lek. med. Jolanta Surmacz-Kampa AUTYZM w NEUROLOGII lek. med. Jolanta Surmacz-Kampa

MITY O AUTYZMIE zaburzenie ma charakter afektywny rodzice dzieci autystycznych są zimni i przesadne racjonalni pochodzą z rodzin należących do wyższych klas społecznych dzieci cechuje potencjalnie wybitna inteligencja nie stwierdza się zaburzeń neurologicznych

GŁĘBOKIE (CAŁOŚCIOWE) ZABURZENIA ROZWOJU grupa znacznych i rozległych zaburzeń rozpoczynających się w niemowlęctwie lub wczesnym dzieciństwie

Kryteria diagnostyczne głębokich zaburzeń rozwojowych kryteria Kannera kryteria Ruttera DSM III i DSM III-R DSM-IV ICD-10 nowe instrumenty diagnostyczne (ADI, ADI-R, ADOS)

DSM - IV zaburzenie autystyczne zaburzenie Aspergera zaburzenie Retta głębokie zaburzenia rozwoju - NOS dziecięce zaburzenia dezintegracyjne

ICD -10 autyzm dziecięcy autyzm nietypowy (w zakresie wystąpienia i symptomatyki) zespół Retta inne dziecięce zaburzenia dezintegracyjne naddaktywne zaburzenia związane z upośledzeniem umysłowym i ruchami stereotypowymi zespół Aspergera głębokie zaburzenia rozwoju niespecyficzne

KRYTERIA KLINICZNE zaburzenia rozwoju społecznego zaburzenia mowy sztywne zachowania upośledzenie umysłowe pogorszenie funkcjonowania we wszystkich zespołach występują deficyty rozwoju społecznym oraz sztywne ograniczone wzorce zachowania

ZABURZENIE AUTYSTYCZNE zaburzenia rozwoju społecznego zaburzenia mowy sztywne zachowania upośledzenie umysłowe +/-

AUTYZM autyzm klasyczny, czysty, kannerowski autyzm o wysokim poziomie funkcjonowania autyzm atypowy autyzm podprogowy spektrum lub kontinuum autystyczne cechy autystyczne

AUTYZM PODPROGOWY / PDD-NOS znaczne, całościowe niedobory umiejętności społecznych i komunikacyjnych ograniczone i stereotypowe wzorce zachowań, zainteresowań i czynności ale objawy niewystarczające do rozpoznania klasycznego autyzmu

SPEKTRUM lub KONTINUUM AUTYSTYCZNE wg LORNY WING wszystkie osoby, u których występują nawet najlżejsze przejawy triady zaburzeń w obrębie: naprzemiennych interakcji społecznych werbalnego i niewerbalnego komunikowania się wyobraźni osoby z klasycznym autyzmem lub z wyraźnymi cechami autystycznymi współwystępującymi z innymi zaburzeniami (z.Aspergera, fenyloketonurią)

ZABURZENIE ASPERGERA zaburzenia rozwoju społecznego sztywne zachowania brak problemów w rozwoju mowy

ZABURZENIA RETTA zaburzenia rozwoju społecznego zaburzenia mowy sztywne zachowania upośledzenie umysłowe wczesne pogorszenie funkcjonowania

DZIECIĘCE ZABURZENIA DEZINTEGRACYJNE zespół Hellera zaburzenia rozwoju społecznego zaburzenia mowy sztywne zachowania upośledzenie umysłowe pogorszenie funkcjonowania

AUTYZM Bleuler wprowadził termin „autyzm” dla schizofrenii (oznacza on odwrócenie od świata zewnętrznego) Itard pierwszy opisał zespół autystyczny na początku XIX wieku Leo Kanner pierwszy opisał autyzm dziecięcy i określił kryteria rozpoznania ponad 50 lat temu

Autyzm wg Kannera zaburzenie rozwoju obejmujące: komunikację interakcje społeczne mowę znacznego stopnia zaburzenia poznawcze i zakłócenia w kontaktach z ludźmi u dzieci bez objawów neurologicznych (uszkodzenia OUN)

Autyzm wg NISSENA autyzm dziecięcy to zespoły autystyczne, polietiologiczne, u podłoża których leży genetycznie uwarunkowany „czynnik autyzmu” rodzaje zespołów autystycznych 1. zespół Kannera 2. zespoł Aspergera 3. autyzm somatogenny 4. autyzm psychogenny

