Wirusowe Zapalenia Wątroby /WZW/ - etiologia, diagnostyka, profilaktyka. Dr n.med. Witold Wrodycki Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Łodzi

Hepatitis B Virus 28

Epidemiologia HBV Ponad 400 mln zakażonych na świecie 1,25 mln zakażonych w USA Nosicielstwo HBsAg na świecie od 1-20% W Polsce nosicielstwa HBsAg ok. 1-2 % Spadek liczby zakażonych od 1990r (szczepienia p/wzw B) 1..1....... ...., m m

Geographic Distribution of Chronic HBV Infection HBsAg Prevalence ³8% = High 2%-7% = Intermediate <2% = Low 36

Schematyczna budowa HBV

Drogi tranmisji HBV Seksualna Parenteralna Perinatalna Zarażenie (invasioductio) – pasożyty

Drogi transmisji HBV DUnited States, 1992-1993 Riskw Factors for Acute Hepatitis B Drogi transmisji HBV DUnited States, 1992-1993 Seksualna Injecting Drug Use (15%) Homosexual Activity (9%) Tweaked a bit for readability. LAS Household Contact (2%) Unknown (31%) Health Care Employment (1%) Other (1%) * Includes sexual contact with acute cases, carriers, and multiple partners. CxDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis. 3 3 3

Epidemia – pojawienie się zachorowań na daną jednostkę chorobową wśród ludności zamieszkującej określony obszar w liczbie wyższej niż w latach ubiegłych Endemia – utrzymywanie się zachorowań na daną jednostkę chorobową wśród ludności zamieszkującej określony obszar na takim samym poziomie

Hepatitis B – Clinical Features Incubation period: Average 60–90 days Range 45–180 days Clinical illness (jaundice): <5 yrs, <10% >5 yrs, 30%–50% Acute case-fatality rate: 0.5%–1% Chronic infection: <5 yrs, 30%–90% >5 yrs, 2%–10% Premature mortality from chronic liver disease: 15%–25%

Hepatitis B – Diagnostic Tools Markers of the virus HBV DNA HBeAg HBsAg Markers of liver damage ALT AST Bilirubin Antibodies to the virus Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs Severity of liver damage Bilirubin Albumin Prothrombin time

Never Been Exposed to Hepatitis B No viral markers HBsAg - HBeAg - HBV DNA- No immune response to the virus Anti-HBc - Anti-HBs - Anti-HBe -

Acute Hepatitis B Some immune response to the virus Full complement of viral markers, all present for < 6 months HBsAg + HBeAg + HBV DNA+ Some immune response to the virus Anti-HBs- Anti-Hbe- Anti-HBc+ Evidence of acute infection Anti-HBc IgM +

Koncentracja HBV w różnych płynach w ustrojowych Duża: krew osocze, sączące rany Średnia: nasienie, wydzielina pochowa, sączące rany Mała: mocz, kał, łzy, pot, pokarm

Choroby kwarantannowe Cholera Dżuma Żółta febra Ospa prawdziwa (eradykacja po 200 latach od zastosowania szczepionki)  dur plamisty, gorączki krwotoczne?)

Najczęstsze choroby zakaźne w Polsce Grypa - 80 tys. – 2,4 mln Ospa wietrzna - 200 tys 80 tys Świnka - 5 tys  60 tys Zatrucia pokarmowe - 100 tys  50 tys WZW (A,B,C) - 42 tys  12 tys Różyczka - 17 tys  392 tys  13 tys

Drogi transmisji HBV

Rok 1961-6356 przyp. (75% w wieku 1-9), 295 zgonów Błonica (Diphteria) Rok 1961-6356 przyp. (75% w wieku 1-9), 295 zgonów Rok 1970 - 22 przyp. zgonów 0 Rok 2000 - 0 zachorowań

Choroba Heinego-Medina (Poliomyelitis anterior acuta) Rok 1954 – 2400 zachorowań (1955r początek szczepień) Rok 1961– 96 przypadków 2 zgony Rok 1968 – 464 przypadki Rok 1970 - 20 przypadków Rok 2000 - 0 zachorowań Eradykacja w 2005r??? W latach 2002-04 w 35 łóżkowym Oddziale Kliniki Ch.Zak. Hospitalizowano 2565 chorych , z tej liczby 431 (16,8%) przebywało na odcinku Int.Opieki Med.. Wśród wszystkich hospitalizowanych pacjentów było 88 zgonów (3,4%), z OIOM–20,4%)

