Zakażenia dolnego odcinka dróg moczowych w ciąży III Katedra i Klinika Ginekologii Akademia Medyczna w Lublinie

Dlaczego warto o tym mówić? ZDOUM to najczęstsze internistyczne powikłanie ciąży Znamienna bakteriuria – 3-10% ciężarnych Częściej w rezultacie wcześniejszej kolonizacji niż nowego zakażenia U 30% pacjentek dochodzi do nawrotu bakteriomoczu w trakcie trwania bieżącej ciąży

Czynniki ryzyka bakteriomoczu w ciąży Niski status socjo-ekonomiczny Anemia Wady układu moczowego Cukrzyca Urazy kręgosłupa w wywiadzie Częste infekcje UM poza ciążą Stwardnienie rozsiane

Etiologia ZDOUM 90% objawowych i bezobjawowych ZDOUM powodują pałeczki Gram-ujemne (E.coli (60-80%), Klebsiella sp., Enterobacter sp., Klebsiella sp., Proteus sp.) Pozostałe 10% to w większości streptokoki z gr.B i Staphylococcus saprophyticus Ponad 95% ZDOUM jest monoetiologiczna

Jednodawkowe leczenie ZDOUM w ciąży Szczepy izolowane od ciężarnych z ZDOUM rzadko wykazują dużą zjadliwość (zdolność do łączenia się komórkami nabłonka dróg moczowych)- można zastosować terapię krótkoterminową Skuteczność leczenia jednodawkowego (fosofomycyna/trometamol) w leczeniu ZDOUM w ciąży (77-96% eradykacji) jest taka sama lub lepsza niż schematów 7-dniowych przy użyciu cefalosporyn, pochodnych penicilliny czy nitrofunatoiny.

Jednodawkowe leczenie ZDOUM w ciąży Profil tolerancji leczenia jednodawkowego (fosofomycyna/trometamol) u kobiet w ciąży jest lepszy aniżeli większości innych schematów terapii ZDOUM Nie wykazano toksyczności fosfomycyny/trometamolu dla płodu i matki Fosfomycynę/trometamol można kombinować z innymi lekami (penicilliny, cefalosporyny, nitrofurantoina, trimetoprim) zwiększając znamiennie skuteczność kuracji

Jednodawkowe leczenie ZDOUM w ciąży Fosfomycyna/tometamol ma kategorię B wg FDA Leczenie bakteriurii w ciąży pojedynczą dawką fosfomycyny powinno być postępowaniem z wyboru

Lekooporność szczepów powodujących ZDOUM Szczepy Proteus sp. są na ogół oporne na nitrofurantoinę 30-40% szczepów jest opornych na ampicillinę 15-25% szczepów jest opornych na trimetoprim Cefalosporyny III generacji indukują lekooporność

Konsekwencje ABU w ciąży Odmiedniczkowe zapalenie nerek (20-40%) Urosepsa Niewydolność nerek Poród przedwczesny Infekcja wewnątrzmacziczna

ABU w ciąży

ZDOUK - definicje Znamienny bakteriomocz Ostre ZDOUM Powyżej 105 jednostek tworzących kolonie jednego rodzaju bakterii w 1 ml moczu , potwierdzone w 2 kolejnych próbkach porannego moczu pobranych ze środkowego strumienia Powyżej 102 jednostek tworzących kolonie jednego rodzaju bakterii w 1 ml moczu pochodzącego z innej niż poranna porcji moczu pobranej ze środkowego strumienia Ostre ZDOUM Bakteriomocz powyżej 102 przy występowaniu objawów (częstomocz, pieczenie/ból podczas mikcji, bolesne parcie na mocz, tkliwość okolicy nadłonowej)

ZDOUK enterokokami opornymi na wankomycynę Opisano po raz pierwszy w 1988 r Jeden z największych problemów klinicznych współczesnej medycyny Wzrasta częstość (nie tylko chorzy po przeszczepach) Nie ma czym leczyć – totalna lekooporność Fosfomycyna hamuje wzrost 94-97% szczepów enterokoków VR

Dobre rady Wykonuj posiew moczu w 2 i 3 trymestrze u każdej ciężarnej Jeżeli występują objawy dyzuryczne w ciąży – nie ma sensu bad. ogólne moczu – od razu zleć posiew z antybiotykogramem W leczeniu jednodniowym nie stosuj cefalosporyn (większość cefalosporyn III generacji indukuje odporność u bakterii – 40% niepowodzeń) Wykrycie w posiewie moczu Lactobacillus dowodzi zanieczyszczenia próbki – powtórz posiew!

