NIEZNAJOMOŚĆ REGUŁ OPINIODAWCZYCH A WARTOŚĆ OPINII SĄDOWO-LEKARSKICH Akademia Medyczna we Wrocławiu Katedra Medycyny Sądowej Prof. dr hab. Barbara Świątek NIEZNAJOMOŚĆ REGUŁ OPINIODAWCZYCH A WARTOŚĆ OPINII SĄDOWO-LEKARSKICH

Spełnianie czynności biegłego sądowego charakteryzuje się dwiema cechami: praca biegłego podporządkowana jest celom zleceniodawcy (policji, prokuraturze, sądom), biegły nie podejmuje decyzji finalnej, lecz jedynie przedkłada propozycję oceny konkretnej sytuacji życiowej, stanowiącej przedmiot sprawy. Ostateczną decyzję, zgodną lub niezgodną z propozycją biegłego podejmuje zleceniodawca. Może on także, w celu upewnienia się co do prawdziwości zaproponowanej oceny zdarzeń, zasięgnąć opinii innego biegłego

Art. 193 k.p.k. stanowi, że „Jeżeli stwierdzenie okoliczności mających znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy wymaga wiadomości specjalnych, zasięga się opinii biegłego lub biegłych. W celu wydania opinii można też zwrócić się do instytucji naukowej lub specjalistycznej” i dalej w art.195 k.p.k. –„...do pełnienia czynności biegłego jest obowiązany nie tylko biegły sądowy lecz także każda inna osoba, o której wiadomo, że ma odpowiednią wiedzą w danej dziedzinie”.

W uzasadnieniu rządowym co do treści tych artykułów podano: „Unormowanie problematyki biegłych podkreśla, w przeciwieństwie do k.p.k. z 1969 r., indywidualny charakter tego źródła dowodowego i osobistą odpowiedzialność biegłego za wydaną opinię, niezależnie od tego, czy chodzi o opinię jednej, konkretnej osoby, kilku osób ...czy też o opinię instytucji naukowej lub specjalistycznej”.

Powyższe artykuły przyjmują zatem konieczność posiadania przez potencjalnego biegłego wyłącznie jednej cechy – „wiadomości specjalnych”, czyli „odpowiedniej wiedzy”. Brak jest zatem jakichkolwiek, zapisanych w prawie innych wymagań w stosunku do biegłego np. znajomości reguł opiniodawczych, umiejętności ustalania związków przyczynowo-skutkowych i transformacji języka medycznego na język prawniczy, co z kolei wymaga znajomości przepisów prawa w reprezentowanej przez biegłego dziedzinie . Brak jest także, na poziomie ustawy, zapisu o wymogach, odnoszących się do zalet osobowościowych i postawy etycznej biegłego.

Kodeks stworzył możliwość wyboru pomiędzy: biegłym sądowym, a zatem osobą wpisaną na listę biegłych sądu okręgowego, instytucją naukową lub specjalistyczną, inną osobą.

W k.p.k. obowiązującym do 1997 r instytucja naukowa – jako potencjalny biegły – wymieniona była na pierwszym miejscu. Zdaniem T. Widła (wyrażonym w 1992 r) „ Zostało to odczytane jako zachęta do preferowania w wyborze właśnie instytucji. ... Trzeba przyznać, że istnieją argumenty przemawiające za preferencja tego źródła. Najważniejsze z nich to: dobrze wykształcona, a następnie dokształcana kadra, możliwość konsultacji koleżeńskiej... , instytucja kontroli wewnętrznej, dość skutecznie zapobiegająca niesumienności, nonszalancji i popadaniu ekspertów w rutynizm, specjalistyczna aparatura i dostęp do literatury przedmiotu – krajowej i zagranicznej, możliwość wdrażania nowych, doskonalszych metod własnych lub cudzych, sprawdzonych w podejmowanych przez siebie badaniach, możliwość przeprowadzania badań kompleksowych...”

Tą preferencję zmienił nowy k. p. k Tą preferencję zmienił nowy k.p.k., wymieniając w pierwszej kolejności biegłego sądowego. Zbudziło to kontrowersje i dyskusję , w której kodyfikatorzy bagatelizowali kolejność wymienionych biegłych utrzymując, że każda z wymienionych możliwości ma taką samą wartość

W tym samym opracowaniu T. Widła przyjmuje także, że zapisy k. p. k W tym samym opracowaniu T. Widła przyjmuje także, że zapisy k.p.k. (z 1969 r) preferują powoływanie biegłego sądowego z listy i za tą „preferencją przemawiają istotne argumenty merytoryczne a w szczególności racje prakseologiczne”. Uważa bowiem za bardzo ważne deklarację takiej osoby o gotowości pełnienia czynności biegłego i łatwe nawiązywanie z nim kontaktu przez ograny procesowe. Przyjmuje także , że właśnie taki biegły „...potrafi rozumować językiem decydenta i komunikować się z nim w takim języku. Taki biegły potrafi przekładać problemy z języka prawniczego na język reprezentowanej dyscypliny i odwrotnie – wyniki swych badań i wyciągnięte z nich wnioski potrafi przełożyć z języka obserwacyjnego na język prawniczy”.