Autyzm wg Gillberga autyzm to podtyp „zaburzeń empatii” DOE dzieci autystyczne nie są zdolne do empatii - tzn. nie są świadome istnienia wewnętrznego świata innych ludzi - ich przeżyć, pragnień, myśli (zgodnie z „teorią umysłu”)

KRYTERIA ICD-10 F 84 całościowe zaburzenie rozwoju dziecka, obejmujące wiele sfer funkcjonowania: 1. naprzemienych interakcji społecznych (empatii społecznej) 2. komunikacji werbalnej i niewerbalnej (języka i porozumiewania się, zachowania) 3. wyobraźni (ograniczone, sztywne, stereotypowe wzorce aktywności, zachowania i zainteresowań początek przed 30-36 miesiącem życia nie później niż do 7 roku życia

EPIDEMIOLOGIA AUTYZMU 1. występuje na całym świecie, we wszystkich kulturach 2. rozpowszechnienie, w zależności od metody rozpoznania i użytych kryteriów wynosi: wg DSM-III i DSM-IIIR 1:1,2/1000 wg ICD-10 6 -16 r.ż. 0,53/1000 jako całościowe zaburzenia rozwojowe 1,3/1000 początek przed 36 miesiącem życia szczyt rozpowszechnienia między urodzeniem a 3 rokiem życia (momentem pojawienia się mowy) częściej u osób płci męskiej 3 : 1 (wg badań europejskich 2 :1) w grupie upośledzonych umysłowo stosunek ten jest niższy, zależny od głębokości upośledzenia

AUTYZM najnowsze badania wskazują, że autyzm nie jest rzadkim zaburzeniem neurorozwojowym jedno dziecko na tysiąc cierpi na autyzm klasyczny jedno na 250 ma zaburzenia należące do spektrum autystycznego (łagodniejsze formy autyzmu) wg Szwedów co setne dziecko jest dotknięte jakąś formą autyzmu

RODZINA dziecko autystyczne często jedynym dzieckiem w rodzinie osoby autystyczne bardzo rzadko wchodzą w związki małżeńskie jeszcze rzadziej mają dzieci

RODZINA wśród rodzeństwa i rodziców stwierdzano (wg de Long i Nohria): częściej deficyty w sferze poznawczej i społecznej o minimalnym lub średnim nasileniu zaburzenia rozumienia sytuacji społecznych obniżoną zdolność do empatii zaburzenia afektywne, zaburzenia lękowe przypadki schizofrenii zaburzenia mowy trudności w uczeniu się

„ŁAGODNY AUTYZM” U KREWNYCH deficyty poznawcze: zaburzenia w rozwoju mowy trudności w uczeniu się zaburzenia funkcji wykonawczych upośledzenie umysłowe zaburzenia społeczne: tendencja do izolowania trudności w zawieraniu przyjaźni

ETIOLOGIA przyczyny autyzmu nie do końca poznane obecnie dominują hipotezy o neurobiologicznym podłożu związanym z zaburzeniami w funkcjonowaniu układu nerwowego uwarunkowania genetyczne czynniki prenatalne czynniki postnatalne

ETIOLOGIA różne przyczyny prowadzą do uszkodzenia obszarów mózgu odpowiedzialnych za: funkcjonowanie społeczne rozwój mowy rozwój zabawy dlatego autyzm należy uważać za zespół behawioralny a nie jednostkę nozologiczną

ETIOLOGIA autyzm jest zaburzeniem neurorozwojowym o podłożu organicznym (współwystępują inne schorzenia - padaczka, upośledzenie umysłowe) chociaż dotychczas nie wykazano specyficznego dla autyzmu uszkodzenia organicznego, pomimo znalezionych zmian w korze, móżdżku, pniu mózgu i aparacie przedsionkowym

ETIOLOGIA AUTYZMU aktualnie wieloczynnikowa: 1. genetyczna 2. niegenetyczna biologiczna psychogenna choroba może być właściwie rozpoznana, ale nieprawidłowo zaklasyfikowana pod względem etiologii

Biologiczne podłoże autyzmu genetyczne (predyspozycja genetyczna) infekcyjne (infekcje wirusowe w okresie płodowym TORCH) immunologiczne (alergia i nietolerancje pokarmowe, powikłania poszczepienne po odrze) powikłania położnicze (obciążenia ciążowo-okołoporodowe) prowadzą do minimalnego uszkodzenia lub zaburzenia czynności OUN