Tężec (tetanus) Rok 1961 - 362 przyp. (45% w wieku 0-14) 200 zgonów Rok 1970 - 134 przyp. 58 zgonów Rok 2000 - 14 przyp. Rok 2005 – 28 przyp. Z przedstawionych na slajdzie przyczyn skierowania do odcinka intensywnej opieki med.- poza najczęstrzymi tj. neuroinfekcja, zdekompensowaną marskością wątroby, zażółceniem chorego w ciążkim stanie – do diagnostyki, zdarzają się również przyjęcia rzadzsze – teżec, zatrucie jadem kiełbasianym jak również na co chciłbny zrócićuwagę – w celu załopżenie wejścia centralnego. Są to przeniesienia z innych Oddziałów Szpital, pobyt kilkugodziny do wielodnioaweg- w zależności od stanu chorego i rokowania. Ale ponieważ jak wynika z najnowszych obserwacji zarówno krajowych jak i zagranicznych (np.. W USA zakażone cewniki są przyczynną około 850 tys zakażeń odcewnikowych rocznie – co jest przyczyna wielu tysięcy zgonów i pociąga za sobą olbrzybie skutki finansow) –obecnie będziemy śledzić stan zakładanych linii żylnych pod kątem ich prawidłowej, jałowej obsługi zgodnie z zaleceniami ptrzedstawionymi nategorocznym III Sympozjum dotyczącym zakażęn odcewnikowuch , które odbył się w maju w Olsztynie. Zaproponowany tam przez P. Dr Pawlicka z CZD w Warszawie wzór kontrolki obługi wejścia centralnego (zwierający obserwacje linii żylnej od momentu założenia poprzez wszystkie manipulacje i działania profilaktyczne) jest godny uwagi i napewno powinien być szeroko wprowadzony. Na ostatnim miejscu tej listy znajdują się posocznica i wstrząs septyczny, które obecnie bardzo rzadko są przyczyną skierowania do Odziału Zakaźnego – przede wszystkim z powoda braku posocznicy na liście procedur i świadczeń NFZ dla pionu chorób Zakaźnych.

Płonica (Scarlatina) Rok 1961 – 44 445 przyp. 24 zgony Rok 1970 - 38 930 przyp. 10 zgonów Rok 2000 - 8345 przyp. zgony 0 Obecnie chcę przedstawić wyniki analizy 99 przypadków ciężkich zakażeń bakteryjnych leczonych w Klinice,podzielonych w zależności od rozpoznania na trzy grupy: 40 przypadków posocznicy, 34 chorych z ropnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i 25 przypadków SBP.

Biegunki u dzieci do lat 2 (diarrhoeae infantum) Rok 1961 – 32 903 przyp. umieralność 66,2 / 10 000, zgony ? Rok 1970 – 29703 przyp. umieralność 22,9/10 000 Rok 2000 -17 538 przyp. zgonów 6 Obecna praca jest kontynuacją doniesienia.które prezentowałem w Bydgoszczy w 2001r na Zjeździe poświęconym zakażeniom

Świnka (Parotitis epidemica) Rok 1961- 69 057 przyp. ( 91% w wieku 0-14), zgony 0 Rok 1970- 59 630 przyp. zgony 1 Rok 2000- 17 548 przyp. zgony 0 Szczepienia !!! W grupie chorych z posocznicą nie był jakiejś istotnej przewagi płci –było 23 M i 17 K., pacjenci byli w różnym wieku, byli leczeni średnio 24 dni. 6 chorych zmarło a 4 zostało przeniosionych do OIT w innych Szpitala gdyż Szpital nie dysponuje oddziałem Intensywnej Terapii – tak więc nie posiada kontraktu na leczenie chorych respiratorowanych. W 4-ej dobie sztucznej wentylacji pacjenci są przenoszeni do innych szpitali – co nie zawsze jest to możliwe.