Z tymi ostatnimi wywodami, w oparciu o wieloletnią praktykę biegłego nie możemy się zgodzić. Biegli z listy, zazwyczaj klinicyści, posiadają rzeczywiście wiadomości specjalne ze swojej dziedziny, ale skąd mają znać język prawniczy i posiadać umiejętność przetwarzania wiadomości medycznych na potrzeby konkretnego postępowania sądowego nie mówiąc już o podstawach wiedzy prawniczej ? Brak jest z tej dziedziny jakichkolwiek szkoleń podyplomowych.

Umiejętność przetwarzania wiedzy medycznej na język prawniczy i stosowanie reguł (zasad) opiniodawczych zapewniają przede wszystkim specjaliści medycyny sądowej i w swej dziedzinie – doświadczeni psychiatrzy. Medycy sądowi nie są zazwyczaj biegłymi sądowymi „ z listy” lecz pełnią obowiązki biegłego przy powołaniu „instytucji naukowej” jaką jest Zakład Medycyny Sądowej Akademii Medycznej.

Naszym zdaniem w pewnej kategorii spraw tj Naszym zdaniem w pewnej kategorii spraw tj. w sprawach ustalających prawidłowość postępowania lekarskiego (ustalanie „błędu lekarskiego”) obowiązkowo opiniować zawsze powinny zespoły , złożone z medyka sądowego i klinicystów. Także opinie cywilne, wymagające oceny wielospecjalistycznej winne być opracowywane przez takie zespoły, choć w takich sprawach może być problematyczne czy dany klinicysta jest „biegłym” czy „specjalistą”, ponieważ niejednokrotnie ustala on specjalistyczny stan zdrowia powoda, a wnioski wyciąga już medyk sądowy

Z powodu ograniczonej ilości medyków sądowych w Polsce ,organy procesowe są zatem zmuszane do powoływania biegłych sądowych z „listy” lub z poza niej – to ostatnie czyni klinicystę „biegłym do sprawy”. Są niewątpliwie wśród klinicystów kompetentni biegli, posiadający oprócz wiedzy specjalistycznej, znajomość reguł opiniowania, podstaw prawa i języka prawniczego a także, co jest niezwykle ważne umiejętność zachowania obiektywizmu i - w razie potrzeby – przyznania się do niewiedzy i braku możliwości jednoznacznej odpowiedzi na stawiane pytania. Z naszej praktyki wynika, że im mniejsza wiedza i doświadczenie biegłego, tym jego opinie są bardziej stanowcze; stopień stanowczości i jednoznaczności maleje w miarę doświadczenia zawodowego i kontaktów z organami sądowymi

Najlepiej wymogi w stosunku do biegłego ujął W Najlepiej wymogi w stosunku do biegłego ujął W.Juchacz , uważając, że o jego kompetencji decydują następujące cechy: zakres wiedzy, doświadczenie życiowe, umiejętność wyjaśniania okoliczności zgodnie z doświadczeniem życiowym , aktualną wiedzą i zasadami logiki, umiejętność przedstawiania myśli w sposób pełny, zrozumiały, logiczny, bez wewnętrznych sprzeczności, postawa etyczna, obiektywizm, bezstronność, niezależność, wykonywanie czynności z całą sumiennością i bezstronnością.

Celem niniejszego opracowania jest ustalenie jak nieznajomość reguł opiniodawczych może wpływać na treść merytoryczną i wartość dowodową opinii. Problem ten przybliżymy w oparciu o konkretna sprawę sądową , w której wydawał opinię Zakład Medycyny Sądowej . W postępowaniu sądowym, po wyjaśnieniach medyka sądowego nie zostały przez żadną ze stron sformułowane zarzuty niejasności bądź sprzeczności w opinii. Sąd jednak, prawdopodobnie na żądanie obrońcy, który wyrażał swe niezadowolenie z nieobecności na rozprawie sądowej profesora położnictwa – współautora opinii (nie pozwalał mu na to stan zdrowia), powołał indywidualnego biegłego – profesora położnictwa dla wydania ponownej opinii. Opinia – sprzeczna z poprzednią - została wydana a medyk sądowy ponownie wezwany do sądu.

