabiegu – grupa I Metamizol Paracetamol 1-2,5 g co 6-12 godzin dożylnie lub doustnie maksymalna dawka 5 g/dobę 1 g dożylnie lub doustnie co 6 godzin w połączeniu z lekiem z grupy NLPZ we wlewie dożylnym lub doustnie

I doba po zabiegu – grupa I Metamizol Paracetamol 500 mg doustnie 0,5-1 g doustnie maksymalna dawka 4 g/dobę Lek Dawka – doustnie Ketoprofen 50 mg co 6-8 godz. Deksketoprofen 25 mg co 6-8 godz. Diklofenak 50 mg co 8 godz. Ibuprofen 400 mg co 8 godz. Naproksen 250-500 mg co 8 godz.

Analgezja miejscowa– grupa I Przed zabiegiem Po zabiegu Inne Ostrzyknięcie spodziewanej linii cięcia Ponowne ostrzyknięcie linii cięcia Wlew ciągły LZM poprzez zaimplantowany cewnik lub podanie LZM lub opioidu dostawowo

Przed zabiegiem – grupa II Metamizol Paracetamol Ketoprofen 1-2,5 g dożylnie 1 g dożylnie lub 1-2 g doodbytniczo 50-100 mg – ketoprofen lub 25-50 mg – deksketoprofen wlew dożylny

Doba zero po zabiegu – grupa II Metamizol Paracetamol 1-2,5 g co 6-12 godzin dożylnie maksymalna dawka 5 g/dobę 1 g dożylnie co 6 godzin w połączeniu (lub nie) z ketoprofenem (50-100 mg) we wlewie dożylnym co 12 godz. Lub deksketoprofenem w dawce 25 mg co 8 godz. – wlew dożylny Lek Dawka – doustnie Tramadol 10-20 mg Morfina 1-2 mg Oksykodon 0,03 mg/kg m. C. Technika podaży NCA lub PCA, czas refrakcji 10 minut

II - III doba po zabiegu – grupa II Lek Dawka – doustnie dawki frakcjonowane Metamizol 500 mg Paracetamol w połączeniu lub nie z: Diklofenakiem 50 mg Ketoprofenem Deksketoprofenem 25 mg Naproksenem 250-500 mg

Analgezja miejscowa– grupa II Przed zabiegiem Po zabiegu Inne Ostrzyknięcie spodziewanej linii cięcia Ponowne ostrzyknięcie linii cięcia Wlew ciągły LZM poprzez zaimplantowany cewnik lub podanie LZM lub opioidu dostawowo. Blokady nerwowe obwodowe lub ośrodkowe.

Przed zabiegiem – grupa III Metamizol Paracetamol Ketoprofen 1-2,5 g dożylnie 1 g dożylnie lub 1-2 g doodbytniczo 50-100 mg – ketoprofen lub 25-50 mg – deksketoprofen wlew dożylny

Doba zero po zabiegu – grupa III Sposób postępowania Ciągły, dożylny wlew opioidu, dawka ustalana metodą miareczkowania PCA z użyciem opioidów Bóle przebijające (podaż dożylna): 1-2 mg morfiny lub 1-2 mg oksykodonu można powtarzać dawkę co 15 minut Lek Dawka – dożylnie Metamizol 1-2,5 g co 6-12 godzin Paracetamol 0,5-1 g co 6 godzin W skojarzeniu lub nie z: Ketoprofenem 50-100 mg co 12 godzin Deksketoprofenem 25 mg co 8 godzin

Kolejne doby po zabiegu – grupa III Konieczność modyfikacji postępowania przeciwbólowego w oparciu o badanie natężenia bólu z użyciem skali NRS

Analgezja miejscowa– grupa III Metodą z wyboru jest ciągła analgezja zewnątrzoponowa z zastosowaniem leków znieczulających miejscowo w połączeniu z opioidami. Zależnie od dostępności można zastosować podaż metodą wlewu ciągłego lub dawki frakcjonowane powtarzane co 4-6 godzin.

Analgezja u dzieci – grupa I Postępowanie przedoperacyjne: Paracetamol (p.o./p.r.) dzieci, niemowlęta, noworodki, (p.r./iv) wcześniaki. Ibuprofen (p.o./p.r) nie zalecany u dzieci poniżej 3 m.ż. Postepowanie pooperacyjne: Paracetamol – dawka podtrzymująca; (p.o./p.r.) dzieci, niemowlęta, noworodki, (p.r./iv) wcześniaki. W odstępach 6,8,12 godz. Ibuprofen (p.o./p.r) co 6-8 godz nie zalecany u dzieci poniżej 3 m.ż. Analgezja miejscowa: Ostrzyknięcie linii cięcia, ponowne ostrzyknięcie linii cięci lub podanie dostawowe LMZ i/lub opioidu.

Analgezja u dzieci – grupa II Postępowanie przedoperacyjne: Paracetamol (p.o./p.r.) dzieci, niemowlęta, noworodki, (p.r./iv) wcześniaki. Ibuprofen (p.o./p.r) nie zalecany u dzieci poniżej 3 m.ż. Postepowanie pooperacyjne: Paracetamol – iv co 6-8godz, w 2-3 dobie (p.o./p.r./iv) dzieci, niemowlęta, noworodki, (p.r./iv) wcześniaki. W odstępach 6,8,12 godz. Ibuprofen (p.o./p.r) co 6-8 godz nie zalecany u dzieci poniżej 3 m.ż.+ Paracetamol Opioidy: dodatkowo w razie bólu, NCA, PCA: Morfina, Tramadol Analgezja miejscowa: Ostrzyknięcie linii cięcia przed zabiegiem, ostrzyknięcie brzegów rany, ciągły wlew przez cewnik w ranie, blokada nerwów obwodowych, splotów, przykregowa, znieczulenie śródopłucnowe.

Analgezja u dzieci – grupa III Postępowanie przedoperacyjne: Paracetamol (p.o./p.r.) dzieci, niemowlęta, noworodki, (p.r./iv) wcześniaki. Ibuprofen (p.o./p.r) nie zalecany u dzieci poniżej 3 m.ż. Postepowanie pooperacyjne: Ciągły wlew opioidu – dawka ustalona drogą miareczkowania, PCA Paracetamol – iv co 6-8godz w skojarzeniu z ketoprofenem iv co 12godz. Bóle przebijajace – morfina iv. można powtórzyć po 10-15 min. Analgezja miejscowa: Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (LZM + opioidy) lub ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe, blokada splotów, przykręgowa, znieczulenie śródopłucnowe.

Analgezja u dzieci – grupa IV Jak w analgezji dotyczącej grupy III lecz przez dłuższy czas. W przypadku stosowania opioidów bezwzględne stałe monitorowanie podstawowych parametrów życiowych: HR, częstości oddechów, natężenia bólu, głębokości sedacji, działań niepożądanych.