GENETYKA model dziedziczenia autyzmu dotychczas nieznany – prawdopodobnie wielogenowy częstsze występowanie autyzmu i zaburzeń afektywnych u rodzeństwa (6-8%) - 30 razy częściej niż w populacji ogólnej częste współwystępowanie zaburzeń wśród bliźniąt jednojajowych (36-69%) - 300 razy częściej niż w populacji ogólnej obecność cech autyzmu w innych zaburzeniach genetycznych (podobny fenotyp behawioralny) badania sugerują dziedziczenie zaburzeń funkcji poznawczych i funkcjonowania społecznego brak dowodów na znaczenie czynników ciążowo-porodowych w etiologii autyzmu

GENETYKA identyfikacja „fenotypu autystycznego” zdefiniowanie odpowiedniego fenotypu ma wielkie znacznie w badaniach genetycznych brak objawów klinicznych lub markerów biologicznych pozwalających rozpoznać chorych, u których czynnikiem wywołującym autyzm są zaburzenia genetyczne

GENETYKA sprzężenie między predyspozycją do autyzmu a zaburzeniem chromosomalnym może być tłumaczone aberracjami strukturalnymi chromosomów, których bezpośrednim skutkiem jest utrata lub zniszczenie genów aberracje występują u 5-12% osób z autyzmem

zaburzenia genetyczne: GENETYKA zaburzenia genetyczne: aberracja autosomalna 15q 11-13 (duplikacja, translokacja, najczęściej pochodzenia matczynego) nieprawidłowości struktury chromosomów (16q 23, 17p 11.2) choroby jednogenowe z autyzmem

CHOROBY JEDNOGENOWE aberracje chromosomów płciowych (FRAX-A) fenyloketonuria (późno rozpoznana) zespół Downa (trisomia 21) fakomatozy (stwardnienie guzowate ST, nerwiakowłókniakowatość NF1, hipomelanoza Ito) zespół Williamsa zespół Moebiusa zespół Sotosa (gigantyzm mózgowy)

ETIOLOGIA BIOLOGICZNA u 30-40% potwierdzona choroba organiczna u 23-69% obecne drobne wady rozwojowe (sugerujące działanie szkodliwego czynnika w I trymestrze ciąży) wysoka częstość występowania padaczki (1/2 pacjentów w okresie dorastania, napady częściowe złożone, napady uogólnione toniczno-kloniczne) mutacje genetyczne (u 3-10% chłopców autystycznych rozpoznano zespół FRAX-a)

ZABURZENIA NEUROLOGICZNE podział wg Bachevalier dwa typy osób autystycznych 1. z dysfunkcjami neurologicznymi oraz upośledzeniem umysłowym 2. bez nieprawidłowości neurologicznych i upośledzenia umysłowego

Autyzm somatogenny uwarunkowany czynnikami somatycznymi powstaje u osób z predyspozycją genetyczną na podłożu dyskretnych, organicznych uszkodzeń mózgu

Etiologia psychogenna traumatyzujące sytuacje z okresu noworodkowego lub wczesnego dzieciństwa są podstawą zaburzonego rozwoju dziecka

Autyzm psychogenny nadmiernym symbiotycznym związkiem z matką zaburzenia psychiczne do 7 roku życia związane z: nadmiernym symbiotycznym związkiem z matką deprywacją uczuciową (pozbawieniem czułości i opieki)

Autyzm psychogenny depresja anaklityczna: zespół hospitalizmu (wczesna,długotrwała rozłąka z matką) reakcja żałoby (odcięcie się od związków emocjonalnych) reaktywna bierność (całkowity brak zainteresowania ze strony rodziców, psychiczne osamotnienie)

Autyzm psychogenny psychoza symbiotyczna jako następstwo nieprawidłowej separacji od matki: zasypia z matką i unika samotności demonstruje skrajny lęk, panikę, silne napady złości przy próbie oddzielenia od matki odmawia wyjścia z domu cofa się do wcześniejszych etapów rozwoju może rozwinąć się w autyzm

ETIOPATOGENEZA AUTYZMU 1. zmiany genetyczne - mutacje genowe 2. zmiany neurobiologiczne (na poziomie molekularnym, strukturalnym, biochemicznym) 3. zmiany strukturalne – nietypowa budowa lub funkcja mózgu 4. zaburzenia procesów poznawczych

