STAŁYCH NIEDOJRZAŁYCH CHOROBY MIAZGI ZĘBÓW STAŁYCH NIEDOJRZAŁYCH etiologia, podziały, leczenie, powikłania

Chronologia mineralizacji zębów stałych lata

Okresy mineralizacji i wyrzynania zębów stałych

Chronologia rozwoju zębów stałych

Rozwój otworu wierzchołkowego a - po wyrznięciu; b- zakończenie tworzenia zębiny pierwotnej c – powstały cementu d – apozycja cementu – powstanie wierzchołka fizjologicznego

B. czynniki niezakaźne : - urazy mechaniczne ETIOLOGIA A. czynniki zakaźne : - ubytek próchnicowy - ubytki niepróchnicowego pochodzenia - urazy !!!!!!! - drogą krwiopochodną - choroby przyzębia B. czynniki niezakaźne : - urazy mechaniczne - urazy termiczne - urazy chemiczne - urazy elektryczne

Próchnica Zakażona, nieodwracalnie zmieniona zapalnie miazga Zdrowa miazga

Zęby stałe niedojrzałe Zęby sieczne - radiologicznie uformowany korzeń: 8-10 r.ż. Pierwsze zęby trzonowe - radiologicznie uformowany korzeń: 9-10 r.ż.

ZMODYFIKOWANA KLASYFIKACJA WG WILGI A. Pulpitis acuta - bóle samoistne od kilku dni, ubytek drążący do miazgi, przy zgłębnikowaniu ból w miejscu obnażenia i nieznaczne krwawienie B. Pulpitis chronica exacerbata - bóle samoistne i dawne, rozległy ubytek próchnicowy, przy zgłębnikowaniu ból w miejscu obnażenia i nieznaczne krwawienie C. Pulpitis chronica fibrosa - brak objawów samoistnych, czasem bóle dawne, przy zgłębnikowaniu słaba reakcja bólowa i skąpe krwawienie

ZMODYFIKOWANA KLASYFIKACJA WG WILGI A. Pulpitis acuta - bóle samoistne od kilku dni, ubytek drążący do miazgi, przy zgłębnikowaniu ból w miejscu obnażenia i nieznaczne krwawienie B. Pulpitis chronica exacerbata - bóle samoistne i dawne, rozległy ubytek próchnicowy, przy zgłębnikowaniu ból w miejscu obnażenia i nieznaczne krwawienie C. Pulpitis chronica fibrosa - brak objawów samoistnych, czasem bóle dawne, przy zgłębnikowaniu słaba reakcja bólowa i skąpe krwawienie

PODZIAŁ HISTOPATOLOGICZNY 1. Zapalenia przewlekłe zaostrzone (częściowe i całkowite) 2. Zapalenia przewlekłe bez ognisk zaostrzenia (częściowe i całkowite)

PODZIAŁ CHORÓB MIAZGI WG SCHRODER A. Zapalenie miazgi korony zęba (pulpitis coronalis) B. Całkowite zapalenie miazgi (pulpitis totalis) C. Martwica miazgi (necrosis pulpae)

Podział chorób miazgi terapeutyczno - symptomatologiczny I - miazga reagująca na bodźce, nie obnażona lub obnażona na niewielkiej przestrzeni,bez patologicznych objawów klinicznych Leczenie: przykrycie pośrednie lub bezpośrednie II - miazga reagująca prawidłowo na bodźce, obnażona w wyniku zaawansowanego procesu próchnicowego lub rozległego urazu Leczenie: amputacja biologiczna lub metody mortalne III - miazga nie reagująca prawidłowo na bodźce, obficie krwawiąca przy zgłębnikowaniu, martwa lub zgorzelinowa Leczenie: kanałowe lub ekstrakcja

Metody leczenia endodontycznego przykrycie pośrednie przykrycie bezpośrednie amputacja przyżyciowa amputacja mortalna ekstyrpacja w znieczuleniu ekstyrpacja mortalna

Otwór wierzchołkowy Po wyrznięciu zęba Po zakończeniu rozwoju Otwór fizjologiczny powstały przez apozycję cementu Po wyrznięciu zęba Po zakończeniu rozwoju

Rozwój korzenia A – pochewka nabłonkowa B – brodawka zęba C – pierwotny otwór wierzchołkowy D – pęcherzyk zęba E – zębina korzeniowa F – warstwa odontoblastów Rozwój korzenia

