Aktualne spojrzenie na kardioprotekcyjne znaczenie hormonalnej terapii zastępczej III Katedra i Klinika Ginekologii AM w Lublinie

Przed menopauzą Po menopauzie Ryzyko ChNS a status menopauzalny Występowanie ChNS na 1000 kobiet Framingham Study, 1974

Estrogeny redukują ryzyko ChNS Korzystny wpływ na profil lipidowy krwi:  cholesterol,  LDL,  lipoprotein (a),  HDL Korzystny wpływ na reaktywność naczyniową: Synteza NO,  endotelina,  prostacyclina, hamowanie ekspresji molekuł adhezyjnych, wzrost proliferacji endotelialnej Spadek adhezyjności płytek

8506 kobiet 0,625 mg CEE+2,5 mg MPA 8102 kobiet placebo zawał 164 (0,37%)122 (0,30%)* wylew 127 (0,29%)85 (0,21%) Ż.Ch.Z.Z. 151 (0,34%)67 (0,16%) rak sutka 166 (0,38%)124 (0,30%) r.okrężnicy złamania zgony 45 (0,10%)67 (0,16%) 650 (1,47%)788 (1,99%) 231 (0,52%)218 (0,53%) * annualized %

Add boxed warning WARNING Estrogens and progestins should not be used for the prevention of cardiovascular disease. The Women‘s Health Initiative (WHI) study reported increased risks of myocardial infarction, stroke, invasive breast cancer, pulmonary emboli, and deep vein thrombosis in postmenopausal women during 5 years of treatment with conjugated equine estrogens (CE 0.625mg) combined with medroxyprogesterone acetate (MPA 2.5mg) relative to placebo. Other doses of conjugated estrogens with medroxyprogesterone, and other combinations of estrogens and progestins were not studied in the WHI and, in the absence of comparable data, these risks should be assumed to be similar. Because of these risks, estrogens with or without progestins should be prescribed at the lowest effective doses and for the shortest duration consistent with treatment goals and risks for the individual woman.

Celem badania WHI była odpowiedź na pytanie: Jak najgorszy z estrogenów oraz najgorszy z gestagenów działają na stare i chore kobiety? John Stevenson

Wpływ progestagenów na ryzyko zawału serca aktywność glukokortykoidowa progestagenów  akceleracja receptora trombinowego  po aktywacji przez trombinę  aktywacją płytek krwi indukcja endotelialnych cząsteczek adhezyjnych Herckert i wsp. Circulation, 2001

% Herkert et al.: Circulation 104 (2001) 2826 Powinowactwo do receptora glukokortikoidowego progestagenów

Droga podawania HTZ a wpływ na lipidogram Tonstad S et al.. J Int Med. 1995;238:39.- całkowity cholesterol LDL HDL trójglicerydy apolipoproteina (a)        

Ostre epizody ChNS a wiek inicjacji HTZ 0 0,51,01, lat lat lat HR – 0,56 HR – 0,92 HR – 1,04

„The Women’s Hormone Intervention Secondary Prevention (WHISP) Study” Peter Collins, John Stevenson 10th WORLD CONGRESS ON THE MENOPAUSE, BERLIN

„The Women’s Hormone Intervention Secondary Prevention (WHISP) Study” P. Collins, J. Stevenson  100 kobiet pomenopauzalnych, 48 h do 28 dni po ostrym zespole wieńcowym  leki: 1mg E2 + 0,5mg NETA lub placebo  okres leczenia miesięcy  double-blind, randomized study

„The Women’s Hormone Intervention Secondary Prevention (WHISP) Pilot Study” - P. Collins, J. Stevenson Epizody kliniczne HRTPlacebo Śmierć, zawał, udar2 (4,3%)3 (6,3%) Śmierć, zawał, udar, powtórna hospitalizacja na OIOK 8 (17,0%)12 (25,0%) Zator tętn. płucnej1 (2,1%)

Henry Burger (Australia); David Archer (USA); David Barlow (UK); Martin Birkhäuser (Switzerland); Joaquim Calaf-Alsina (Spain); Marco Gambacciani (Italy); Andrea Genazzani (Italy); Peyman Hadji (Germany); Ole Erik Iversen (Norway); Herbert Kuhl (Germany); Rogerio A. Lobo (USA); Thierry Maudelonde (France); Manuel Neves e Castro (Portugal); Morris Notelovitz (USA); Santiago Palacios (Spain); Tomasz Paszkowski (Poland); Eitan Peer (Israel); Amos Pines (Israel); Goran Samsioe (Sweden); John Stevenson (UK); Sven Skouby (Denmark); David Sturdee (UK); Tobie de Villiers (South Africa); Malcolm Whitehead (UK); Olavi Ylikorkala (Finland). Burger H et al. Climacteric 2004; 7:210–216.

Kardioprotekcja Obecnie uważa się, że HTZ nie jest postępowaniem odpowiednim we wtórnej profilaktyce ChNS. Co do profilaktyki pierwotnej wydaje się ona skuteczna u zdrowych kobiet, u których wdrożono HTZ wcześnie (w okresie okołomenopauzalnym). Practical recommendations for HRT in the peri- and postmenopause. Climacteric 2004

HTZ a kardioprotekcja - wnioski dla praktyków z badań WHI  nie czekaj aż jakość życia pacjentki z powodu objawów wypadowych sięgnie dna - zaczynaj HTZ wcześnie (przed rozwinięciem się ChNS) !!!  co roku oceniaj relację korzyści do ryzyka (BMI, RR itp.)  nie zaczynaj HTZ u pacjentek po 60-tce  u pacjentek późno po menopauzie lecz jedynie określony problem (np. objawy atrofii urogenitalnej) unikając terapii systemowej