MODEL AUTYZMU zaburzenia integracji sensorycznej (związane z uszkodzeniem hipokampa) zaburzenie odbioru właściwego znaczenia emocjonalnego nowej stymulacji społecznej (zaburzony rozwój ciała migdałowatego) niezdolność do socjalizacji wynikająca z zaburzeń systemu neuropeptydów (oxytocyny i wazopresyny) nadmierna selektywność uwagi (zaburzony rozwój skroniowo-ciemieniowej kory kojarzeniowej)

MODEL AUTYZMU aspołeczność i zaburzone nadawanie znaczenia zaburzają potrzebę zainteresowania i przyjemność bycia z innymi ludźmi zaburzenia integracji sensorycznej oraz nadmierna selektywność uwagi zaburzają integrację percepcyjną, płynne przenoszenie uwagi, efektywną pamięć roboczą oraz szybkie przypominanie

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA zaburzenie Aspergera zaburzenia Retta dziecięce zaburzenia dezintegracyjne schizofrenia dziecięca zaburzenia obsesyjno-kompulsywne dysfazja rozwojowa z wtórnymi problemami społeczno-emocjonalnymi zespół Landaua-Kleffnera wrodzone zaburzenia słuchu i wzroku choroby metaboliczne (fenyloketonuria) choroby degeneracyjne OUN aberracje chromosomów

ZESPOŁY KLINICZNE Z AUTYZMEM zespół kruchego chromosomu X (FRAX-A) zespół 47, XYY (1/1000 urodzeń) zespół Retta tetasomia chromosomu 15 fakomatozy (stwardnienie guzowate. nerwiakowłókniakowatość, hipomelanoza Ito) dystrofia mięśniowa Duchenne’a zespół Cornelia de Lange, Laurence-Moon-Biedle wrodzone zakażenie wirusem CMV embriopatia różyczkowa opryszczkowe zapalenie mózgu zespół Westa

ZABURZENIE ASPERGERA predyspozycja genetyczna (gen nieznany) występowanie 4-7/1000 osób w wieku 7-15 lat podobieństwo do autyzmu (objawy osiowe autyzmu) późniejsze występowanie prawidłowy iloraz inteligencji często mutyzm wybiórczy osobowość schizotypowa epizody psychotyczne

ZABURZENIE ASPERGERA trudności w przystosowaniu społecznym /objawy zaburzonego współżycia z ludźmi dzieci te postrzegają osoby, lecz odbierają je jako „przeszkadzające” lub zainteresowane przyjaźnią wykazują brak wrażliwości na uczucia innych rozwój mowy często prawidłowy, a nawet przedwczesny, wyprzedzający rozwój motoryczny i jednocześnie częsty mutyzm wybiórczy brak upośledzenia funkcji poznawczych, ale wąskie, ekscentryczne zainteresowania pewna nieporadność, niezgrabność ruchowa

ZESPÓŁ RETTA postępująca encefalopatia występuje głównie u dziewcząt normalny wczesny rozwój (do 6-18 miesiąca życia), następnie zahamowanie i regres rozwoju mikrocefalia, upośledzenie wzrostu poważne zaburzenia motoryki + scolioza postępująca utrata zdolności mówienia i w konsekwencji brak mowy małe zainteresowanie manipulowaniem obiektami specyficzne stereotypie rąk kontakt wzrokowy obecny, czasami bardzo intensywny padaczka u około 70% osób głębsze upośledzenie umysłowe

ZESPÓŁ LANDAUA-KLEFFNERA etiologia zróżnicowana etiopatogeneza nieznana rozwój fizyczny i psychoruchowy prawidłowy rozwój mowy odpowiedni dla wieku ujawnia się między 18 miesiącem a 13 rokiem życia, częściej u chłopców nabyta afazja dziecięca (czuciowo-ruchowa) padaczka z charakterystycznymi zmianami w EEG MR głowy (sporadycznie obraz zapalenia naczyń mózgu – „vasculitis”) częste, wtórne zaburzenia zachowania