Opinie dotyczyły porodu u młodej kobiety – pierwiastki, po prawidłowo przebiegającej ciąży. Skrótowo różnice opiniodawcze przedstawiają się następująco: Opinia zespołowa Opinia indywidualnego biegłego Miednica zwężona Mierzenie miednicy jest przeżytkiem Duży płód (bez bad.USG) Płód ważył na sekcji nieco ponad 4000 g a więc nie taki duży Zaburzenia ASP Tak, ale można je różnie interpretować Przedłużający się II okres porodu Pojęcie książkowe , w praktyce może być znacznie dłuższy

Olbrzymie przedgłowie Może się zdarzyć przy porodzie fizjologicznym Niewspółmierność płodowo – matczyna Nie ma niewspółmierności, bo dziecko urodziło się drogami naturalnymi, Przyczyną „złego urodzenia i śmierci” dziecka było niedotlenienie wewnątrz- maciczne Nie wiadomo co było przyczyną śmierci

Medyk sądowy, po wysłuchaniu powyższej opinii podtrzymał zespołową opinię i na stosowne pytania sądu wyjaśnił, że jego zdaniem biegły – profesor położnik złamał podstawowe reguły opiniowania gdyż: dane uzyskane ex post (masa ciała płodu, fakt urodzenia się dziecka siłami natury) użył do oceny sytuacji ex ante , dokonał cząstkowej oceny szczegółów zdarzenia, nie powiązał ich w całość, ale dokonał ogólnej konkluzji, powoływał się na bliżej nieokreślone, być może obowiązujące w innych krajach zasady postępowania lekarskiego, podczas gdy biegły musi przypadek oceniać w odniesieniu do wiedzy medycznej obowiązującej w Polsce i w określonym czasie.

Powyższa sprawa doskonale udowadnia ważność znajomości reguł opiniowania przy konstruowaniu opinii. Przedstawia jak można, łamiąc te zasady, z logicznie układającego się ciągu przyczynowo-skutkowego konkretnego zdarzenia uczynić zdarzenie, w którym skutek stał się niewytłumaczalnym faktem.

Obserwowane w naszej praktyce inne uchybienia w stosowaniu reguł opiniodawczych związane są zazwyczaj ze sprawami „o błąd lekarski”. Są to m.in.: powoływanie się przy wydawaniu opinii na konkretne podręczniki, bądź piśmiennictwo, co czasem robi wrażenie, że biegły swego doświadczenia i zdania na określony temat nie ma, negatywna ocena postępowania lekarza, z wyszczególnieniem nieprawidłowości i przyjęcie w konkluzji opinii, że były to „niedopatrzenia” nie będące błędem lekarskim. Zdarza się nawet, że biegli przyjmują iż lekarz nie zachował należytej ostrożności i staranności ale nie uznają tego za postępowanie noszące znamiona błędu lekarskiego

utożsamianie braku konkretnego skutku (śmierci, uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia) z brakiem możliwości kwalifikacji karnej nieprawidłowego postępowania lekarskiego. Wynika to z nieznajomości przepisów k.k., którego art. 160 stanowi o tym, że karalnym skutkiem przestępnego działania jest także narażenie na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. W sprawach tych dodatkowo biegły dowiaduje się o braku skutku ex post czyli np. po zakończeniu leczenia, podczas gdy jego obowiązkiem jest ocena sytuacji w której lekarz popełnił błąd,

bezprzedmiotowe wyjaśnianie w opinii zasad, które zdaniem biegłego obowiązują przy ocenie czy zaistniał błąd lekarski. Podają więc, że błąd lekarski można przyjąć tylko wówczas gdy: lekarz dopuścił się nieprawidłowego działania (bądź zaniechania) tj. postępowania niezgodnego z zasadami aktualnej wiedzy medycznej, wystąpił konkretny skutek tego nieprawidłowego działania, lekarz ponosi winę

Takie podejście do oceny konkretnego zdarzenia świadczy o niewiedzy biegłego o prawnych rodzajach skutków, a ponadto biegły w rażący sposób przekracza swe kompetencje, gdyż o winie lekarza decyduje nie on, lecz sąd, ustalanie prawidłowości postępowania lekarskiego w zależności od przestrzegania, bądź nie procedur, obowiązujących w danej jednostce medycznej. Np. w jednej ze spraw biegły przyjął, że pozostawienie ciała obcego w polu operacyjnym nie stanowiło błędu lekarskiego, bo zdarza się to w całym świecie, a przede wszystkim operator przestrzegał procedur operacyjnych. Obowiązującą procedurą w tym szpitalu był brak procedur a zatem brak obowiązku liczenia po operacji materiału opatrunkowego,

nieznajomość podstaw prawa medycznego tj. treści art. 192 k. k nieznajomość podstaw prawa medycznego tj. treści art. 192 k.k. i ustawy o zawodzie lekarza. używanie w opinii określeń wyjątkowo nieprzydatnych dla oceny prawnej czynu np. „można powiedzieć”, „można sądzić”,” należy się jednak zastanowić czy”, „należy jednak wyrazić zdumienie tym, że”, „być może” – powyższe cytaty pochodzą z jednej opinii,

nieuzasadnione przyjmowanie „błędu lekarskiego organizacyjnego” jako przyczyny wszelkich nieprawidłowości w postępowaniu z pacjentem. Odpowiedzialne stają się wówczas bliżej nieokreślone okoliczności, podczas gdy w przypadkach rzeczywistego błędu organizacyjnego narażającego życie i zdrowie pacjentów na niebezpieczeństwo odpowiada osoba fizyczna np. ordynator oddziału

