Przeciążenie mięśni i ścięgien Krzysztof Guzowski, PT, MSc Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Podstawowe fakty urazy mięśni są najczęstszymi kontuzjami w sporcie (55%) - rehabilitacja ścięgna jest procesem długotrwałym tendinosis vs tendinitis ścięgna nie lubią zmian obciążeń Ścięgna stale się przebudowują (enzymy niszczą i budują ścięgno). Ścięgno potrzebuje ok. 2 lat na pełną przebudowę kolagenu – dobre odżywianie, rzucenie palenia i terapia przyspiesza ten proces. Na to jak obecnie wygląda nasze ścięgno ma wpływ ostatnie 2 lata naszego postępowania! („nadużywanie” lub „oszczędzanie, nieużywanie” mogą być przyczyną zaburzenia balansu między MMPs (metaloproteinazy macierzy) a TIMPs, ( tkankowe inhibitory metaloproteinaz macierzy) czyli nieprawidłową przebudową ścięgna, która prowadzi do zmian zwyrodnieniowych.) (Soslowsky i wsp. 2000, Perry i wsp. 2005, Riley i wsp. 2002) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Profilaktyka przeciążeń - rozgrzewka i czynności wyciszające po grze/treningu - badania okresowe (lekarskie i fizjoterapeutyczne) oraz treningi przygotowania fizycznego -> wczesna interwencja w przypadku występowania asymetrii w sile i elastyczności mięśni oraz zakresu ruchu w stawach - przygotowanie mięśni i ścięgien zawodnika do konkretnej pracy jaką muszą wykonywać w danej dyscyplinie (np. praca ekscentryczna, wytrzymałość) - masaż sportowy (rozgrzewający, przedstartowy, leczniczy, regeneracyjny, relaksacyjny) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Leczenie nadwerężeń mięśni - terapia powinna wzmacniać naturalne procesy naprawcze - leczenie musi być dopasowane każdej kolejnej fazy gojenia - RICE – zminimalizowanie krwiaka -> ograniczenie rozwoju blizny -> skrócenie procesu regeneracji - unieruchomienie w pierwszej fazie gojenia w celu zapobiegnięcia powstania rozległego krwiaka oraz następczemu włóknieniu -> wzmocnienie tworzącej się tkanki (unieruchomienie do 5 dni i potem mobilizacja mięśnia) (Järvinen 1975) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Leczenie nadwerężeń mięśni - techniki obniżające napięcie mięśni i poprawiające warunki dla krążenia krwi i limfy (masaż klasyczny i limfatyczny, fizykoterapia, punkty spustowe, Positional Release, Kinesiotaping, techniki powięziowe, praca nad łańcuchami mięśniowo-powięziowymi, masaż funkcyjny, masaż kostką lodu, PIR, neurodynamika, PNF (Contract - Relax, Hold - Relax)) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Leczenie nadwerężeń mięśni - Masaż poprzeczny w celu: - zachowania ruchomości w obrębie więzadła, ścięgna (z i bez pochewki) lub mięśnia oraz zapobiegnięcia tworzenia się „sklejających” blizn (m.in. dzięki syntezie proteoglikanów) - spowodowania lokalnego przekrwienia (zmniejszenie bólu poprzez przyspieszenie destrukcji substancji P, prawdopodobnie dzięki uwolnieniu histaminy) - produkcji kolagenu, jego równoległego zorganizowania i wydłużenia gojących się włókien   (Chamberlain 1982, Cyriax, Russell 1980, Frost 1973) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Leczenie nadwerężeń mięśni - wczesne (po kilku dniach) wprowadzenie ćwiczeń izometrycznych -> właściwe ułożenie włókien kolagenowych, przyspieszenie wnikania naczyń kapilarnych oraz zapobieganie atrofii mięśniowej - ćwiczenia koncentryczne -> masaż poprzeczny i trening kolagenowy (25% bezbolesnej siły, 200-300 powtórzeń raz dziennie) - stretching -> dopiero w fazie włóknienia (od 7- 21 dnia) -> poprawa