Różyczka (Rubeola) Rok 1961 - ? - rejestracja od 1966r Rok 1970 - 26 372 przyp. (95% w wieku 0-14), zgon 1 Rok 1993- 398 000 przyp. Epidemia !!! Rok 2000- 46 181 przyp. zgony 0 1 przyp. różyczki wrodzonej Szczepienia – 1994. Do ustalenia rozpoznanie posocznic zostały wykonywane: posiewy bakteriologiczne krwi z płynów z jam ciała (przy użyciu systemu Bactec 905), następnie identyfikacja szczepów i określenie lekooporności. Ponadto wykonywane były badania mykologiczne. Wykonywane było również immunoluminometryczne oznaczanie stężenia Prokalcytoniny. Oczywiście wykonywane były również podstawowe badania laboratoryjne: m.innymi morfologia, płytki krwi, rkz – czyli parametru służące do rozpoznania SIRS.

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych W latach 60 i 70-ych powyżej 6 tys. zachorowań rocznie, ropne nagminne zapalenie opon (meningokokowe) – 951 przyp. 38 zgonów W latach 80 i 90-ych średnio 4-5 tys. zachorowań, śmiertelność w zależności od etologii – od 10 - 30 % W latach 2000-2005 1,5 – 2 tys. zachorowań, śmiertelność 8-10%, w tym meningokokowych w 2000r 982 przyp. (49% w wieku 0-14), 143 zgony

„Znikające” choroby zakaźne Dur brzuszny : 1961 – 2883 przyp., 66 zgonów 1970 – 419 przyp. 4 zgony 2000 – 13 przyp. zgony 0 Dury rzekome A, B, C 19961 – 400 przyp. 5 zgonów - 55 przyp. 0 zgonów 2000r 1 przyp. Najczęstsza przyczyną skierowania do Kliniki chorych z później rozpoznana posocznicą była neuroinfekcja, następnie zdekompensowana marskość wątroby, niejasny stan gorączkowy, objawy gastroenterociolitis, zmiany zapalne na skórze (ropowica, róża itp.) i jak już wcześniej przedstawiałem posocznica i wstrząs septyucznt były tylko w 2-ch przypadkach powodem skierowania tych pacjentów do Kliniki.

„Nowe” choroby zakaźne HIV/AIDS – od 1985r ok. 10 tys.zakażonych i 1tys. chorych Biorelioza z Lyme – w 1999r 892 przyp. w 2000r – 1859 przyp. Mononukleoza zakaźna 1999 – 1573 przyp. 2000 - 1757 przyp. Toxoplazmoza - w 1999r - 272 przyp. w 2000r – 368 przyp. WZW B i C (HCV, HBV) - 13 tys. przyp. Toxocaroza SIRS Ptasia grypa Natomiast punktem wyjścia analizowanych 40 posocznic były wg częstości prawdopodobnych ustaleń: ropne zapalenia opon – 9 (w tej grupie jeszcze można uściślić ognisko pierwotne wskazują na zapalenie zatok, uszu, próchnicę zębów oraz przebyty uraz łowy). W dalszej kolejności były to zapalenie otrzewnej – zarówno ostre będące konsekwencją zatoru kreski, zapalenia dróg żółciowych czy ostrej trzustki jak również SBP u chorych z wodobrzuszem np. W przebiegu marskości wątroby. W 2 ch przypadkach punktem wyjścia posocznicy było zakażenie wejścia centralnego, ale nie można wykluczyć,że przypadków było więcej.

Zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS, SIDA) Rok 1995 114przyp 0<19 r.ż. 1996 92 – 2<19 1997 195 przyp. 2<19 1998 120 przyp. 3 < 19 r.ż. 1999 98 przyp. 123 przyp 5 <19 2000 98 przyp. 3 <19 2001 60 dzieci HIV + AIDS u dzieci ? Od wdrożenia badań w 1985r do 30.09.2006r: HIV+ 10 360 (5300) AIDS 1809- 829 zmarło Najczęstsza przyczyną posocznic były metycylinooporne szczepy Staphylococcus epidermidis - 25%. następnie Streptococcus pneumoniae – 12,5 % i ponownie metycylinopoorny szczep Staphylococcus aureus (10%). Łącznie przyczyna ponad 1/3 posocznic były metycylinooporne szczepy gronkowcowe. W dalszej kolejności przyczyną posocznic były bakterie E.coli, Staphylococcus hemolyticus i Pseudomonas aeruginosa. W 3 przypadkach etiologią posocznic były grzyby Candida (albicans –2 i 1- glabrata).