ZESPÓŁ FRAXA zespół łamliwego chromosomu X zaburzenie sprzężone z chromosomem X (mutacja genu zlokalizowanego na chromosomie X) częstość 0,6 /1000 urodzeń, ostatnio 1/1000 u 5-10% osób upośledzonych (najczęstsza przyczyna wrodzonego niedorozwoju umysłowego u chłopców) kobiety nosicielki chorują w 30% przypadków cechy dysmorfii twarzowo- czaszkowej (wielkogłowie,wypukłe czoło, duże uszy, powiększona żuchwa) hipotonia mięśniowa i nadmierna wiotkość stawów intelekt poniżej przeciętnej /upośledzenie umysłowe lekkie nadpobudliwość psychoruchowa cechy autystyczne 6,9-25% brak swoistej terapii / próby substytucji kwasem foliowym

ZESPÓŁ CORNELII de LANGE aberracje chromosomowe w grupie A i C fenotyp zbliżony do zespołu Downa (krótkogłowie, hiperteloryzm, mongoidalne ustawienie szpar powiekowych, mały nos i żuchwa) oraz brwi zrośnięte nad nasadą nosa wrodzone wady serca wrodzone wady przewodu pokarmowego upośledzenie umysłowe niezgrabność ruchowa (hipotonia mięśniowa) cechy autystyczne

STWARDNIENIE GUZOWATE ST fakomatoza – zespół skórno-mięśniowy (wady rozwojowe OUN i nowotwory) mutacja genu (delecja) na chromosomie 9 lub 16 zmiany na skórze, siatkówce, oponach mózgowo-rdzeniowych i mózgu (znamiona barwnikowe) upośledzenie umysłowe częste guzy mózgu cechy autystyczne

PŁODOWY ZESPÓŁ ALKOHOLOWY małogłowie niedobór wzrostu cechy dysmorfii twarzowo-czaszkowej hipotonia mięśniowa zespół niezgrabności ruchowej intelekt poniżej przeciętnej zespół hiperkinetyczny cechy autystyczne

ZESPÓŁ WILLIAMSA mutacja chromosomu 7q 11.2 cechy dysmorfii twarzowo-czaszkowej (elfin face) niskorosłość i hipotonia mięśniowa zwężenie nadzastawkowe aorty hiperkalcemia deficyt intelektu cechy autystyczne

DYSTROFIA DUCHENNE’A postępująca dystrofia mięśniowa sprzężona z chromosomem X (mutacja genu prowadzi do niedoboru dystrofiny), chorują chłopcy od urodzenia wolne tempo rozwoju ruchowego (chodzą późno, nie biegają, problemy ze schodami) ujawnia się około 2-4 roku życia postępującym osłabieniem siły mięśni ksobnych i tzw. „rzekomym przerostem łydek” wysokie wartości CK i LDH EMG - cechy miopatii, biopsja - cechy dystrofii pełne inwalidztwo około 12 roku życia

ZESPÓŁ MOEBIUSA połowicza atrofia twarzy obustronne porażenie nerwów czaszkowych (twarz maskowata) cechy autystyczne 29%

AUTYZM RZEKOMY imituje zespół autystyczny defekty zmysłów (niedosłuch, głuchota, ślepota) lub znaczne defekty mózgowe (otępienie, upośledzenie umysłowe), które same uniemożliwiają lub znacznie utrudniają kontakt z otoczeniem

czy istnieją nieprawidłowości typowe dla autyzmu (występujące u wszystkich dotkniętych nim osób) i jednocześnie specyficzne wyłącznie dla niego (niespotykane w innych zaburzeniach)

AUTYZM jest rozpoznaniem klinicznym definiowanym przez opis behawioralny nie ma żadnych badań laboratoryjnych pozwalających na postawienie lub wykluczenie takiego rozpoznania

METODY DIAGNOSTYCZNE kryteria wg DSM-IV kryteria wg ICD-10 diagnostyczna lista kontrolna (E-2) Rimlanda kwestionariusz w okresie poniemowlęcym CHAT obserwacja behawioralna CARS (skala oceny autyzmu) PEP-R (profil psychoedukacyjny) diagnostyka zaburzeń sensorycznych (SI)

METODY DIAGNOSTYCZNE neuroobrazowanie TK i MR głowy badanie EEG badanie słuchu (audiometria i słuchowe potencjały wywołane z pnia mózgu) korowe potencjały wywołane badanie wzroku badania genetyczne (kariotyp, delecje)

BADANIA NEUROOBRAZOWE TK i MR głowy: poszerzenie układu komorowego zaniki korowo-podkorowe odwrócona asymetria półkul (P >L) hipoplazja robaka móżdżku zmiany ubytkowe okolic czołowych, skroniowych (układu limbicznego), ciemieniowych i pnia mózgu zaburzenia migracji neuronalnej (polimykrogyria, makrogyria)