rozciągliwości blizny i elastyczności mięśnia - maści lecznicze i rozgrzewające - leczenie przyczynowe (mobilność, wzmacnianie, aspekt neurologiczny) fenomen „catch up” -> prowadzić terapię w kontekście całego łańcucha kinetycznego, pamiętając o utrzymaniu w dobrej kondycji innych części ciała, a także wykorzystując proksymalno – dystalne wzorce aktywacji mięśni (Kibler 1998) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Leczenie nadwerężeń mięśni - strapping/taping kompresyjny (pozwala na powrót do gry z naciągnięciem mięśnia, zapobiega zbyt silnemu rozciąganiu uszkodzonego rejonu mięśnia i redukuje obrzęk; ważny aspekt psychologiczny dla zawodnika) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Wpływ ćwiczeń na zmiany o charakterze zwyrodnieniowym w obrębie ścięgna - dezorganizacja wiązek kolagenu – przeciążenie -> zmiana kolageny typu I w typ III; delikatny (4% rozciągnięcia) stretching balistyczny z częstotliwością 0,5 Hz prowadzi do wzrostu typu I kolagenu -> praca ekscentryczna - dobry efekt tworzący ścięgno (Wang i wsp. 2007) - angioneogeneza – nowe naczynia krwionośne z wolnymi zakończeniami nerwowymi -> ciepło zmniejsza przepływ krwi (Pelz i wsp. 2004, Eikesdal i wsp. 2002) Możliwe, że ćwiczenia i ultradźwięki pomagają w problemach przewlekłych bo ciepło zamyka procesy neowaskuklaryzacji. - uszkodzenia komórkowe – wskutek gromadzenia się wolnych rodników/utleniaczy w organizmie; istnieje wpływ ćwiczeń na poziom wolnych rodników w ciele człowieka np. ekstremalne wysiłki powodują wystąpienie stresu oksydacyjnego (Martarelli, Pompei 2009) Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Rehabilitacja ścięgien Terapeuta musi sobie zdawać sprawę w jakiej fazie patologii znajduje się obecnie ścięgno pacjenta! Niezmiernie ważne jest określenie celu naszych działań - na jaką pracę będzie narażane ścięgno? Utrata elastyczności jednostki mięsień-ścięgno oraz jej antagonistów są związane z tendinopatią. (Cook i wsp. 2004) W problem tendinopatii uwikłany jest także ograniczony zakres ruchu sąsiadujących ze ścięgnem stawów. (Malliaras i wsp. 2006) Badanie jako punkt wyjścia do terapii. Reaktywna - zwiększony poziom neuropeptydów np. substancji P i cytokin w kaletce. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Rehabilitacja ścięgien Faza I - edukacja pacjenta w zakresie ergonomii czynności codziennych i stanowiska pracy - pozbyć się bólu stałego i nocnego, relaksacja tkanek (kinesiotaping, pozycjonowanie różnych części ciała, głębokie i powolne oddychanie (obniżenie poziomu kortyzolu we krwi), techniki tkanek miękkich, neurodynamika (ślizgi nerwów), wyciszenie układu współczulnego (np. TENS), techniki oscylacyjne i wahadłowe) Bez bólu wraca siła, czynny zakres ruchu i poprawia się mechanizm propriocepcji. (Ben-Yishay i wsp. 1994, Brox i wsp. 1997, Beox i wsp. 1999, Streenbrink i wsp. 2006) - zmniejszyć poziom aktywności - chcemy zmniejszyć aktywność tenocytów -> mniejsze odkładanie agrekanu -> ścięgna mniej spuchnięte -> zmniejszenie dolegliwości bólowych Dopuszczalny poziom bólu przy ćwiczeniach i codziennych czynnościach 1-2 w skali VAS. Jeśli lekarz nie stwierdza przeciwwskazań, doustnie lub czopki, dla hamowania tworzenia się aggrecan’u (chondroityny z białkiem), nie dla działania przeciwzapalnego, uwaga na glukozaminę – hamuje rozbicie aggrecan -> dobre dla chrząstki, złe dla ścięgien. