Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania wg WHO Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa Zaburzenia czynności osi podwzgórze-przysadka Pierwotna niewydolność jajników Wady lub nabyte uszkodzenia macicy Guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej wytwarzające prolaktynę Zaburzenia czynności podwzgórzowo-przysadkowej połączone z hyperprolaktynemią Guzy pourazowe lub pozapalne, uszkodzenie okolicy podwzgórzowo-przysadkowej

Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania na podstawie stężeń gonadotropin Hypogonadotropowy hypogonadyzm Eugonadotropowy hypogonadyzm Hypergonadotropowy hypogonadyzm

Przyczyny pierwotnego braku miesiączki

Przyczyny pierwotnego braku miesiączki 19% 15% 14% 9% 8% 7% 6% 4% Dysgenezja gonad Hypoplazja jajników Niewydolność podwzgórza Zespół Rokitansky-Mayer-Kuster Interseksualizm Wrodzony przerost nadnerczy Zespół braku wrażliwości na androgeny Zarośnięcie błony dziewiczej Guzy przysadki

Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania Pierwotna niewydolność jajników Zespół Turnera Czysta dysgenezja gonad Niedorozwój jajników Przedwczesne wygasanie czynności jajników

Diagnostyka hirsutyzmu

Badanie podmiotowe Dolegliwości Menarche, cykl miesiączkowy, regularność, długość cyklu miesiączkowego, charakterystyka krwawień miesiączkowych, występowanie krwawień międzymiesiączkowych, daty ostatnich miesiączek Wywiad położniczy Leczenie Wywiad chorobowy Wywiad rodzinny

Badanie przedmiotowe Skóra – ucieplenie, barwa, grubość, marmurkowatość skóry, rogowacenie ciemne, barwa otoczki brodawki, wyciek z brodawki trądzik, hirsutyzm, hypertrichosis, rozstępy, ocena włosów na głowie Sylwetka ciała Ocena rozwoju wtórnych cech płciowych Ocena tarczycy objawy wirylizacji Badanie ginekologiczne – śluz szyjkowy, macica, przydatki Srom – zabarwienie i przerost warg sromowych mniejszych, łechtaczka, śluzówka pochwy Ocena hirsutyzmu

Badania dodatkowe i zabiegi w diagnostyce endokrynologicznej USG HSG hysteroskopia Laparoskopia KT NMR

Pochodzenie androgenów DHEA-s w 90% z nadnerczy DHEA w 80% z nadnerczy Androstendion w 50% z nadnerczy i 50% z jajników Dihydrotestosteron powstaje w tkankach docelowych

Androgenizacja pochodzenia nadnerczowego Wzrost stężenia DHEAS – 90% siarczanu dehydroepiandrosteronu jest syntetyzowana w nadnerczach Wzrost stężenia DHEA – 80% dehydroepiandrosteronu jest syntetyzowana w nadnerczach Wzrost stężenia 17 KS, 17 OHCS, pregnandiolu, pregnantriolu, 17 OH progesteronu

Androgenizacja pochodzenia jajnikowego próba z deksametazonem ujemna podwyższenie stężenia testosteronu w naczyniach jajnikowych dodatnia próba z HCG: LH - androstendionu i testosteronu agoniści GnRH hamują wydzielanie androstendionu i testosteronu

Hyperprolaktynemia

PRL - formy biologiczne Mała PRL - „Little” masa cz. 22.000 D Duża PRL - „Big” masa cz. 50.000 D Bardzo duża PRL - „Big-Big” masa cz. > 60.000 D Forma glikozylowana - masa cz. 25.000 D