BADANIA NEUROANATOMICZNE I FUNKCJONALNE niedojrzałość neuronów nieprawidłowości w budowie dendrytów wadliwe połączenia synaptyczne niekompletny rozwój sieci neuronalnej w korze kojarzeniowej płata czołowego i ciemieniowego redukcja połączeń układu limbicznego z innymi regionami mózgu

uszkodzenia CSN stanowią w populacji dzieci z autyzmem raczej zasadę niż wyjątek należy przyjąć, że zaburzenia w obrębie pewnych systemów funkcjonalnych mogą częściej uczestniczyć w powstawaniu autyzmu

BADANIA NEUROBIOLOGICZNE zaburzenia układu dopaminergicznego wzrost serotoniny wolnej i płytkowej zaburzenia układu endorfin zaburzenia rytmu dobowego wydzielania kortizolu i melatoniny (zaburzenia snu)

BADANIE SŁUCHOWYCH POTENCJAŁÓW WYWOŁANYCH obniżenie fali P300 opóźnionej reakcji wywołanej, co wskazywałoby na zaburzenie analizatora słuchowego przypadki obwodowego uszkodzenia słuchu

BADANIA EEG u 40-65% zapis nieprawidłowy charakter zmian zróżnicowany (zaburzenia lateralizacji mózgu, rozlana patologia) drgawki niemowlęce związane często z zachowaniami autystycznymi u około 20-35% padaczka, jako kliniczny wyraz dysfunkcji mózgu napady przed 3 r.ż silne, częste, lekooporne

BADANIA FUNKCJI POZNAWCZYCH w 65-88% przypadków upośledzenie umysłowe u 50% iloraz inteligencji w granicach 40-50 wyższe wyniki w skali wykonawczej niż słownej profil badania I.Q. nierówny: hiperleksja (wczesna umiejętność czytania bez zrozumienia tekstu) hiperkalkulia (szybkie liczenie w pamięci bez zdolności rozpisywania działań) dobre wyniki w zadaniach pamięciowych i wzrokowo-przestrzennych wybiórcze zdolności np. talent muzyczny lub plastyczny

ROKOWANIE związane z poziomem I.Q. i obecnością języka komunikacyjnego przed 5-7 rokiem życia 50% pozostaje mutystycznymi do końca życia 60% jest całkowicie zależnych od innych u 25% poprawa funkcjonalna z pomocą innych 10% zdolnych do samodzielnego życia i pracy, ale z problemami w interakcjach społecznych, ograniczoną aktywnością i repertuarem zainteresowań 5% zdrowieje lub wyrasta z objawów autystycznych

LECZENIE w terapii ważne wczesne rozpoznanie (w Polsce między 4-6 rokiem życia) wczesna terapia to większa skuteczność leczenia

LECZENIE psychoedukacja psychoterapia modyfikacja sposobu pracy z dzieckiem zmiana systemu nauczania farmakoterapia leczenie dietą i suplementacją

FORMY TERAPII niedyrektywne - „podążanie za dzieckiem” terapia „Holding”- wymuszanie bliskiego kontaktu terapia zaburzeń sensorycznych - dziecko „samo swoim terapeutą” zmodyfikowana metoda dobrego startu - terapia psychomotoryczna metoda ruchu rozwijającego W.Sherborne terapia behawioralna - warunkowanie sprawcze model TEACCH program kompleksowej pomocy

FARMAKOTERAPIA wskazania do stosowania leków: nadruchliwość zaburzenia uwagi labilność nastroju agresja i autoagresja zachowania obsesyjno-kompulsywne depresja i objawy psychotyczne padaczka

FARMAKOTERAPIA leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, kwas walproinowy) neuroleptyki (haloperidol, pimozid, risperidon, olanzapina) kwas foliowy w wysokich dawkach (FRAX-a) witamina B6 w wysokich dawkach z preparatami magnezu clomipramina (zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, nadruchliwość, autoagresja) buspiron, propranolol (agresywność i lęk) naltreksone i inne blokery opiatów (nadruchliwość, autoagresja)

LECZENIE DIETETYCZNE Alergie i nietolerancje pokarmowe Dieta eliminacyjna bezglutenowa bezmleczna / bezkazeinowa sojowa Suplementacja: B6, Mg, A,D,E,K,F