Wirusowe zapalenie wątroby (hepatitis virusalis) 1961 – 57 088 przyp. zgony 102, 1970 – 70 355 przyp. zgony 369 2000 HAV 262 przyp. (25,5 % w wieku 0-14) zgony 0 HBV 2825 przyp.(10,3% w wieku 0-14) zgony 0 HCV 2086 przyp. (5,7 % w wieku 0-14) zgony 0 Epidemia wyrównawcza wzw A ??? Interesujące obserwacje przyniosły badania w kierunku zakażeniu grzybami w kolejmnych dniach hospitalizacji i oczywiście antybiotykoterapii. Już wykonane pierwszego dnia posiewy w kierunku grzybów z różnych pięter ustroju wykazały obecność Cadnida w 17,6%, II badanie w 3–4 dniu – 23% a w 5-7 dobie hospitalizacji – 58,8% chorych wykazywało obecność Candida. Wyniki badań antygenów grzybiczych, które są jeszcze nieopublikowane w pełni potwierdzaja narastające zagrożenie zakażeniem grzybiczym w kolejnych dniach szerokowidmowej antybiotykoterapii.

Choroby prionowe CDJ i inne Rok 1996 - 5 przyp. 1997 - 1 przyp. 1998 - 4 przyp. 1999 - 9 przyp. 2000 - 3 przyp. Realne zagrożenie ???

Całkowity brak informacji w biuletynach PZH Zapalenie płuc Toxokaroza Zakażenia szpitalne Posocznice Grzybice ukłdowe Przykładem ciężkich zakażeń w praktyce lekarzy chorób zakaźnych są ropne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, które chce omówić porównując aktualne obserwacje z dokonaną w 1990 analizą zachorowań (praca była publikowana w 1994r w Pol Tyg Lek.) Liczby chorych z okresów 2 lat odzwierciedlają sytuację epidemiologiczna –liczba zachorowań w Polsce również zmiejszyła się dwukrotnie. Odsetek chorujących mężczyzn i kobiet jest zbliżony. uległo skróceniu okres hospitalizacji – z 28 dniu do 17.

Obowiązkowa hospitalizacja Gruźlica płuc w okresie prątkowania Błonica Cholera Dur brzuszny i dury rzekome A, B, C Dżuma Choroba HM i inne porażenia wiotkie Tularemia Zapalenie mózgu i zapalenie opon m-rdz. Żółta gorączka i inne wirusowe gorączki krowotoczne W 1991r w etologii ropnych z. opon m-rdz - na pierwszym miejscu była Neisseria meningitidid , nastepnie Streptococcus pneumoniae , ale naistotniesze było to,że aż 79% nie ustalono rodzaju bakterii. Obecnie odsetek zpaleń z nieustalona etiologią wynosi 18,2%. Na Zjeżdzie PTEiLChZ w Serocku w 1991r,podczas sesji poświęconej neuroinfekcjom w prezentowanych pracach z innych ośrodków odsetki ropnych zapaleń opon m-rdz o nieustalonej etiologii 47-72% (ośrodek warszawski)i 50 % - Kl. Chorób Zakaźnych Śl. AM. W aktualnym materiale odsetek ropnych zapaleń opon wynosi tylko 18,2%, zaś najczęściej przyczyną zachorowań był Streptococcus pneumoniae – 32,3%,a następnie gronkowce i aureus i epidermodis oraz 8,8 % Neisseria meningitis.

Śmierć w wyniku zakażeń w Polsce W latach 1920 – 1939 20-25 % zgonów było skutkiem chorób zakaźnych i pasożytniczych 1- gruźlica, 2 – posocznice 3- neuroinfekcje 4- WZW W roku 1980 - 6763 zgonów = 1,9% 1985 - 5073 = 1,32% 1990 - 3744 = 0,96 % W 1991r w leczeniu rzom-rdz jako podstawową antybiotykoterapię stanowiła Penicylina G + aminiglikozyd (Gentanmycyna, Biodacyna) oraz Ampicylina. Odnotowaliśmy 16% zgonów, ciążkie następstwa neurologiczne wystąpiły u 23 %, pelne wyleczenie – 34%. Aktualnie odsetek zgonów wynosi 30,3%.odsetek ciąkich nastepst neurologicznych łącznie z chorymi przeniesionymi do Oddzałów N-chirurgicznych jest zbliżony 10 (29,4%), podobnie jak odsetek osób w pełni wyleczonych – 30%. Podstawowy schemat terapeutyczny to Penicylin G + Cephalosporyny III generacji (ceftriakson).