Aktywna PRL PRL występuje we krwi w formie aktywnego monomeru (tzw. little prolactin) oraz form o mniejszej aktywności biologicznej: oligomerów (tzw. big i big-big prolactin) i makroprolaktyny (kompleksy mono i/lub oligomerów z IgG). W warunkach normalnego wydzielania PRL przeważającą forma są monomery hormonu (>85%) natomiast w hiperprolaktynemii te proporcje mogą ulec zmianie. Podaje się, że u od 18 do 45% pacjentek z hiperprolaktynemią we krwi występują nieaktywne biologicznie oligomery i makroprolaktyna Ocena poziomu aktywnej PRL jest zalecana u pacjentek z hiperprolatynemią a w szczególności u tych, u których wysokie stężenie PRL we krwi współwystępuje z brakiem objawów klinicznych hiperprolaktynemii

Wydzielanie PRL Czynniki hamujące Czynnik pobudzający PRF PIF - dopamina GABA (kwas gamma-aminomasłowy) GAP (prohormon GnRH) Czynnik pobudzający PRF TRH VIP

Czynniki zwiększające uwalnianie PRL Beta-endorfiny TRH VIP serotonina neurotensyna bombezyna, angiotensyna II, wazopresyna, substancja P, nabłonkowy czynnik wzrostu

Przyczyny zwiększonego wydzielania PRL Patologiczne: zmiany organiczne: nowotworowe, zwyrodnieniowe, zapalne w obszarze podwzgórza, okolicy nadsiodłowej i lejka przysadki gruczolaki przysadki ektopowe wydzielanie PRL zaburzenia innych gruczołów: niedoczynność tarczycy, PCOS, choroba Chushinga, choroba Addisona niewydolność nerek choroba Parkinsona

Leki zwiększające stężenie PRL neuroleptyki leki przeciwdepresyjne leki przeciwwymiotne leki obniżające ciśnienie krwi leki przeciwhistaminowe estrogeny opiaty

Klimakterium

! Starzenie się Starzenie – rozpoczyna się około 30 roku życia i postępuje w tempie około 1% rocznie Starzenie nie powoduje chorób Starzenie toruje drogę chorobom Funkcja narządu Choroba Wiek

Zmiany stężenia hormonów towarzyszące starzeniu Hormony, których stężenie z wiekiem się obniża Estrogeny Dehydroepiandrosteron Hormon wzrostu Melatonia RAA Hormony, których stężenie z wiekiem nie zmienia się ACTH Kortyzol Tyroksyna Hormony, których stężenie z wiekiem podwyższa się Parathormon Wazopresyna

Diagnostyka klimakterium Objawy wypadowe Zaburzenia snu Uderzenia gorąca Zlewne poty Rozdrażnienie Zaburzenia koncentracji Diagnostyka hormonalna FSH > 30IU/l

HTZ a układ naczyniowy Wpływ zmian hormonalnych związany z przekwitaniem na ściany naczyń, wynika z mechanizmu działania estrogenów (receptorowego i pozareceptorowego) Doprowadza do: Zmian napięcia ścian naczyń i jej funkcji W wyniku działania prozapalnego prokoagulacyjnego promiażdżycowego Notelovitz M 1999

„Strach” przed rakiem piersi 43% kobiet obawia się raka piersi 33% boi się raka ogólnie 66% kobiet przesadnie przewiduje u siebie wystąpienia raka piersi 38% ocenia prawdopodobieństwo rozwoju raka piersi jako bardzo wysokie 14% przekonanych jest o śmiertelnym zagrożeniu J.Pitkin, Menopause, 2003, 2:93-102

Ryzyko raka piersi Zależność od wieku: w 45 roku życia - 1 : 93 kobiet w 75 roku życia - 1 : 11 kobiet Ryzyko zachorowania na raka piersi: w populacji bez terapii hormonalnej - 2,3% w popolacji stosującej HTZ - 2,7% M. Birkhauser, Internat. Jour. Of Gynecol. 2003; 362

HTZ Zadanie lekarza: określenie indywidualnej proporcji miedzy korzyściami i ryzykiem, wykluczenie przeciwwskazań, zlecenia badań poprzedzających terapię, dobór leków, ustalenie dawkowanie, wybór sposób podania, postępowanie nadzorujące leczenie przeciwwskazania bezwzględne