Rejon okw rozwijającego się zęba membrana odgraniczająca miazgę

Schemat rozwoju zęba A – pochewka nabłonkowa B – brodawka zęba C – pęcherzyk zęba D- odontoblasty E – resztki nabłonkowe F – cementoblasty G – rozwijająca się kość wyrostka zębodołowego H – rozwijający się cement J – więzadło ozębnej K – zębina korzeniowa Schemat rozwoju zęba

LECZENIE BIOLOGICZNE - leczenie ma na celu zachowanie żywej miazgi LECZENIE BIOLOGICZNE - leczenie ma na celu zachowanie żywej miazgi. Polega ono na usunięciu działającego czynnika patogennego oraz zastosowaniu preparatów odontotropowych pobudzających właściwości obronne i reparacyjne miazgi.

Leczenie biologiczne -warunki brak patologicznych objawów ze strony miazgi dobry ogólny stan zdrowia dziecka dobra higiena jamy ustnej brak ognisk zakażenia w jamie ustnej

METODY LECZENIA ENDODONTYCZNEGO omówienie

Leczenie biologiczne- przykrycie pośrednie Wskazania: głęboki ubytek próchnicowy lub pourazowy, bez obnażenia miazgi Postępowanie: zaopatrzenie ZnO+ eug. lub Ca(OH)2, podkład i wypełnienie ostateczne

SCHEMAT POKRYCIA POŚREDNIEGO MIAZGI

SCHEMAT POKRYCIA POŚREDNIEGO MIAZGI próchnica Ca(OH)2 zębina reakcyjna cement

PRZYKRYCIE POŚREDNIE W PRÓCHNICY GŁĘBOKIEJ

Leczenie biologiczne- przykrycie bezpośrednie Wskazania: przypadkowe lub pourazowe obnażenie miazgi do 1 mm2 Postępowanie: zaopatrzenie nietwardniejącym Ca(OH)2, twardniejącym Ca(OH)2, podkład, wypełnienie

Przykrycie pośrednie Przykrycie bezpośrednie

SCHEMAT PRZYKRYCIA BEZPOŚREDNIEGO MIAZGI ZĘBA

Staza kapilarów +leukocyty Kacyfikacja warstwy zasadowej Migracja fibroblastów Strefa nekrotyczna Warstwa zasadowa Staza kapilarów +leukocyty Osteodentyna warstwa skalcyfikowana Normalna zębina włóknista Odontoblasty Dalsza mineralizacja Nowe odontoblasty Prawidłowa miazga Niemal prawidłowa miazga

ODSŁONIĘCIE MIAZGI KOMOROWEJ W TRAKCIE USUWANIA PRÓCHNICY GŁĘBOKIEJ

Obnażenie rogu miazgi - ząb 14

POKRYCIE BEZPOŚREDNIE MIAZGI po złamaniu zęba 11 u 7-letniej dziewczynki ząb 11 z nie zakończonym rozwojem korzenia ząb 11: 7 lat po zabiegu - dalszy rozwój korzenia

AMPUTACJA PRZYŻYCIOWA W ZNIECZULENIU - CZĘŚCIOWA - GŁĘBOKA - CAŁKOWITA

Leczenie biologiczne - amputacja przyżyciowa Wskazania: próchnicowe lub pourazowe (w dniu urazu) obnażenie miazgi powyżej 1mm2 Postępowanie: 1- wykonanie znieczulenia, 2 - zdjęcie stropu komory, 3 - amputacja, 4 - zaopatrzenie kikutów miazgi Ca(OH)2, 5 - podkład i wypełnienie

AMPUTACJA PRZYŻYCIOWA MIAZGI - CZĘŚCIOWA

PRZYŻYCIOWA - CZĘŚCIOWA AMPUTACJA MIAZGI PRZYŻYCIOWA - CZĘŚCIOWA

w zębie z nie zakończonym rozwojem korzenia Pulpotomia częściowa w zębie z nie zakończonym rozwojem korzenia

w zębie z zakończonym rozwojem korzenia Pulpotomia częściowa w zębie z zakończonym rozwojem korzenia

w zębie z zakończonym rozwojem korzenia Pulpotomia częściowa w zębie z zakończonym rozwojem korzenia