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Rehabilitacja ścięgien - przywrócenie bezbolesnego zakresu ruchu - opóźnianie zaników mięśniowych - przywrócenie kontroli sensomotorycznej Terapia manualna, ruchy bierne, samowspomagane. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Rehabilitacja ścięgien - stabilizacja łopatki Niestabilność łopatki występuje u 68% pacjentów z patologią stożka rotatorów. (Warner i wsp. 1992, Kuhn i wsp. 1995) - ćwiczyć inne części ciała - 54% siły łańcucha kinetycznego pochodzi z mięśni kończyn dolnych i tułowia (Kibler 1995) - zmiana diety Złe odżywianie powodują zwiększenie ilości wolnych rodników i degenarację ścięgien. (Radak i wsp. 2002) Pozytywny wpływ kwasu omega 3 i antyoksydantów na ból w przypadku przewlekłych dolegliwości ścięgien. (Mavrogenis i wsp. 2004) Możliwe, że kwas omega 3 może zatrzymać neowaskularyzacje. Ograniczenie spożywania węglowodanów przy występowaniu stanu zapalnego. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Rehabilitacja ścięgien Faza II - rotacja zewnętrzna – w celu obniżenia głowy kości ramiennej - inne ćwiczenia obniżające głowę kości ramiennej (wyprost, przywiedzenie) Rozpoczynamy w momencie, gdy ból występuje jedynie w trakcie ruchu. Od kilkudziesięciu do kilkuset ruchów dziennie, 80% powtórzeń po których występuje ból. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Rehabilitacja ścięgien - masaż poprzeczny i trening kolagenowy masaż poprzeczny: - ścięgno z pochewką: poruszanie pochewki po napiętym ścięgnie dla likwidowania „szorstkości” powierzchni maziowej ścięgna  - ścięgno bez pochewki: dla rozbicia bolesnej blizny   (Chamberlain 1982, Cyriax, Russell 1980, Frost 1973) - odzyskiwanie pełnego zakresu ruchu np. praca nad deficytem rotacji wewnętrznej - wzorce funkcjonalne PNF, Tai Chi - Specyficzna Rehabilitacja Sportowa Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Rehabilitacja ścięgien Faza III ćwiczenia sensomotoryczne - program ogólny dla całego ciała, program dla łopatki, program dla stożka rotatorów (Jobe i Pink 1993, Lephart i Henry 2000) Brak bólu przy ćwiczeniach wzmacniających i przy palpacji. Powrót funkcji - progresja do czynności funkcjonalnych, starannie zaplanowany i stopniowy powrót do normalnego funkcjonowania. Od zamkniętych łańcuchów kinetycznych do otwartych, z oczami otwartymi i zamkniętymi, od podłoża stabilnego do niestabilnego, stabilizacja rytmiczna i zwrotna; odtwarzanie położenia ramienia, rzuty piłką do/przez cel z/bez dodatkowym oporu. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Rehabilitacja ścięgien - trening pracy ekscentrycznej i trening pliometryczny barku – poprawia propriocepcję (Swank i wsp. 2002) i siłę trening ekscentryczny i mocne rozciąganie na przewlekłe zmiany zwyrodnieniowe ścięgna Achillesa, ścięgien prostownika palców i nadgarstka , FCU, a także więzadło rzepki (Alfredson i wsp. 1998, Budoff i wsp. 2005, Young i wsp. 2005, Alfredson i wsp. 2000 ) - ćwiczenia z rotacją wewnętrzną ddd Znowu wolno i w niskich pozycjach z niewielkim obciążeniem. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Rehabilitacja ścięgien Faza IV Zakończenie formalnej rehabilitacji i rozpoczęcie (zwykle 8 - tygodniowego) interwałowego programu dla konkretnej dyscypliny sportowej.   Gdy wcześniejsze pozytywne testy kliniczne są negatywne, odbudowany zakres ruchu, wartość i balans siły mięśniowej oraz funkcja. Szczególnie ważna dla sportowców. Ortopedia - Rehabilitacja - Sport

Ortopedia - Rehabilitacja - Sport Dziękuję Ortopedia - Rehabilitacja - Sport