Dobre rady Lecz bezobjawowy bakteriomocz w ciąży! W razie nawrotu lub reinfekcji - przeprowadź 2 kurs leczenia (lecz dłużej niż za 1-szym razem i koniecznie po antybiogramie) W przypadku 3 epizodu bakteriomoczu – lecz do końca ciąży Nie zaczynaj leczenia bez antybiogramu od półsyntetycznych penicillin i nitrofurantoiny (wysoki wskaźnik lekooporności szczepów) Po leczeniu ZDOUM – zleć kontrolny posiew W przypadku objawowego ZDOUM stosuj fosofomycynę/trometamol w 2 dawkach

Diagnostyka objawów dyzurycznych u kobiet Objawy dyzuryczne/częstomocz Badanie przedmiotowe, analiza moczu, posiew Zapalenie pochwy (10%) <105 bakterii (40%) 105 bakterii (50%) Ostre zapalenie cewki moczowej Ostre zapelenie pęcherza moczowego Ropomocz (75%) >8 L/mm3 Bez ropomoczu (25%) 102 - 104 bakterii/ml Jałowy ropomocz Etiologia nieznana Etiologia: pał.jelitowe, S.saprophyticus Etiologia: C.trachomatis, N.gonorrhoeae

Schematy leczenia ZDOUM w ciąży Schematy 7-10 dniowe Trimetoprim/sulfametoksazol 2x960 mg (nie po 37 tygodniu) Nitrofurantoina 3-4x50-100 mg Amoksycylina 3x500 mg Cefaleksyna 4x250-500 mg Leczenie długotrwałe Nitrofurantoina 2x50 mg lub 1x100 Cefaleksyna 2x250-500 mg

Schematy leczenia ZDOUM w ciąży Schematy 3-dniowe Trimetoprim/sulfametoksazol 2x960 mg (nie po 37 tygodniu) Nitrofurantoina 3-4x50-100 mg Amoksycylina/kw.klawulanowy 3x250 mg Cefaleksyna 4x250-500 mg Leczenie jedno- lub dwudawkowe Fosfomycyna/trometamol 1x3 g Fosfomycyna/trometamol 2x3 g (powtórz dawkę po 24h)

Schemat leczenia niepowikłanego ZDOUM w ciąży stosowany w III Katedrze i Klinice Ginekologii AM w Lublinie ABU fosfomycyna/trometamol 3 g jednorazowo Objawowe ZDOUM tuż po pobraniu moczu na posiew - fosfomycyna/trometamol 2x3 g. Po otrzymaniu wyniku posiewu: jeżeli objawy przetrwały – kuracja 3-7 dniowa wg antybiogramu jeżeli objawy ustąpiły – kontrolny posiew po 2 tygodniach

Leczenie ostrego zapalenia cewki moczowej w ciąży z jałowym ropomoczem Chlamydia trachomatis Erytromycyna 4x500 mg przez 7 dni Neisseria gonorrhoeae Ceftriakson 125 mg i.m. jednorazowo

Hydronephrosis

Przypadek z życia wzięty I ciąża 31 HBD. W wywiadzie kilka epizodów ZDOUM przed ciążą. Przed miesiącem leczona z powodu objawowej ZDOUM – wyhodowano E.coli 106 (Ampicillin doustnie przez 7 dni) – objawy ustąpiły – posiew kontrolny jałowy. Od 2 dni odczuwa pieczenie podczas mikcji – częstomocz. USG – mierne poszerzenie UKM prawej nerki, bez złogów. Goldflam po stronie P – słabo dodatni. Co byś zrobił?

Przypadek z życia wzięty II ciąża 28 HBD. W aktualnej ciąży 2-krotnie leczona z powodu ostrego ZDOUM (17 i 22 HBD). Za pierwszym razem otrzymywała Nitrofurantoinę (5 dni – bez antybiotykogramu – objawy ustąpiły – nie wykonano kontrolnego posiewu); za drugim razem po antybiogramie (Proteus 106) – Cefuroksym p.o. przez 7 dni – kontrolny antybiogram jałowy. Od dnia wczorajszego odczuwa bolesne parcie na mocz i ból podczas mikcji. Bolesne skurcze macicy. USG – nerki b.z. – kanał szyjki dł. 27 mm. Co byś zrobił?

Dziękuję