W innych opiniach, wydawanych przez indywidualnych biegłych i to zarówno w sprawach karnych jak i cywilnych spotykane są także błędy opiniowania, a mianowicie: przyjmowanie jako podstawę opiniowania wyłącznie dowodów osobowych (np. zeznań świadków) i wydawanie pewnej opinii zamiast opinii abstrakcyjnej, przyjmowanie za bezsporne rozpoznań i wyników badań (np. histopatologicznych) przeprowadzonych przez innych lekarzy. powoływanie się na ustalenia gremiów zawodowych. zbyt pochopne przyjmowanie związku przyczynowo-skutkowego w przypadku zaistnienia związku czasowego.

nieuzasadnione przyjmowanie niezdolności do uczestniczenia w postępowaniu karnym i odbywaniu kary pozbawienia wolności w związku ze złym stanem zdrowia. wydawanie opinii w oparciu o niepełną wiedzę np. w oparciu o dane zawarte w karcie informacyjnej, bez znajomości całości dokumentacji lekarskiej czy też po zapoznaniu się z dokumentacją wyłącznie z okresu zdarzenia i po nim, bez jej znajomości z okresu przed zdarzeniem.

Powyżej opisano najczęstsze, spotykane w opiniach błędy opiniodawcze Powyżej opisano najczęstsze, spotykane w opiniach błędy opiniodawcze. Na zakończenie przytoczymy drastyczny przypadek, w którym opinia niekompetentnego lekarza doprowadziła do wielomiesięcznego aresztu ojca dziecka i rozpadu rodziny. Sprawa dotyczyła wykorzystania seksualnego 4-letniej córki przez ojca. Doniesienie do prokuratury złożyła babcia. Lekarka - ginekolog, powołana jako biegła , zbadała dziewczynkę , opisując tak jej stan w opinii:” srom w całości zaczerwieniony, błona dziewicza porozrywana na całym obwodzie, rdzawa wydzielina pokrywająca szczepki błony dziewiczej. ...Uszkodzenie błony dziewiczej mogło nastąpić w okresie ostatniej doby”.

Ojciec dziecka został zatrzymany i osadzony w areszcie Ojciec dziecka został zatrzymany i osadzony w areszcie. Po kilku miesiącach sprawa znalazła się w sądzie i sędzia zaczął mieć wątpliwości co do jakości opinii. Doszło do ponownego zbadania dziecka w Zakładzie Medycyny Sądowej. Błona dziewicza była cała, stwierdzono zaczerwienienie błony śluzowej, związane z brakiem higieny. Po 8 miesiącach pobytu w areszcie, ojciec dziecka został uwolniony i uznany przez sąd za niewinnego. Prokurator odwołał się od wyroku. Sąd Apelacyjny dążył do konfrontacji biegłych. Ginekolog uchylała się od tego, podtrzymując swą opinię na piśmie :”...błona dziewicza w dniu badania była porozrywana. ... Badaniem ginekologicznym po kilku miesiącach można było stwierdzić błonę dziewiczą, która u tak małego dziecka mogła ulec zbliznowaceniu...”. Sąd przychylił się do opinii Zakładu. Zwracam uwagę na określenie „szczepki” błony dziewiczej, które najprawdopodobniej miały oznaczać strzępki, lecz te występują jedynie u kobiety po porodzie. Poza tym niezwykłością, nawet u małego dziecka, jest zrośnięcie się przerwanej błony dziewiczej.

Powyższe uwagi, dotyczące prawidłowości opiniowania przez różnych biegłych wypływają z długoletniego doświadczenia medyczno-sądowego. Z pewnością nie wyczerpują wszystkich problemów, ale niewątpliwie mówi się i pisze o nich zbyt rzadko. Co prawda błądzić jest rzeczą ludzka, ale błędy nie powinny wynikać z nieznajomości reguł obowiązujących przy czynnościach, których lekarz, niejednokrotnie dobrowolnie się podejmuje. Nieznajomość reguł opiniodawczych nie zawsze może być równoważona odpowiednią wiedzą w danej dziedzinie