Zagrożenie chorobami zakaźnymi – prognoza na 2020r (świat) Przewidywane zmiany na liście przyczyn zgonów Zapalenie płuc 3  4 (1) Biegunki 4  11 ( 7) Gruźlica 7  7 (0) Odra 8  27 (  19) Zimnica 11  29 ( 18) Marskość wątroby 13  12 (1) Rak wątroby 21  13 ( 8) HIV/AIDS 30 9 (21) Liczba zgonów z powodu AIDS wzrośnie do 0,8 – 1.2 mln rocznie zależnie od rozwoju epidemii w Azji Kolejnym ciężkim zakażeniem, z którym pacjenci trafiają do oddziałów chorób zakaźnych to samoistne zapalenie otrzewnej – SBP. Spośród 25 chorych u których na podstawie zmian zapalnych płynu puchlinowego ustalono rozpoznanie SBP- w 16 przypadkach SBP dotyczyło chorych z marskością wątroby o różnej etiologii, 5 chorych z wodobrzuszem w przebiegu choroby nowotworowej oraz 4 chorych z zakażeniem puchlina w z innych przyczyn.

Prognoza na rok 2020 –przewidywana najczęstsze przyczyny zgonów Zawał serca Depresja Wypadki drogowe Udar mózgu Zespół płucno-sercowy (tytoń) Zapalenie płuc Gruźlica Urazy wojenne Biegunki AIDS Posługując się metodami mikrobiologicznymi tylko u 10 chorych wykazano obecność bakterii w płynie puchlinowym, w 8 przypadkach uzyskano dodatni wynik posiewu krwi a w tym 3 przypadki E.coli, 2 przypadki Staphylococcus aureus MRSA i po 1 przyp.innych szczepów bakteryjnych. W badaniach mykologicznych w 4 przypadkach były obecne grzyby Candida w płynie puchlinowym a w 5 przypadkach stwierdzono grzybice jamy ustnej.

Choroby zakaźne na świecie Malaria – 150-200 mln zachorowań rocznie, narażonych jest około 1 miliarda, walka z malarią prowadzona jest od 1954r pod auspicjami WHO: weryfikacja rozpoznań, zasięg typów zarodźca (mapa) Schistosomoza-100- 150 mln zachorowań rocznie (Płw. Arabski, Indochiny) Cholera – pod koniec lat 70-ch 100 tys. przyp. lat 80-ch 30 tys. przyp. (głównie endemicznie w Azji) i na koniec XX wieku szacowano na 10 tys.- eradykacja? w 1993r epidemia cholery w Chile i Peru – 250 tys.przyp. Łącznie wykonując posiewy krwi i płynu puchlinowego potwierdzenie mikrobiologiczne etiologii bakteryjnej i grzybiczej uzyskano w 56% przypadków, natomiast oznaczanie stężenia PCT w surowicy i w płynie puchlinowym wykazało w 72% wzrost stężenie świadczący o ciężkim zakażeniu bakteryjnym czy grzybiczym.

Choroby zakaźne na świecie Trąd – około 10 mln zachorowań (głównie Afryka), leczonych jest mniej niż 50% - brak skutecznej szczepionki Dur brzuszny - kilka milionów zachorowań - duże zagrożenie dla wyjeżdżających strefy tropikalnej HIV/AIDS - liczba zakażonych na świecie na dzień 30.09.2006r – 38,6 mln (33-46mln), w tym dorośli 36,3 mln (17,3 mln kobiet i 2,3 mln dzieci). W 2005: nowo-wykrytych 4,1 mln, zmarło 2,8 mln.

Dziękuje za uwagę W leczeniu posocznic i ciężkich zakażeń bardzo ważne jest przestrzeganie zasady kontrolowanego stosowania antybiotyków –tj, włączenie antybiotyku dopiero po ustaleniu etiologii i lekooporności z czym wiąże się prawidłowe pobieranie i transport materiałów biologicznych. Zacytowałem tu zasadę podaną tu w Bydgoszczy w 2001r przez P dr Zielińska, która jest oczywiście nadal aktualna, zwłaszcza, że obecne techniki mikrobiologiczne np.. Bactec skracają czas oczekiwania na wyniki badań do kilkunastu godzin erę kilkudniowego oczekiwania na wyniki posiewów. Powoli więc mija również era włączania w okresie tego kilkudniowego oczekiwania na wyniki antybiotykoterapii wg. wcześniejszych schematów czy wręcz przyzwyczajeń.