SCHEMAT POSTĘPOWANIA W CAŁKOWITEJ AMPUTACJI PRZYŻYCIOWEJ

prowadzi do apeksogenezy Pulpotomia prowadzi do apeksogenezy a- złamanie z obnażeniem miazgi, pacjent zgłosił się do 24 godz. b – dostęp endodontyczny c – opatrunek z Ca(OH)2, przykryty twardym cementem i wypełnieniem ostatecznym d – po 12 mieś. – zakończenie rozwoju korzenia Kompozyt Cement twardniejący Ca(OH)2 Bariera kalcyfikacyjna (nowy strop) Zakończony rozwój korzenia

Amputacja przyżyciowa z mumifikacją miazgi formokrezolem lub aldehydem glutarowym NIE JEST TO POSTEPOWANIE RUTYNOWE W ZĘBACH STAŁYCH NIEDOJRZAŁYCH MOŻEMY ZASTOSOWAĆ JEDYNIE W KORZENIU NA WSTEPNYM ETAPIE ROZWOJU

AMPUTACJA GŁĘBOKA Przeprowadzamy w korzeniu uformowanym z nie zamkniętym otworem wierzchołkowym.

w zębie z nie zakończonym rozwojem korzenia Pulpotomia głęboka w zębie z nie zakończonym rozwojem korzenia

w zębie z nie zakończonym rozwojem korzenia Pulpotomia głęboka w zębie z nie zakończonym rozwojem korzenia

wykonanie znieczulenia trepanacja

usunięcie stropu komory

b. a. schematy przedstawiające usunięcie miazgi komorowej a) ekskawatorem b) maszynowo

widok komory po usunięciu miazgi komorowej ujścia kanałów pokryte preparatem Ca(OH)2

złamanie korony zęba 11 u 7-letniego chłopca a. stan bezpośrednio po pulpotomii b. stan 2,5 roku po zabiegu - wytworzenie mostu zębinowego i zamknięcie wierzchołka

Pulpotomia

Ocena zdrowienia miazgi Brak objawów klinicznych Brak zmian patologicznych na rtg Kontynuacja rozwoju korzenia Wrażliwość na bodźce miazgi (termiczne i elektryczne)

Ekstrypacja przyżyciowa : 1.etap: wykonanie zdjęcia rtg. 2.etap: wykonanie znieczulenia 3.etap: opracowanie ubytku ; stworzenie dostępu do komory 4.etap: opracowanie komory zęba 5.etap:opracowanie kanału korzeniowego po wcześniejszym ustaleniu długości roboczej na podstawie zdjęcia rtg

Ekstrypacja przyżyciowa cd : 6.etap: wypełnienie kanału korzeniowego materiałem stymulującym jego wzrost 7.etap: wykonanie rtg kontrolnego 8.etap: ostateczne wypełnienie kanału po zakończeniu rozwoju korzenia zęba

Działanie Ca(OH)2 APEKSOGENEZA: fizjologiczne dotwarzanie korzenia; warunek - żywa miazga APEKSYFIKACJA: zamknięcie szczytu korzenia twardą tkanką pod wpływem działania związków chemicznych (Ca(OH)2

Schemat apeksogenezy po leczeniu metodą ekstyrpacji częściowej

Schemat postępowania apeksyfikacyjnego zapalenie nieodwracalne co 2-3 miesiące wymiana wypełnienia kanału z Ca(OH)2 i kontrola rtg martwica (zgorzel) pierwsze wypełnienie Ca(OH)2 na okres 3 tyg., potem okresowa wymiana wypełnienia kanału z Ca(OH)2 i kontrola rtg co 2-3 miesiące

Schemat przedstawiający różne stadia rozwoju korzeni po zastosowaniu procedur apeksyfikacji

b – zamknięty wierzchołek bez zwężenia kanału a – prawidłowy rozwój korzenia b – zamknięty wierzchołek bez zwężenia kanału c – bariera kalcyfikacyjna przy wierzchołku d – bariera kalcyfikacyjna nieco poniżej szczytu wierzchołka e – brak zamknięcie wierzchołka – zapalenie tkanek okołowierzchołkowych

Preparaty stosowane w procesie apeksyfikacji • pasty wodorotlenkowo – wapniowe • fosforan trójwapniowy • żel kolagenowo – fosforanowo – wapniowy • hydroksyapatyt • Pro Root MTA – Mineral Trioxide Aggregate

Pro Root MTA – Mineral Trioxide Aggregate • aglomerat mineralnych trójtlenków WSKAZANIA DO ZASTOSOWANIA: • zamykanie perforacji kanału • zamknięcie wierzchołka korzenia po zabieg resekcji • zamknięcie wierzchołka korzenia w celu apeksyfikacji

Pro Root MTA – Mineral Trioxide Aggregate • duże właściwości odontotropowe • biozgodny tkankowo • dobre przyleganie brzeżne brak mikroprzecieku bakteryjnego

Pulpektomia - etapy

Efekt leczenia

Porównanie wyników leczenia przy użyciu pasty jodoformowej i wodorotlenku wapnia - ząb 11 zaopatrzony Ca(OH)2, ząb 21 zaopatrzony pastą jodoformową (u 7-letniej pacjentki) A. ząb 11 - widoczna bariera z tk. twardych ząb 21 - brak bariery B. ząb 21 - po leczeniu Ca(OH)2 - widoczna bariera przyszczytowa C. ostateczne wypełnienie zębów 11 i 21 (kondensacja boczna)

Ocena procesu leczenia Brak objawów klinicznych Brak zmian patologicznych na rtg tworzenie bariery kacyfikacyjnej w okolicy wierzchołka kontrola radiolgiczna do 3 lat

Metody mortalne Amputacja mortalna Ekstrypacja mortalna UWAGA: * stosowane wyjątkowo w przypadku braku możliwości znieczulenia ** zawsze podlegają leczeniu dwuetapowemu *** unikamy stosowania w obawie przed działaniem środka dewitalizacyjnego na wzrost i rozwój korzenia

Metody mortalne amputacja mortalna 1 etap: dewitalizacja (7-10 dni) założenie pasty mumifikującej (pasta jodoformowa) 2 etap: po dotworzeniu korzenia klasyczne leczenie kanałowe

Metody mortalne – ekstrypacja mortalna 1 etap A dewitalizacja B amputacja z ekstrypacją C wypełnienie kanałów materiałem tymczasowym ( Ca(OH)2 do momentu dotworzenia korzenia 2 etap po dotworzeniu korzenia klasyczne leczenie kanałowe

Martwica i zgorzel 1 etap : usunięcie mas zgorzelinowych odkażenie kanału wypełnienie materiałem czasowym na bazie wodorotlenku wapnia (nie twardniejący): 1 etap - opatrunek zakładany na tydzień 2 etap - opatrunek zakładany na 1 miesiąc 3 etap - opatrunek zakładany do 3 miesięcy 4 etap - kontrola radiologiczna i kliniczna

Martwica i zgorzel etap 1 omówienie * unikamy tzw. leczenia otwartego * w czasie opracowywania uważamy, aby nie przepchnąć mas zgorzelinowych poza otwór wierzchołkowy (konieczność wykonania rtg. oraz używania ograniczników przy narzędziach kanałowych)

Martwica i zgorzel etap 1 omówienie cd. * kanał poszerzamy mimo naturalnej znacznej szerokości usuwamy zainfekowaną zębinę (opracowanie do ok. 2 mm od wierzchołka radiologicznego- ochrona pochewki Hertwiga) *Płuczemy 0,5% podchlorynem sodu, 0,9% NaCl * Wypełnianie kanału między wizytami prep. Ca(OH)2, (prep. Poliantybiotykowe tylko celem eliminacji zapalenia tkanek okw.)

Martwica i zgorzel 2 etap: ostateczne wypełnienie kanału po zakończonym rozwoju korzenia

POWIKŁANIA niedotworzenie korzenia: nie zamknięcie otworu wierzchołkowego, brak wzrostu korzenia, szerokie światło kanału resorpcja wewnętrzna i zewnętrzna zmiany okołowierzchołkowe przewlekłe zapalenie kości ogólnoustrojowe powikłania

POWIKŁANIA C. ząb 21 - 4 miesiące po pulpoktomii rozpoczynająca się resorpcja wewn. w 1/3 doszczytowej części korzenia D. ząb 21 - 5 lat po pulpotomii, rozległa wewnątrzkanałowa resorpcja

Powikłania – perforacja kanału

Pytania ???